BAB 9

STUDI KOHORT

Pada bab ini, dan dan bab berikut dalam bagian II, kita beralih ke penggunaan epidemiologi dalam menjabarkan hubungan etiologi atau penyebanya. dua langkah yang mendasari desain penelitian yang dibahas dalam bab 9 dan 10 yang ditunjukkan secara skematis pada gambar 9-1.

1. Pertama, kita menentukan apakah ada hubungan antara faktor atau karakteristik dan perkembangan penyakit. hal ini dapat dicapai dengan mempelajari karakteristik kelompok, dengan mempelajari karakteristik individu, atau keduanya (lihat bab 9 sampai 15).

2. Kedua, kita memperoleh kesimpulan yang tepat mengenai hubungan kausal mungkin dari pola hubungan yang telah ditemukan ( lihat bab 14 dan 15).

Bab 9 dan 10 menggambarkan desain penelitian yang digunakan untuk langkah 1. dalam bab ini, penelitian kohort dibahas; kasus Kontrol dan studi cross sectional dibahas dalam bab 10.

Desain studi kohort

Dalam studi kohort, peneliti memilih sekelompok individu yang terpajan dan sekelompok individu yang tidak terpajan dan melakukan follow up kedua kelompok untuk membandingkan insidens penyakit (atau tingkat kematian akibat penyakit) pada kedua kelompok (gambar 9-2). Desain ini dapat mencakup lebih dari dua kelompok, meskipun hanya dua kelompok yang ditampilkan untuk tujuan diagram.

Jika ada hubungan yang positif antara pajanan dan penyakit, kita harapkan bahwa proporsi penyakit berkembang diantara kelompok yang terpajan (insidens dalam kelompok terpajan) akan lebih besar daripada proporsi penyakit berkembang diantara kelompok yang tidak terpajan (insidens pada kelompok yang tidak terpajan).

Kalkulasi yang terlibat dilihat pada tabel 9-1. kita mulai dengan kelompok yang terpajan dan yang tidak terpajan. dari a + b orang yang terpajan penyakit ini berkembang dalam a tapi tidak di b. Dengan demikian insiden penyakit antara yang terpajan adalah a/a+b. Demikian pula, dalam c + d orang yang tidak terpajan dalam penelitian, penyakit berkembang di c tapi tidak di d. Dengan demikian insiden penyakit di kelompok yang tidak terpajan adalah c/c+d.

Penggunaan perhitungan ini dilihat dalam contoh hipotetis dari studi kohort yang ditunjukkan pada tabel 9-2. Dalam studi kohort, hubungan antara merokok dengan penyakit jantung koroner (PJK) yang diselidiki dengan memilih kelompok 3000 perokok (terpajan) dan kelompok 5000 nonperokok (tidak terpajan) yang bebas dari penyakit jantung pada awal penelitian. Kedua kelompok ini diikutikan untuk perkembangan PJK, dan dibandingkan insiden PJK pada kedua kelompok. PJK berkembang pada 84 dari perokok dan pada 87 dari bukan perokok. Hasilnya adalah insiden PJK 28.0/1000 dari perokok dan bukan perokok 17.4/1000.

Diketahui bahwa karena kita mengidentifikasi baru (insiden) kasus penyakit yang terjadi, kita dapat menentukan apakah ada hubungan sementara antara pajanan dan penyakit, apakah pajanan mendahului timbulnya penyakit. Jelas, seperti hubungan sementara harus ditetapkan jika kita mempertimbangkan kemungkinan pajanan menyebabkan timbulnya penyakit tersebut.

Gambar 9-1 Jika kita mengamati hubungan antara paparan dan penyakit atau outcome yang lain, pertanyaannya adalah: hubungan kausal tersebut?

Gambar 9-2

Tabel 9-1

Membandingkan studi kohort dengan uji acak

Pada point ini, berguna untuk membandingkan studi kohort yang hanya observasional saja dengan percobaan secara acak (kohort eksperimental) desain ini sudah dijelaskan sebelumnya, dalam bab 7 dan 8 (Gambar 9-3).

Kedua jenis studi ini membandingkan kelompok yang terpajan dengan kelompok yang tidak terpajan (atau kelompok dengan pajanan tertentu untuk kelompok dengan pajanan yang lain). karena, untuk alasan etis dan lainnya, kita tidak bisa mengacak orang untuk menerima substansi yang diduga berbahaya, seperti suspek zat karsinogen, yang "terpajan" dalam uji acak sebagian besar adalah pengobatan atau tindakan pencegahan. Dalam studi kohort yang menyelidiki penyebab, "pajanan" adalah kemungkinan sering beracun atau karsinogenik. Dalam kedua jenis desain, bagaimanapun, kelompok yang terpajan dibandingkan dengan kelompok yang tidak terpajan atau dengan kelompok lain yang terpajan.

Perbedaan antara kedua desain-ada atau tidak adanya pengacakan-sangat penting berkaitan dengan interpretasi temuan studi. keuntungan dari uji acak dibahas dalam bab 7 dan 8. Dalam studi nonrandom, ketika kita mengamati hubungan dari pajanan dengan penyakit, kita dibiarkan dengan ketidakpastian apakah hubungan itu dapat menjadi hasil dari fakta bahwa orang tidak di acak untuk terpajan; mungkin itu bukan pajanan, yang berhubungan dengan penyakit. Untuk contoh, jika peningkatan risiko penyakit ditemukan pada pekerja di sebuah pabrik tertentu, dan jika sebagian besar pekerja di pabrik ini hidup di daerah tertentu, peningkatan risiko penyakit dapat dihasilkan dari pajanan yang berhubungan dengan tempat tinggal mereka daripada dengan pekerjaan atau tempat kerja mereka. Masalah ini dibahas dalam bab 13 dan 14.

Tabel 9-2

Gambar 9-3

Seleksi studi populasi

Karakteristik penting dalam desain studi kohort dalam membandingkan hasil akhir dalam kelompok yang terpajan dan dalam kelompok yang tidak terpajan (atau, kelompok dengan karakteristik tertentu). Ada dua cara dasar untuk membuat kelompok-kelompk tersebut :

1. kita dapat membuat populasi penelitian dengan memilih kelompok untuk dimasukkan dalam penelitian atas dasar apakah atau tidak mereka terpajan (misalnya, kohort pekerjaannya terpajan) (Gambar 9-4)

2. atau kita bisa menggolongkan populasi sebelum salah satu anggotanya menjadi terpajan atau sebelum terpajan mereka diidentifikasi. kita bisa memilih populasi atas dasar beberapa faktor yang tidak berhubungan dengan pajanan (seperti tempat tinggal masyarakat) (gambar 9-5) dan mengambil sejarah, atau melakukan tes darah atau tes lain pada seluruh populasi. Dengan menggunakan hasil dari sejarah atau tes, seseorang dapat memisahkan populasi ke dalam kelompok terpajan dan tidak terpajan (atau mereka yang memiliki dan mereka yang tidak memiliki karakteristik biologis tertentu), seperti yang dilakukan dalam studi Framingham, akan dijelaskan kemudian dalam bab ini .

Pada studi kohort, dimana kita menunggu outcome untuk berkembang pada sebuah populasi, seringkali memerlukan peroade follow up yang lama, kejadian yang berlangsung sampai cukup banyak (outcome) yang telah terjadi. ketika pendekatan kedua digunakan-di mana populasi diidentifikasi untuk studi didasarkan pada beberapa karakteristik terkait dengan pajanan tersebut- menarik pajanan untuk tidak bisa ditempatkan selama beberapa waktu, bahkan selama bertahun-tahun setelah populasi telah ditetapkan. Konsekuensinya, panjang follow up diperlukan lebih besar lagi dengan pendekatan kedua daripada dengan yang pertama. Perhatikan bahwa dengan pendekatan yang baik dalam desain studi kohort pada dasarnya sama: kita membandingkan orang yang terpajan dan yang tidak terpajan. perbandingan ini adalah ciri khas dari desain kohort.

Gambar 9-4

Gambar 9-5

Tipe dari Studi Kohort

Masalah utama desain kohort hanya dijelaskan bahwa populasi penelitian sering dan harus di follow up untuk waktu yang lama untuk menarik dan menentukan apakah outcome telah berkembang. Mempertimbangkan sebagai contoh studi hipotesis tentang hubungan merokok dengan kanker paru. kami mengidentifikasi populasi siswa sekolah dasar dan mengikuti mereka 10 tahun kemudian, ketika mereka remaja, kami mengidentifikasi mereka yang merokok dan mereka yang tidak. Kemudian kami melakukan follow up kedua kelompok-perokok dan bukan perokok-melihat siapa berkembang menjadi kanker paru dan siapa yang tidak. Untuk maksud contoh ini, mari kita asumsikan bahwa periode laten dari awal merokok untuk perkembangan kanker paru adalah 10 tahun. Mari kita mengatakan bahwa kita mulai studi di tahun 2008 (Gambar 9-6). Karena interval dari waktu identifikasi anak-anak berpendidikan SD ke waktu identifikasi status merokok, mereka sebagai remaja atau mahasiswa adalah 10 tahun, status pajanan (perokok dan bukan perokok) tidak akan dipastikan sampai tahun 2018. Perkembangan kanker paru tidak akan dipastikan sampai 10 tahun kemudian, tahun 2028.

Tipe desain penelitian ini disebut studi kohort prospektif (juga kohort konkuren atau studi longitudinal). Desain ini dilakukan secara bersamaan karena peneliti mengidentifikasi populasi asli pada awal penelitian dan, dalam efek, menyertai subyek bersamaan sepanjang waktu kalender sampai saat di mana penyakit berkembang atau tidak berkembang.

Apa masalah dengan pendekatan ini? Kesulitan dalam menentukan, seperti yang baru saja dijelaskan, studi ini akan memakan waktu setidaknya 20 tahun sampai lengkap . Beberapa hasil dapt mengakibatkan masalah. Jika seseorang cukup beruntung untuk mendapatkan dana penelitian, dana tersebut umumnya dibatasi maksimal hanya 3 sampai 5 tahun. Di samping itu, dengan studi yang panjang ini, ada risiko bahwa subjek penelitian akan hidup lebih lama dengan peneliti, atau setidaknya bahwa peneliti tidak dapat bertahan pada akhir penelitian. Mengingat Masalah tesis, studi kohort prospektif sering terbukti tidak menarik bagi peneliti yang mempertimbangkan penelitian baru.

Masalah tersebut berarti bahwa desain kohort tidak praktis? apakah ada cara untuk memperpendek periode waktu yang dibutuhkan untuk melakukan studi kohort? mari kita perhatikan pendekatan alternatif menggunakan desain kohort (gambar 9-7). Misalnya kita lagi mulai studi di tahun 2008, tapi sekarang kita menemukan daftar nama berusia sekolah dasar dari tahun 1988 tersedia komunitas kami, dan bahwa mereka telah melakukan survei mengenai kebiasaan merokok mereka pada tahun 1998. Pada sumber data tahun 2008, kita dapat mulai untuk menentukan siapa di populasi ini

yang telah berkembang menjadi kanker paru dan yang belum berkembang. ini disebut kohort retrospektif atau studi kohort historis (juga disebut studi prospektif secara tidak bersamaan). catatan, bagaimanapun, bahwa desain penelitian tidak berbeda dari desain kohort prospektif-kita masih membandingkan kelompok yangterpajan dan yang tidak terpajan; apa yang telah kita lakukan dalam desain kohort retrospektif adalah dengan menggunakan data historis dari masa lalu sehingga kita bisa melihat jangka waktu atau kalender untuk penelitian dan memperoleh hasil kami segera, itu bukan lagi desain prospektif, karena kami memulai studi dengan populasi yang sudah ada mengurangi durasi penelitian.

Gambar 9-6

Gambar 9-7

Tetapi, seperti yang ditunjukkan pada gambar 9-8, kedua desain penelitian kohort prospektif dan studi kohort retrospektif atau studi historical kohort adalah identik: kita membandingkan populasi yang terpajan dan yang tidak terpajan. Satu-satunya perbedaan antara mereka adalah waktu kalender. Pada desain kohort prospektif, pajanan dan non pajanan yang ditentukan oleh mereka, karena terjadi selama penelitian; kelompok tersebut kemudian di follow up selama beberapa tahun ke depan dan insidennya diukur. Dalam desain kohort retrospektif, paparan ditentukan dari catatan masa lalu dan outcome (perkembangan atau tidak ada perkembangan penyakit) ditentukan pada saat penelitian dimulai.

juga memungkinkan untuk melakukan penelitian yang merupakan kombinasi dari kohort prospektif dan desain kohort retrospektif. Dengan cara ini, paparan dipastikan dari catatan objektif di masa lalu (seperti dalam studi kohort historis) dan follow-up dan pengukuran outcome berlanjut ke masa depan.

Gambar 9-8

Contoh dari studi kohort

Contoh 1 Studi Framingham

Salah satu penelitian kohort yang paling penting dan paling terkenal adalah studi Framingham pada penyakit kardiovaskular, yang dimulai pada tahun 1948. Framingham adalah sebuah kota di massachusetts, sekitar 20 mil dari Boston. Hal itu dianggap bahwa karakteristik dari populasi (hanya di bawah 30.000) akan sesuai untuk studi semacam ini dan akan memfasilitasi follow –up dari peserta. Penduduk dianggap memenuhi persyaratan jika mereka berusia antara 30 dan 62 tahun. Alasan untuk menggunakan rentang usia ini adalah bahwa orang muda usia 30 tahun umumnya akan mungkin mewujudkan endpoint kardiovaskular yang sedang dipelajari selama 20 tahun dan diusulkan periode folllow-up. Banyak orang yang lebih tua dari 62 tahun akan atau telah menderita penyakit koroner, dan karena itu tidak akan bermanfaat untuk mempelajari orang-orang dalam kelompok usia ini untuk insidens penyakit koroner.

Peneliti mencari besar sampel 5.000. Tabel 9-3 menunjukkan bagaimana populasi penelitian akhir berasal. itu terdiri dari 5,127 pria dan wanita yang berusia antara 30 dan 62 tahun pada waktu masuk penelitian dan bebas dari penyakit kardiovaskular pada waktu itu. Dalam penelitian ini, banyak "paparan" didefinisikan, termasuk merokok, obesitaS, tekanan darah tinggi, kadar kolesterol tinggi, rendahnya tingkat aktivitas fisik dan faktor lainnya.

kejadian koroner baru diidentifikasi dengan memeriksa populasi penelitian setiap 2 tahun dan dengan pengawasan harian rawat inap di rumah sakit hanya di Framingham.

Tabel 9-3

Penelitian ini dirancang untuk menguji hipotesis berikut:• Insiden meningkat dengan usia PJK. Ini terjadi lebih awal dan lebih sering pada laki-laki.• Orang dengan hipertensi mengembangkan penyakit jantung koroner pada tingkat yang lebih besar daripada mereka yang darah normal.• kadar kolesterol yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko PJK.• Tembakau merokok dan penggunaan alkohol kebiasaan yang berhubungan dengan peningkatan insiden PJK.• Peningkatan aktivitas fisik dikaitkan dengan penurunan dalam pengembangan PJK.• Peningkatan berat badan presdisposes seseorang untuk perkembangan PJK.• Sebuah tingkat peningkatan perkembangan PJK terjadi pada pasien dengan diabetes melitus.Ketika kita meneliti daftar ini hari ini, kita mungkin bertanya-tanya mengapa obvius tersebut dan hubungan terkenal seharusnya diperiksa dalam seperti studi yang luas. Bahaya ini sholud "belakang" Pendekatan diingat, melainkan terutama karena studi Framingham, sebuah studi kohort klasik yang membuat kontribusi fundamental bagi pemahaman kita tentang epidemiologi penyakit kardiovaskuler, bahwa hubungan ini sudah dikenal saat ini.Penelitian ini menggunakan metode kedua yang dijelaskan sebelumnya dalam bab ini untuk memilih populasi penelitian untuk studi kohort: Sebuah populasi tertentu dipilih berdasarkan lokasi tempat tinggal atau faktor lainnya tidak berhubungan dengan eksposur (s) yang bersangkutan. Populasi kemudian diamati dari waktu ke waktu untuk menentukan individu dikembangkan atau sudah memiliki "eksposur" kepentingan dan, kemudian, untuk menentukan mana yang mengembangkan hasil kardiovaskular (s) bunga. Pendekatan ini menawarkan keuntungan penting: mengijinkan investigastors untuk mempelajari beberapa "eksposur" seperti hipertensi, merokok, obesitas, kadar kolesterol, dan faktor-faktor lainnya, serta interaksi yang kompleks antara eksposur, dengan menggunakan teknik multivariabel. Dengan demikian, sedangkan studi kohort yang dimulai dengan terbuka dan kelompok terpapar non berfokus pada pemaparan spesifik, sebuah studi kohort yang dimulai dengan populasi tertentu dapat mengeksplorasi peran eksposur banyak.

Contoh 2: Insiden Kanker Payudara dan Defisiensi ProgesteronTelah lama diakui bahwa kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua pada saat kehamilan pertama mereka. Sebuah pertanyaan yang sulit dimunculkan oleh pengamatan ini: adalah hubungan antara usia larut kehamilan pertama dan peningkatan risiko kanker payudara terkait dengan temuan bahwa kehamilan pertama awal melindungi terhadap resiko kanker payudara (dan karena itu perlindungan seperti yang hilang pada wanita yang memiliki kehamilan lanjut atau tidak ada kehamilan), atau keduanya merupakan kehamilan pertama tertunda dan peningkatan risiko kanker payudara hasil dari beberapa faktor ketiga, seperti kelainan hormonal yang mendasari?Sulit untuk menggoda selain dua interpretasi. Namun, pada tahun 1978, Cowan dan rekan kerja yang dilakukan sekitar sebuah studi yang dirancang untuk menentukan mana dari kedua penjelasan itu mungkin yang benar. Para peneliti mengidentifikasi populasi wanita yang pasien di Klinik Rumah Sakit Johns Hopkins Infertilitas di Baltimore, Maryland, dari tahun 1945 sampai 1965. Karena mereka adalah pasien di klinik ini, mata pelajaran, menurut definisi, semua memiliki usia larut kehamilan pertama. Dalam perjalanan evaluasi diagnostik mereka, profil hormonal rinci dikembangkan untuk setiap wanita. Para peneliti tersebut mampu memisahkan wanita dengan kelainan hormonal yang mendasari (tidak terpapar) yang memiliki penyebab lain infertilitas, seperti masalah dengan patensi tuba atau jumlah

sperma rendah suami. Kedua kelompok perempuan kemudian diikuti untuk pengembangan selanjutnya dari kanker payudara.Bagaimana mungkin hasil ini desain studi memperjelas hubungan antara usia larut kehamilan pertama dan peningkatan risiko kanker payudara? Jika penjelasan asosiasi usia larut kehamilan pertama dan peningkatan risiko kanker payudara adalah bahwa kehamilan pertama awal melindungi terhadap resiko kanker payudara, kita tidak akan mengharapkan perbedaan dalam kejadian kanker payudara antara wanita yang memiliki kelainan hormonal dan mereka yang tidak. Namun, jika penjelasan untuk peningkatan risiko kanker payudara adalah bahwa kelainan hormonal yang mendasari presdisposes wanita-wanita dengan kanker payudara, kita akan mengharapkan untuk menemukan insiden yang lebih tinggi dari kanker payudara pada wanita dengan kelainan hormonal dibanding mereka yang tanpa kelainan ini.Studi ini menemukan bahwa, ketika perkembangan kanker payudara dianggap untuk seluruh kelompok, kejadian itu 1,8 kali lebih besar pada wanita dengan kelainan hormonal dibandingkan pada wanita dengan kelainan hormonal, namun temuan itu tidak signifikan secara statistik. Namun, ketika terjadinya kanker payudara dibagi menjadi kategori kejadian premenopause dan menopause, wanita dengan kelainan hormonal memiliki risiko 5,4 kali lebih besar terjadinya kanker payudara premenopause, ada perbedaan yang terlihat untuk terjadinya kanker payudara pascamenopause. Hal ini tidak jelas apakah ini kurangnya perbedaan dalam kejadian kanker payudara pascamenopause merupakan ketiadaan sejati perbedaan atau wheter dapat dikaitkan dengan sejumlah kecil perempuan dalam populasi ini yang telah mencapai menopause pada saat penelitian dilakukan .Apa jenis desain penelitian itu? Jelas, itu adalah desain kohort, karena membandingkan terbuka dan terkena orang. Selain itu, karena penelitian itu dilakukan pada tahun 1978 dan penyidik menggunakan daftar pasien yang telah dilihat di Klinik Infertilitas 1945-1965, itu adalah desain kohort retrospektif.

Cohort STUDI KESEHATAN UNTUK ANAK DAN PENYAKIT InvestigasiSebuah penggunaan sangat menarik dari desain kohort adalah lama studi kohort jangka kesehatan anak dan penyakit. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada peningkatan pengakuan bahwa pengalaman dan eksposur selama hidup janin mungkin memiliki efek jangka panjang, bahkan ke dalam kehidupan dewasa. Infeksi selama kehamilan, serta eksposur terhadap racun lingkungan, kelainan hormonal, atau penggunaan obat-obatan (baik obat yang diambil selama kehamilan atau zat disalahgunakan selama kehamilan), mungkin memiliki efek berpotensi merusak pada janin dan anak, dan ini agen mungkin memiliki kemungkinan Efek yang terakhir bahkan ke dalam kehidupan dewasa. David Barker dan rekan-rekannya menyimpulkan dari studi mereka bahwa penyakit kronis dewasa secara biologis diprogram dalam kehidupan intrauterin atau awal masa bayi. Pentingnya termasuk pendekatan kehidupan saja untuk mempelajari epidemiologi dari penyakit kronis sepanjang hidup telah ditekankan.Dalam bab ini, kita telah membahas dua jenis studi kohort, keduanya memiliki applicabilty untuk mempelajari kesehatan anak. Pada jenis pertama studi kohort, kita mulai dengan kelompok-kelompok terbuka dan tidak terbuka. Misalnya, tindak lanjut penelitian dari janin terkena radiasi dari bom atom di Hiroshima dan Nagasaki pada Perang Dunia II telah memberikan banyak informasi tentang kanker dan masalah kesehatan lainnya yang dihasilkan dari paparan intrauterin terhadap radiasi. Dosis paparan dikalibrasi untuk selamat atas dasar seberapa jauh orang itu dari sudut drop bom pada saat bom dijatuhkan dan sifat barries antara orang itu dan titik drop bom. Itu kemudian memungkinkan untuk berhubungan risiko hasil yang buruk dengan dosis radiasi yang diterima setiap orang. Contoh lain adalah kohort kehamilan selama Kelaparan Belanda di Perang Dunia II. Karena Belanda menyimpan catatan yang sangat baik, itu mungkin untuk mengidentifikasi kohort yang terkena bencana kelaparan yang parah pada waktu yang berbeda pada kehamilan dan membandingkan mereka dengan satu sama lain dan dengan kelompok tidak terpapar.Seperti yang telah dibahas dalam bab ini, di kedua jenis studi kohort, kami mengidentifikasi kelompok

sebelum salah satu anggotanya menjadi terbuka atau sebelum paparan telah diidentifikasi. Misalnya, bayi yang lahir selama satu minggu pada tahun 1946 di Britania Raya yang diikuti ke masa kanak-kanak dan kemudian ke dalam kehidupan dewasa. Studi Perinatal Collaborative, dimulai di Amerika Serikat pada 1950-an, adalah kohort multicenter studi yang diikuti lebih dari 58.000 anak sejak lahir sampai usia 7 tahun.Meskipun pengetahuan potensial yang bisa diperoleh dengan studi tersebut sangat menarik, pertanyaan menantang beberapa muncul ketika penelitian kohort besar seperti anak-anak yang dibayangkan, dan ketika jangka panjang seperti menindaklanjuti direncanakan. Di antara pertanyaan-pertanyaan adalah sebagai berikut:1. Pada titik apa yang harus individu dalam kohort pertama diidentifikasi? ketika kohort dimulai saat lahir dan kemudian diikuti, data eksposur prenatal dapat diperoleh hanya retrospektif dengan wawancara dan dari catatan yang relevan. Oleh karena itu, beberapa studi kohort telah dimulai pada periode prenatal, saat kehamilan pertama kali diidentifikasi. Namun, bahkan ketika hal ini dilakukan, prakonseptual dan periconceptual data yang mungkin diperlukan untuk menjawab pertanyaan tertentu hanya dapat diperoleh secara retrospektif. Oleh karena itu, kohort dimulai pada saat pembuahan diinginkan untuk menjawab banyak pertanyaan karena memungkinkan pengumpulan bersamaan data tentang konsepsi dan awal kehamilan. Namun, ini umumnya merupakan tantangan logistik sulit dan mahal.2. Harus kohort ditarik dari satu pusat atau dari beberapa pusat, atau harus itu menjadi sampel nasional diambil dalam upaya untuk membuat perwakilan kohort populasi nasional? Apakah temuan studi berdasarkan kohort secara luas digeneralisasikan hanya jika kohort diambil dari sampel nasional?3. Untuk berapa lama harus kohort diikuti? Eaton mendesak bahwa kohort harus ditetapkan pada saat konsepsi dan diikuti ke dalam kehidupan dewasa atau sampai mati. Pendekatan ini akan membantu untuk menguji hipotesis barker mengenai asal-usul awal penyakit kronis.4. Apa hipotesis dan berapa banyak hipotesis harus diuji pada kelompok yang akan dibentuk? Masalah utama yang terkait dengan jangka panjang tindak lanjut dari kohort besar adalah bahwa, pada saat kohort telah ditetapkan dan diikuti selama beberapa tahun, hipotesis yang awalnya mengarah pada pembentukan kohort mungkin tidak lagi menjadi bunga yang cukup atau relevansi karena pengetahuan ilmiah dan kesehatan telah berubah dari waktu ke waktu. Selain itu, karena pengetahuan baru mengarah ke hipotesis baru dan pertanyaan yang awalnya tidak diantisipasi ketika studi dimulai, data pada variabel yang dibutuhkan untuk menguji hipotesis baru tersebut dan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan baru seperti mungkin tidak tersedia dalam data awalnya dikumpulkan.

POTENSI bias dalam penelitian kohortSejumlah potensi bias harus baik dihindari atau diperhitungkan dalam melakukan studi kohort. Bias utama meliputi:1. Bias dalam pendugaan hasilnya: jika orang yang memutuskan apakah penyakit telah dikembangkan di setiap mata pelajaran juga tahu apakah subjek yang terkena, dan jika orang tersebut menyadari hipotesis yang sedang diuji, penilaian orang itu, apakah penyakit ini berkembang mungkin bias oleh pengetahuan itu. Masalah ini dapat diatasi dengan masking orang yang membuat assesment penyakit dan juga dengan menentukan apakah orang ini adalah, pada kenyataannya, menyadari status paparan masing-masing subjek.2. Bias Informasi: jika kualitas dan luasnya informasi yang diperoleh berbeda untuk orang yang terkena daripada orang tidak terpapar, bias signifikan dapat diperkenalkan. Hal ini sangat mungkin terjadi dalam studi kohort sejarah, di mana informasi yang diperoleh dari catatan masa lalu. Seperti yang kita bahas berkaitan dengan uji coba secara acak, dalam studi kohort, adalah penting bahwa kualitas informasi yang diperoleh dapat diperbandingkan i baik individu terbuka dan tidak terbuka.3. Bias dari nonresponse dan kerugian untuk menindaklanjuti. Sebuah dibahas dalam kaitannya dengan

mengacak cobaan, nonparticipation dan nonresponse dapat memperkenalkan bias utama yang dapat mempersulit interpretasi temuan penelitian. Demikian pula, mangkir bisa menjadi masalah serius: jika orang dengan penyakit ini selektif mangkir tingkat insiden yang dihitung dalam kelompok terbuka dan tidak terbuka jelas akan sulit menafsirkan.4. Bias Analytic: seperti dalam penelitian apapun, jika epidemiologi dan statistik yang menganalisis memiliki prasangka yang kuat, mereka tidak sengaja dapat memperkenalkan bias mereka ke analisis mereka dan ke interpretasi mereka atas temuan studi.

KAPAN merupakan studi kohort DIJAMINGambar 9-11 ulasan langkah-langkah dasar dalam awal studi kohort dengan mengidentifikasi kelompok terpapar dan kelompok tidak terpapar. Kami kemudian ascertainly laju perkembangan penyakit (incidience) baik terbuka dan kelompok tidak terpapar. Jika paparan berhubungan dengan penyakit yang kita harapkan untuk menemukan tingkat yang lebih besar dari perkembangan penyakit pada kelompok terpapar dibandingkan kelompok tidak terpapar, seperti yang ditunjukkan secara skematik masukJelas, untuk melakukan studi kohort, kita harus memiliki beberapa ide yang eksposur yang dicurigai sebagai kemungkinan penyebab penyakit dan karena itu pantas diselidiki. Akibatnya, sebuah studi kohort ditunjukkan ketika bukti yang baik menunjukkan hubungan penyakit dengan paparan tertentu atau eksposur (bukti yang diperoleh baik dari pengamatan klinis atau kasus kontrol atau jenis lain studi).Karena studi kohort sering melibatkan tindak lanjut dari populasi dalam jangka panjang, pendekatan kohort adalah particurlarly menarik ketika kita dapat meminimalkan gesekan (kerugian untuk menindaklanjuti) dari populasi penelitian. Akibatnya, studi tersebut umumnya lebih mudah untuk melakukan ketika interval antara eksposur dan perkembangan penyakit ini singkat. Sebuah contoh dari sebuah asosiasi di mana interval antara paparan dan hasil pendek adalah hubungan antara infeksi rubella selama kehamilan dan pengembangan cacat bawaan pada keturunannya.Beberapa pertimbangan dapat membuat desain kohort praktis. Seringkali, bukti kuat tidak ada untuk membenarkan pemasangan sebuah studi besar dan mahal untuk penyelidikan mendalam dari peran faktor risiko spesifik dalam etiologi penyakit. Bahkan ketika bukti tersebut tersedia, kohort orang terbuka dan tidak terbuka sering tidak dapat diidentifikasi. Umumnya, kita tidak memiliki catatan sesuai jika pas atau sumber data yang memungkinkan kita untuk melakukan studi kohort retrospektif, sebagai akibatnya, sebuah studi yang panjang diperlukan karena kebutuhan untuk diperpanjang tindak lanjut dari populasi setelah paparan. Selanjutnya, banyak penyakit yang menarik hari ini terjadi pada tingkat yang sangat rendah. Akibatnya, kohort sangat besar harus terdaftar dalam penelitian untuk memastikan bahwa kasus yang cukup berkembang pada akhir masa studi untuk mengizinkan analisis valid dan kesimpulan.Dalam pandangan pertimbangan, pendekatan selain desain kohort sering diperlukan satu yang akan mengatasi banyak kesulitan-kesulitan. Bab 10 menyajikan suatu rancangan penelitian studi kasus kontrol dan desain studi lain yang semakin banyak digunakan. Bab 11 dan 12 membahas penggunaan desain studi dalam memperkirakan peningkatan risiko yang berhubungan dengan eksposur, dan charateristics dari kedua kelompok dan studi kasus kontrol terakhir dalam bab 13

Studi Kasus-Kendali dan Disain Studi lainnya

Jika anda adalah seorang dokter dan telah melihat beberapa pasien dengan tipe kanker tertentu, hampir semuanya melaporkan bahwa mereka telah terkena zat kimia tertentu. Hipotesis anda bahwa penemuan itu berhubungan dengan resiko dari pengembangan tipe kanker ini. Bagaimana anda dapat menkonfirmasi dan membantah hipotesis anda?

Berdasarkan dua contoh pertimbangan kehidupan nyata:

Di awal 1940an, Alton Ochsner, ahli bedah di New Orleans, mengamati bahwa sebenarnya semua pasien yang dia operasi untuk kanker paru-paru memiliki riwayat merokok. 1 Meskipun hubungan ini diterima dan dikenal baik sekarang ini, itu masih relatif baru dan kontroversial saat itu dengan pengamatan yang dibuat Ochsner. Ia membuat hipotesis bahwa merokok berhubungan dengan kanker paru-paru. Berdasarkan pengamatannya di dalam kasus kanker paru-paru, apakah kesimpulan ini sah?

Contoh kedua:

Lagi-lagi di awal 1940, Sir Norman Grerr, seorang dokter mata asal Austria, mengamati beberapa bayi dan anak kecil di dalam praktek dokter matanya yang menunjukan bentuk yang tidak biasa dari katarak.2 Gregg mencatat bahwa anak-anak ini telah berada di dalam utero pada saat waktu rubella (campak Jerman) pecah. Ia menduga bahwa terdapat kumpulan di antara penemuan prenatal rubella dan pengembangan katarak yang tidak biasa. Tersimpan di dalam pikiran saat itu bahwa belum ada pengetahuan bahwa virus dapat menjadi teratogenik. Maka demikian, ia mengajukan hipotesisnya semata-mata berdasarkan basis data observasional, sejajar dengan data yang dapat berjalan atau praktek samping tempat tidur sekarang ini.

Kiranya kita menduga bahwa Gregg telah mengamati bahwa 90% bayi telah di dalam utero pada saat pecahnya rubella. Apakah dia telah menyelaraskan dalam menyimpulkan bahwa rubella berhubungan dengan katarak? Yang jelas, jawabannya adalah tidak. Meskipun pengamatan dapat menjadi menarik, akan menjadi sangat sulit untuk di interpretasikan tanpa data untuk perbandingan sekelompok anak-anak tanpa katarak. Adalah mungkin, sebagai contoh, bahwa 90% dari seluruh ibu di dalam komunitas-keduanya ibu dari anak dengan katarak dan ibu dari anak tanpa katarak-telah hamil pada saat pecahnya rubella. Dalam kasus demikian, riwayat penemuan akan menjadi tidak ada bedanya untuk ibu dari anak yang katarak dari pada kendali ibu. Pertanyaannya adalah, sebelumnya, baik itu kelaziman dari penemuan rubella (contohnya: berada di dalam utero saat pecah) adalah lebih besar pada anak-anak dengan katarak daripada yang ada pada sekumpulan anak tanpa katarak.

Untuk menentukan makna dari pengamatan demikian dalam kasus kelompok, perbandingan atau kendali kelompok diperlukan. Tanpa adanya perbandingan, pengamatan Ochsner atau Gregg hanya akan merupakan serangkaian kasus. Pengamatan dapat menjadi menarik, tapi tanpa kesimpulan yang mungkin tanpa pengamatan komparatif dalam serangkaian non kasus. Perbandingan merupakan komponen penting dari penyelidikan epidemiologi dan dapat dicontohkan dengan baik melalui kendali disain studi kasus.

DESAIN SEBUAH STUDI KASUS-KENDALI

Gambar 10-1 menunjukan disain dari studi kasus-kendali. Untuk memeriksa kemungkinan hubungan dari suatu penemuan hingga pada penyakit tertentu, kita mengidentifikasikan sekelompok individu dengan penyakit tersebut (disebut kasus) dan, untuk tujuan, dari perbandingan, sekelompok orang tanpa penyakit (disebut kendali). Kita menentukan proporsi apa yang dikemukakan pada kasus dan proporsi apa yang tidak. Kita juga menentukan proporsi apa dari kendali yang dikemukakan dan proporsi apa yang tidak. Dalam contoh dari anak dengan katarak, kasus dapat terdiri dari anak dengan katarak dan kendali yang dapat terdiri dari anak tanpa katarak.

(Gambar 10-1)

Untuk setiap anak, nantinya akan perlu untuk dipastikan baik itu apakah iya atau tidak sang ibu telah terkena rubella saat kehamilannya dengan anak itu. Kita mengantisipasi jika penemuan (rubella) dalam

faktanya terkait pada penyakit (katarak), kewajaran dari riwayat penemuan di antara kasus-kasus-anak dengan katarak-akan menjadi lebih besar daripada kendali-anak tanpa katarak. Dengan demikian, dalam studi kasus- kendali, jika terdapat perkumpulan dari pada penemuan dengan penyakit, kewajaran dari riwayat penemuan semestinya lebih tinggi dalam orang-orang yang memiliki penyakit (kasus) dari pada yang tidak (kendali).

Tabel 10-1 mengambarkan skema hipotesis akan bagaimana studi kendali kasus dilakukan. Kita mulai dengan memilihi kasus-kasus dengan penyakit dan kendali tanpa penyakit, dan mengukur penemuan sebelumnya dengan wawancara dan meninjau catatan medis atau pekerja atau hasil dari tes darah kimia atau biologi, urin, atau jaringan. Jika penemuan merupakan dikotomis, maka itu, penemuan dapat telah terjadi (ya) atau tidak terjadi (tidak), dipecah menjadi 4 kelompok yang dimungkinkan: ada kasus a yang terkena dan kasus c yang tidak terkena. Serupa, terdapat kendali b yang terkena dan kendali d yang tidak terkena. Angka keseluruhan dari seluruh kasus adalah a + c dan angka keseluruhan dari seluruh kendali adalah b + d. Jika penemuan terkait dengan penyakit, maka kita akan mendapatkan proporsi dari kasus yang terkena, atau a , lebih besar dari proporsi dari kendali yang terkenan b . a+c b+d

(Tabel 10-1)

Sebuah contoh hipotesis dari studi kendali kasus terlihat pada Tabel 10-2. Kira sedang melakukan studi kasus-kendali dari hubungan akan merokok terhadap penyakit jantung koroner (CHD-coronare heart disease). Kita mulai dengan 200 orang dengan CHD (kasus) dan bandingkan dengan 400 orang tanpa CHD (kendali). Jika terdapat hubungan antara merokok dan CHD, kita dapat mengantisipasi bahwa proporsi kasus CHD yg lebih besar dari pada kendali merupakan perokok (terkena) kita temukan bahwa 200 kasus CHD, 112 merupakan perokok dan 88 bukan perokok. Dari 400 kendali, 176 merupakan perokok dan 224 bukan perokok. Dengan demikian 569 dari kasus CHD merupakan perokok dibandingkan dengan 44% dati kendali. Perhitungan ini hanyalah langkah pertama, perhitungan berikutnya adalah untuk menentukan apakah ada atau tidak hubungan dari penemuan dengan penyakit akan dibahas pada Bab 11 dan 12. Bab ini berfokus pada masalah rancangan dalam studi kendali kasus.

Sembari berjalan, menarik untuk dicatat bahwa jika kita hanya menggunakan data dari studi kendali kasus, kita tidak dapat memperkirakan kelaziman dari sebuah penyakit. Dalam contoh kita memiliki 200 kasus dan 400 kendali, namun ini tidak menunjukan bahwa kelazimannya adalah 339 atau 200 . 200+400

(Tabel 10-2)

Keputusan sesuai dengan angka kendali untuk memilih per kasus dalam studi kasus- kendali di tangan peneliti, dan tidak mencerminkan kelaziman dari penyakit dalam populasi. Dalam contoh ini, peneliti dapat memilih 200 kasus dan 200 kendali (1 kendali per kasus), atau 200 kasus dan 800 kendali (a kendali per kasus). Karena proporsi dari keseluruhan populasi studi yang terdiri dari kasus ditentukan oleh rasio dari kendali per kasus, dan proporsi ini ditentukan oleh peneliti, dan secara jelas tidak mencerminkan kelaziman sesungguhnya dari penyakit dalam populasi.

Pada titik ini, kita seharusnya menekankan bahwa tanda dari studi kasus- kendali itu dimulai dari orang-orang yang terkena penyakit (kasus) dan bandingkan mereka dengan orang-orang yang tanpa penyakit (kendali). Ini sangat kontras dengan disain dari studi cohort (kelompok), yang didiskusikan di Bab 9, yng dimulai dengan sekelompok orang-orang yang terkena dan mambandingkan mereka dengan kelompok yang tidak terkena. Beberapa orang memiliki kesan yang salah bahwa perbedaan antara dua tipe disain

studi adalah studi cohort berjalan maju ke depan dalam waktu dan studi kasus-kendali berjalan mundur dalam waktu. Seperti perbedaan yang tidak benar; dalam faktanya, disayangkan bahwa istilah retrospektif (penyajian) telah digunakan untuk studi kasus-kendali, dimana istilah secara tidak benar menunjukan bahwa waktu kalender adalah karakteristik yang membedakan kasus-kendali dari disain cohort. Seperti yang ditunjukan di bab sebelumnya, studi cohort retrospektif juga menggunakan data yang didapatkan di masa lalu. Dengan demikian, waktu kalender bukan merupakan karakteristik yang membedakan kasus-kendali dari studi cohort. Yang membedakan dari kedua disain studi adalah baik itu studi dimulai dengan orang yang berpenyakit dan tidak berpenyakit (studi kasus-kendali) atau orang-orang yang terkena dan tidak terkena (studi cohort).

Tabel 10-3 menunjukan hasil dari studi kasus-kendali dari penggunaan pemanis buatan dan kanker kandung kemih. Studi ini termasuk 3.000 kasus dengan kanker kandung kemih dan 5.776 kendali tanpa kanker kandung kemih. Kenapa jumlah kendali tidak biasa? Penjelasan yang paling disukai adalah bahwa penelitian direncanakan untuk dua kendali per kasus (contoh: 6.000 kendali), dan beberapa kendali tidak berpartisipasi. Dari 3.000 kasus, 1.293 memiliki penggunaan pemanis buatan (43,1%) dan dari 5.776 kendali, 2.455 telah menggunakan pemanis buatan (42,5%). Proporsinya sangat dekat, dan penelitian dalam studi ini tidak memastikan penemuan yang telah dilaporkan pada studi hewan, dimana itu menyebabkan perdebatan besar dan memiliki implikasi kebijakan utama untuk regulasi pemerintah.

(Tabel 10-3)

Salah satu dari pembelajaran awal dari merokok dan kanker paru-paru dilakukan oleh Sir Richard Doll dan Bradford Hill. (Sir Richard Doll dikenala secara internasional sebagai epidemiologis yang mendapat gelar kebangsawanan untuk kerja ilmiahnya, kehormatan yang jarang datang juga pada epidemiologis!) Tabel 10-4 menunjukan data dari pembelajarannya untuk 1.357 laki-laki dengan kanker paru-paru dan 1.357 kendali berdasarkan angka rata-rata dari rokok yang dihisap per hari dalam 10 tahun menjelang penyakit sekarang.3

(Tabel 10-4)

Kita melihat bahwa sedikit perokok berat di antara kendali, dan sedikit bukan perokok di antara kasus kanker paru-paru, penemuan bernada kuat dari hubungan antara merokok dan kanker paru-paru. Dalam tolak belakangnya dengan contoh sebelumnya, penemuan dalam studi ini tidak hanya dikotom (terkena atau tidak terkena), namun data penemuan lanjut meningkat dalam pemahaman dosis, yang diukur dengan angka dari rokok yang dihisap per hari. Karena banyak dari penemuan lingkungan mengenai apa yang kita khawatirkan sekarang ini bukanlah penemuan semua-atau-tidak ada, kemungkinan melakukan studi dan analisa yang membawa pada definisi dari dosis akan penemuan yang sangat penting.

SELEKSI DARI KASUS DAN KENDALI

Pemilihan Kasus

Dalam studi kasus-kendali, kasus bias dipilih dari sumber yang beragam, termasuk pasien rumah sakit, pasien di prakter dokter atau klinik. Banyak kelompok mengelola pendaftar dengan penyakit tertentu, seperti kanker, dan pendaftar tersebut bisa disajikan sebagai sumber yang bernilai dari kasus untuk studi.

Beberapa masalah yang harus disimpan dalam pikiran saat memilih kasus dalam studi kasus-kendali. Jika kasus dipilih daru satu rumah sakit, factor resiko yang diidentifikasi bisa menjadi unik kepada rumah sakit sebagai hasil dari pola penyerahan atau factor lainnya, dan hasilnya tidak dapat digeneralisasikan

pada semua pasien dengan penyakitnya. Untuk itu, jika kasus dirawat di rumah sakit akan digunakan, diperlukan untuk memilih kasus dari beberapa rumah sakit dalam kelompok. Ke depanya, jika rumah sakit dari tempat kasus itu ditarik dari fasilitas perawatan tersier, dimana secara selektif mengakui beberapa pasiennya yang sakit parah, setiap faktor resiko mengidentifikasi di dalam studi bisa menjadi hanya factor resiko saja dalam orang-orang dengan beberapa bentu parah dari penyakit. Dalam segala kesempatan, adalah penting bahwa studi kasus-kendali, seperti yang ada pada percobaan acak (random), kriteria untuk kelayakan harus dengan hati-hati ditentukan dalam tulisan.

Insiden atau Kasus Lazim

Suatu pertimbangan penting dalam studi kasus-kendali adalah baik untuk menggunakan kasus insiden dari suatu penyakit (kasus yang baru didiagnosis) ataupun kasus lazim dari penyakit (orang yang mungkin memiliki penyakit untuk beberapa waktu). Masalah dengan penggunaan kasus insiden adalah kita harus sering menunggu untuk kasus baru untuk didiagnosis; dimana jika kita menggunakan kasus yang lazim, yang telah didiagnosis, sejumlah besar kasus akan sering tersedia untuk studi. Meskipun keuntungan praktis dari penggunaan kasus yang lazim, bagaimanapun, secara umum lebih dipilih untuk menggunakan kasus insiden dari penyakit dalam studi kasus-kendali dari penyakit etiologi. Alasannya adalah factor resiko apa pun yang kita identifikasikan dalam studi menggunakan kasus yang lazim dapat berhubungan dengan yang lebih bertahan dengan penyakit dari pada pengembangan dari penyakit (insiden). Jika, sebagai contoh, kebanyakan orang yang mengembangkankan penyakit meninggal segera setelah diagnosis, mereka akan kurang terwakili di dalam studi yang menggunakan kasus lazim dan beberapa studi itu seperti lebih kepada orang bertahan untuk waktu yang panjang. Ini akan jadi merupakan kelompok kasus non perwakilan yang tinggi, dan setiap faktor resiko yang diidentifikasikan dengan kelompok non perwakilan dapat menjadi karakteristik umum dari semua pasien dengan penyakit, tapi hanya yang bertahan.

Bahkan jika kita mengikut sertakan hanya kasus insiden (pasien yang baru didiagnosis dengan penyakit) atau studi kasus-kendali, kita tentu saja akan tidak mengikut sertakan pasien yang telah meninggal sebelum didiagnosis. Tidak ada solusi mudah untuk masalah ini atau untuk masalah tertentu dalam pemilihan kasus, namun dalah penting bahwa kita menyimpan masalah ini dalam pikiran kita dimana akhirnya kita menggambarkan data tersebut dan memperoleh kesimpulan dari studi. Pada waktu itu, adalah penting untuk mengambil pemilihan bias tempat yang dimungkinkan yang telah diperkenalkan oleh disain studi dan dari cara studi tersebut dilakukan.

Seleksi dari Kendali

Pada 1929, Raymond Pearl, Profesor dari Biostatis pada Johns Hopkins University, Baltimore, melakukan suatu studi untuk menguji hipotesis bahwa tuberculosis terlindungi dari kanker.4 Dari 7.500 turutan otopsi pada Johns Hopkins Hospital, Pearl mengidentifikasikan 816 kasus kanker. Dia kemudian memilih kelompok kendali 816 dari antara lain siapa yang ototpsinya telah diambil keluar dari John Hopkins dan menentukan persen dari kasus dan kendali yang memiliki temuan tuberculosis dalam otopsi. Penemuan Pearl dapat dilihat pada Tabel 10-5.

Dari 816 otopsi pasien dengan kanker, yang memiliki tuberculosis (6,6%), dimana 816 kendali tanpa kanker, 133 memiliki tuberculosis (16,3%). Dari penemuan yang lazim akan tuberculosis didapati lebih tinggi di dalam kelompok kendali (tidak terdapat kanker) daripada di dalam kelompok kasus (diagnosis kanker). Pearl menyimpulkan bahwa tuberculosis memiliki perilaku berlawanan atau efek melindungi terhadap kanker.

(Tabel 10-5)

Apakah kesimpulan Pearl dibenarkan? Jawaban pertanyaan tergantung pada kecukupan kelompok kendalinya. Jika kelaziman dari tuberculosis dalam pasien non kanker sama seperti semua orang yang bebas dari kanker, kesimpulannya dapat menjadi valid. Namun jika itu bukanlah kasusnya. Pada saat studi. Tuberculosis merupakan salah satu dari alasan utama untuk rawat inap pada Johns Hopkins Hospital. Karenanya, apa yang Pearl telah sengaja lakukan dalam memilih kelompok kendali bebas kanker adalah untuk memilih kelompok dimana banyak pasiennya telah didiagnosis dan di rawat inapkan karena tuberculosis. Pearl berpikir bahwa laju kelompok kendali tuberculosis dapat mewakili tingkatan dari tuberculosis yang diharpakan dalam populasi umum; tapi karena cara dia memilih kendali, berasal dari sekumpulan yang terisi berat dengan pasien tuberculosis, yang tidak mewakili populasi umum. Dia sudah, sebenarnya, mebandingkan kelaziman dari tuberculosis di dalam kelompok pasien kanker dengan kelaziman akan tuberculosis di dalam kelompok pasien yang telah banyak didiagnosis mengidap tuberculosis. Jelasnya, kesimpulan dia tidak disesuaikan dengan basis dari data ini.

Bagaimana bisa Pearl mengatasi masalah ini dengan studinya? Dari pada membandingkan pasien kankernya dengan kelompok yang terpilih dari semua pasien yang sudah di otopsi lainnya. Dia bisa saja membandingkan pasien dengan kanker pada kelompok pasien yang sudah diketahui diagnosis spesifiknya selain kanker (dan bukan tuberculosis). Nyatanya, Carlson and Bell5 mengulngi studi Pearl namun mereka membandingkan pasien yang telah meninggal karena kanker terhadap pasien yang meninggal karena sakit jantung di John Hopkins. Mereka menemukan tidak adanya perbedaan dalam kelaziman akan tuberculosis pada otopsi di antara kedua kelompok. (merupakan suatu ketertarikan, bagaimanapun, meskipun keterbatasan metodologi dari studi Pearl, bacilli Calmette-Guérin [BCG] kini digunakan sebagai bentuk imunoterapi dalam beberapa tipe kanker.)

Masalah dengan studi Pearl mencontohkan tantangan akan pemilihan kendali yang benar untuk studi kasus-kendali. Ini juga salah satu masalah yang paling sulit di dalam epidemiologi. Tantangannya adalah: jika kita melakukan studi kasus-kendali dan menemukan lebih banyak penemuan di dalam kasus dari pada di kendali, kita akan dapat menyimpulkan bahwa ada hubungan di antara penemuan dan penyakit dalam pertanyaan. Caranya dalam memilih kendali merupakan penentu utama dari apakah suatu kesimpulan itu valid.

Pembahasan konsep fundamenta yang beehubungan dengan pemilihan kendali ialah apakah kendali sebaiknya serupa dengan kasus dalam hal lain dari pada mendapatan penyakit dalam pertanyaan, atau apakah mereka sebaiknya menjadi perwakilan dari semua orang yang tanpa penyakit di dalam populasi dari mana kasus dipilih. Pertanyaan ini telah memicu diskusi besar, namun dalam kenyataan, karakteristik dari orang yang tidak sakit di dalam populasi dimana kasus yang dipilih seringkali tidak diketahui, karena referensi populasi tidak didefinisikan secara baik.

Mempertimbangkan, sebagai contoh, studi kasus-kendali menggunakan kasus rawat inap. Kita ingin mengidentifikasikan referensi populasi yang menjadi sumber dari kasus sehingga kita bisa kemudial membuat sampel referensi populasi ini untuk memilih kendali. Sayangnya, itu biasanya tidaklah mudah atau tidak memungkinkan untuk mengidentifikasi seperti referensi populasi untuk pasien rawat inap. Pasien mendatangi rumah sakit datang dari sekeliling lingkungan warga, bisa saja hidup berjauhan di dalam kota yang sama,atau bisa saja, melalui proses penyerahan, datang dari kota lain, atau negara lain. Di bawah keadaan seperti ini terlihat tidak mungkin untuk menentukan referensi populasi spesifik dari kasus mana yang muncul dan dari mana kita memilih kendali. Namun, kita ingin untuk mendisain studi kita sehingga ketika itu selesai, kita bisa menjadi layak yakin bahwa jika kita menemukan perbedaan

dalam riwayat penemuan di antara kasus dan kendali, tidak akan terdapat perbedaan penting diantaranya yang memungkinkan untuk membatasi kesimpulan yang kita peroleh

Sumber dari Kendali

Kendali dapat dipilih dari orang-orang yang tidak dirawat inap yang tinggal di dalam komunitas atau dari pasien rawat inap yang terkena penyakit di luar dari mereka yang kasusnya terkena.

Orang-orang yang tidak dirawat inap sebagai kendali

Kendali yang tidak di rawat inap dipilih dari beberapa sumber di dalam komunitas. Idealnya, sample probabilitas dari total populasi dapat dipilih, tapi sebagai masalah praktis, ini sangat jarang dimungkinkan. Sumber lain termasuk daftara nama sekolahan, daftar layanan selektif, dan daftara perusahan asuransi. Pilihan lainnya adalah untuk memilih, sebagai kendali untuk tiap kasus, penduduk dari daerah tertentu, seperti lingkungan dimana kasus tinggal. Kendali lingkungan telah digunakan bertahun-tahun. Dalam pendekatan ini pewawancara diinstruksikan untuk mengidentifikasi rumah dari kasus sebagai titik awal, dan dari titik itulah berjalan melalui beberapa nomor spesifik rumah dalam arah yang spesifik dan melihat rumah tangga yang memenuhi syarat kendali. Karena peningkatan masalah keamanan di dalam wilayah urban dari United States, bagaimanapun, banyak orang yang tidak akan membuka lagi pintu mereka untuk pewawancara. Namun, di banyak negara, khususnya di negara berkembang, pendekatan pintu ke pintu untuk mendapatkan kendali adalah cara yang ideal.

Karena kesulitan di banyak kota di United States dalam mendaptkan kendali lingkungan menggunakan pendekatan pintu ke pintu , sebuah metode alternative untuk memilih kendali adalah menggunakan panggilan digit acak. Karena pertukaran telepon secara umum cocok dengan batasan lingkungan, sebuah kasus dengan 7 digit angka nomor telepon, dimana 3 digit angka pertama merupakan pertukaran mereka, dan bisa digunakan untuk memilih kendali nomor telepon, yang mana 4 digit angka dari nomor telepon secara acak dipilih dan 3 digit pertukaran digunakan. Dalam banyak negara berkembang pendekatan ini kurang praktis, karena hanya kantor pemerintah dan perusahaan bisnis yang umumnya memiliki telepon.

Pendekatan lain untuk kendali seleksi adalah menggunakan kendali teman baik. Sebuah kasus diminta untuk siapa nama teman baiknya, dalam prinsipnya, lebih seperti berpartisipasi dalam belajar untuk mengetahui bahwa temannya juga berpartisipasi. Kendali yang didapatkan melalui cara ini mirip dengan kasus dalam umur dan karakter demografis serta sosial lainnya. Terkadang kendali istri atau saudara bisa menjadi bermanfaat; saudara dapat memberikan beberapa kendali terhadap perbedaan genetic di antara kasus dan kendali.

Pasien Rawat Inap sebagai Kendali

Pasien rumah sakit seringkali dipilih sebagai kendali karena luasnya populasi mereja dan jelas teridentifikasi; ini seharusnya menjadi relative lebih ekonomis untuk membawa studi menggunakan kendali. Bagaimana pun, seperti yang baru didiskusikan, mereka mewakili suatu sampel dari referensi populasi yang terdefinisi sakit yang secara umum tidak bisa dikarakterkan. Lebih dari itu, pasien rumah sakit berbeda dari orang-orang di dalam komunitas. Sebagai contoh, tingkat kelaziman dari penghisap rokok diketahui lebih tinggi dalam pasien rawat inap daripada penghuni di komunitas, banyak dari diagnosis untuk orang-orang yang masuk dalam rumah sakit ituterkait dengan merokok.

Mengetahui bahwa kita secara umum tidak bisa mengkarakterkan referensi populasi dari rumah sakit mana datangnya case tersebut, terdapat daya tarik konseptual untuk membandingkan kasus rawat inap

terhadap kendali rawat inap dari institusi yang sama, yang agaknya cenderung datang dari populasi yang sama (Gambar 10-2); bahwa, apapun factor pemilihan dalam sistem referensi mempengaruhi pengakuan kasus dari rumah sakit tertentu dapat juga berhubungan terhadap kendali. Bagaimanapun pola penyerahan pada rumah sakit yang sama bisa saja berbeda dari beragam layanan kliniks, dan asumsi yang dapat dipertanyakan.

Dalam menggunakan kendali rumah sakit muncul pertanyaan apakah menggunakan sample dari semua pasien yang berada di rumah sakit (selain pasien dengan diagnosis kasus) atau malah menggunakan diagnosis spesifik lainnya. Jika kita ingin memilih kelompok diagnosis yang spesifik pada dasar apa kita memilih kelompkok tersebut, dan dengan dasaran apa kita mengecualikan yang lainnya? Permasalahannya adalah meskipun merupakan hal yang atraktif untuk memilih kendali rawat inap kelompok berpenyakit yang dengan jelas tidak berhubungan kepada faktor putatif kausatif di bawah penelitian, seperti kendali yang sepertinya tidak mewakili referensi populasi umum. Sebagai hasil, hal itu tidak akan menjadi jelas entah kasusnya atw kendali yang berbeda dari populasi umumnya.

(Gambar 10-2)

Pembahasan akan kelompok diagnosis mana yang dapat memenuhi syarat untuk penggunan sebagai kendali dan mana yang tidak dapat memenuhi syarat (maka dari itu dipisahkan) sangatlah penting. Bisa dikatakan bahwa kita sedang melakukan studi kasus-kendali dari kanker paru-paru dan merokok: kita memilih kasus pasien yang telah dirawat inap dengan kanker paru-paru, dan sebagai kendali kita memilih pasien yang telah dirawat inap dengan empisema. Masalah apa yang akan terjadi? Karena kita tahu bahwa ada hubungan yang kuat antara merokok dan empisema, kendali kita, pasien empisema, akan terdiri dari sejumlah perokok. Oleh dari itu, setiap hubungan merokok dengan kanker paru-paru tidak dapat dideteksi dalam studi ini, karena kita bisa saja telah memilih sebagai kendali sekelompok orang dimana terdapat angka kelaziman yang lebih tinggi dari yang kita harapkan pada perokok. Kita dapat sebelumnya memisahkan dari kelompok kendali yang ada siapa yang memiliki diagnosis terkait rokok lainnya, seperti penyakit jantung koroner, kanker kandung kemih, kanker pancreas, kanker paru-paru dan empisema. Suatu pemisahan dapat menghasilkan kendali kelompok dengan kelaziman merokok yang lebih rendah dari yang diharapkan serta proses pemisahan menjadi rumit. Satu alternatif adalah untuk tidak memisahkan grup mana pun dari seleksi sebagai kendali dalam disain dari studi, namun untuk menganalisa data studi yang secara terpisah untuk sub kelompok diagnosis yang berbeda yang mengtur kendali kelompok.

MASALAH DALAM SELEKSI KENDALI

Contoh berikut menunjukan masalah dari pemisahan dalam proses seleksi kendali:

Pada 1981, MacMahon dan rekan-rekannya6 melaporkan studi kasus-kendali dari kanker pancreas. Kasusnya adalah pasien dengan riwayat yang dipastikan bahwa pasien mengidap kanker pancreas di 11 Boston dan Rhode Island hospital dari 1974 samapi dengan 1979. Kendali dipilih dari semua pasien yang dirawat inap pada waktu yang sama dengan kasus; dan mereka dipilih dari bukan pasien yang dirawat inap dengan datangnya dokter yang telah merawat inap kasus tersebut. Satu temuan di dalam studi ini merupakan kejelasan hubungan dosis respon di antara konsumsi kopi dan kanker pancreas, umumnya pada wanita.

(tabel 10-6)

Ketika hubungan keterkaitan diamati, sangatlah sukit untuk mengetahui apakah penyakit disebabkan oleh konsumsi kopi atau karena beberapa faktor yang dekat berkaitan dengan konsumsi kopi. Karena

merokok adalah faktor yang kita kenal sebagai penyebab kanker pada pankreas yang, dank arena konsumsi kopi erat hubungannya dengan merokok (jarang ditemui seorang perokok yang tidak meminum kopi), yang dilakukan MacMahon dan lainnya adalah mengamati kaitan dari konsumsi kopi dengan kanker pankreas karena kopi menyebabkan kanker pancreas, atau karena konsumsi kopi itu terkait dengabn merokok, dan merokok itu dikenal sebagai faktor resiko untuk kanker pankreas? Kenaliah masalah ini, penulis menganalisa data setelah menstratifikasi akan adanya sejarah merokok. Hubungan dengan konsumsi kopi dijalankan keduanya baik untuk perokok yang masih merokok dan untuk mereka yang tidak pernah merokok ( Tabel 10-7)

Laporan ini mendorong ketertarikan yang besar dalam kedua komunitas ilmiah dan penempatannya, khususnya antar pabrikan pembuat kopi. Memberikan penemuan yang tersebar luas akan manusia terhadap kopi, jika hubungan yang dilaporkan adalah benar, maka akan menjadi implikasi kesehatan public yang utama.

Mari kita periksa disain dari studi ini. Kasus disini adalah pasien putih dengan kanker pankreas pada Boston dan Rhode Island hospitals. Kendali merupakan bagiaan dari ketertarikan pada khususnya: mereka merupakan pasien dengan penyakit lain yang di rawat inap oleh dokter yang sama dengan yang merawat inaplan kasus tersebut. Itu adalah, ketika kasus telah teridentifikasi, kedatangan dokter diminta jika pasiennya yang dirawat inap pada saat yang bersamaan dapat diwawancara sebagai kendali. Metode yang tidak biasa dari kendali seleksi ini memiliki keuntungan praktis: Satu dari rintangan utama dalam mendaptakan partisipasi dari kendali rumah sakit dalam studi kasus-kendali adalah izin untuk menghubungi pasien yang diminta oleh dokter yang datang. Dokter seringkali tidak termotivasi untuk mendapati pasien mereka sebagai kendali, karena pasien tidak memiliki penyakit yang menjadi fikus studi. Dengan menanyakan dokter siapa yang telah diberikan ijin untuk pasiennya yang dengan kanker pancreas untuk berpartisipasi, kemungkinan akan meningkat ijin untuk diberikan kepada pasien dengan penyakit lainnya untuk berpartisipasi sebagai kendali.

Apakah keputusan praktis tersebut membawa kepada suatu masalah? Pertanyaan yang digaris bawahi yang ingin dijawab oleh peneliti aoakah merupakan pasien dengan kanker pada pancreas meminum lebih banyak kopi dari pada orang yang tidak terkena kanker pancreas di dalam populasi yang sama (Gambar 10-3). Apa yang MacMahon dan pekerjanya temukan adalah tingkat konsumsi kopi dalam kasus adalah lebih besar dari tingkat konsumsi kopi pada kendali.

(Tabel 10-6)

Peneliti ingin bisa dapat menetapkan bahwa tingkatan dari konsumsi kopi yang diamati di dalam kendali adalah apa yang diharapkan di dalam populasi umum tanpa kanker pankreas dan kasus sebelumnya menunjukan konsumsi kopi yang terlalu banyak (Gambar 10-4). Namun masalahnya adalah: dokter mana yang lebih banyak menyukai untuk menerima pasien dengan kanker pankreas ke rumah sakit? Masalah pencernaan (gastroenterologist) merupakan hal yang sering diterima dokter. Banyak dari pasien mereka yang dirawat inap (bertugas sebagai kendali) juga memiliki masalah pencernaan, seperti esophagiti dan peptic ulcer (bisul perut). Jadi dalam studi ini, orang yang bertugas sebagai kendali haruslah mengurangi benar-benar masuknya kopi ke dalam tubuh mereka, entah itu karena isntruksi dokter atau karena kesadaran mereka sendiri bahwa mengurangi konsumsi kopi dapat menyembuhkan gejala mereka. Kita tidak bisa memastikan bahwa tingkat kendali dari konsumsi kopi itu mewakili tingkat dari konsumsi kopi yang diharapkan di dalam populasi umum; laju konsumsi kopi merek akan menjadi rendah dan tidak normal. Demikian, perbedaan yang diamati dalam konsumsi kopi antara kasus kanker pankreas dan kendali bisa saja tidak diperlukan ketika hasil dari meminum kopi lebih banyak dari yang diharapkan, tapi agaknya kendali meminum kopi lebih sedikit dari yang diharapkan (Gambar 10-5)

(Tabel 10-7)

MacMahon dan rekan-rekannya kemudian mengulangi analisis mereka tapi kendali dengan penyakit gangguan pencernaan dipisahkan dari kendali dengan kondisi lainnya. Mereka menemukan resiko berhubungan dengan konsumsi kopi ternyata jauh lebih tinggi ketika perbandingan dengan menggunakan kendali penyakit gangguan pencernaan tapi bahwa hubungan antara konsumsi kopi dan kanker pankreas bertahan, walaupun di tingkat agak rendah, meski saat perbandingan dengan kendali beserta penyakit lainnya. Beberapa tahun kemudian, Hsieh dan rekan-rekannya melaporkan studi baru yang mendekati pengulangan hasil ini; hal itu tidak mendukung penemuan aslinya.7

(Figure 10-4)

(Figure 10-5)

Dalam ringkasan, ketika perbedaan dalam penemuan dimati antara kasus dan kendali, kita mesti bertanya apakah itu tingkat penemuan yang diamati di dalam kendali benar-benar merupakan tingkatan yang diharapkan di dalam populasi dimana studi dijalankan atau apakah itu-kemungkinan diberikan cara untuk pemilihan-kendali mungkin memiliki tingkatan tertentu untuk tinggi atau rendah penemuan yang bisa saja tidak mewakili tingkatan pada populasi dimana studi dijalankan.

PENCOCOKAN

Perhatian utama dalam melakukan studi kasus-kendali adalah kasus dan kendali bisa berbeda dalam karakteristik maupun penemuan selain dari yang telah ditargetkan untuk studi. Jika lebih banyak kasus dari pada kendali yang ditemukan untuk ditampilkan, kita bisa saja pergi dengan meninggalkan pertanyaan akan apakah hubungan penelitian dapat dikarenakan akibat adanya perbedaan antara kasus dan kendali pada faktor selain pada penemuan yang dipelajari. Sebagai contoh, jika lebih banyak kasus dari pada kendali yang ditemukan untuk dapat disajikan, dan jika lebih banyak kasus yang sedikit dan kebanyakan kendali subur, kita tidak akan tau apakah faktor penentu pengembangan penyakit ditemukan terhadap faktor yang sedang dipelajari atau karakteristik lainnya berhubungan dengan sangat sedikit. Untuk menghindari situasi seperti itu, kita ingin memastikan bahwa pasokan dari kasus dan kendali oleh status sosial ekonomi adalah serupa, sehingga perbedaan dalam penemuan dapat merupakan perbedan kritis, dan kehadiran atau ketiadaan dari penyakit tidaklah menjadi atribut kepada perbedaan dalam status sosial ekonomi.

Satu pendekatan untuk menghadapi masalah ini di dalam disain dan melakukan studi adalah untuk mencocokan kasus dan kendali untuk faktor-faktor mengenai mana yang akan menjadi perhatian, seperti pemasukan (income), seperti yang ada pada contoh terdahulu. Pencocokan (Matching) didefiniskan sebagai proses dari pemilihan kendali supaya menjadi serupa dengan kasus pada karakteristik tertentu, seperti misalkan umur, ras, kelamin, status sosial ekonomi, dan pekerjaan. Pencocokan bisa terdiri dari 2 tipe: (1) pencocokan kelompok dan (2) pencocokan individu.

Pencocokan Kelompok

Pencocokan kelompok (pencocokan frekuensi) terdiri atas pemilihan kendali dalam cara dimana proporsi dari kendali dengan karakteristik tertentu identik denganproporsi dari kasus yang berkarakteristik sama. Demikian, jika 25% dari kasus adalah menikah, kendali akan dipilih sehingga 25% dari kelompok adalah menikah juga. Tipe pemilihan ini secara umum memerlukan seluruh kasus dipilih terlebih dahulu. Setelah perhitungan dibuat dari proporsi karakteristik tertentu dalam kasus kelompok, lalu kendali kelompok, dimana karakteristik yang sama muncul di proporsi yang sama, tepilih.

Pencocokan Individu

Tipe kedua dari pecocokan adalah pencocokan individu (pasangan cocok). Dalam pendekatan ini, untuk setiap kasus terpilih untuk studi, sebuah kendali dipilih yang mana serupa dengan keadaan kasus dari variable spesifik atau variable yang diperhatikan. Sebagai contoh, jika kasus pertama terdaftar di dalam studi kita adalah 45 tahun wanita kulit putih, kita akan melihat sebuah kendali wanita kulit putih 45 tahun. Jika kasus kedua merupakan laki-laki berkulit hitam berumur 24 tahun, kita akan memilih kendali yang juga merupakan laki-laki berkulit hitam 24 tahun. Tipe dari kendali pemilihan menghasilkan pasangan kasus yang cocok; yaitu, setia kasus merupakan kecocokan individu terhadapt kendali. Implikasi dari metode ini atas pemilihan kendali untuk perhitungan kelebihan resiko akan didisikusikan di bab 11.

Pencocokan individu sering digunakan dalam studi kasus-kendali yang menggunakan kendali rumah sakit. Alasannya adalah lebih praktis dan konseptual. Bisa dikatakan bahwa kelamin dan usia dianggap sebagai variable yang penting, dan terpikiran menjadi penting bahwa kasus dan kendali bisa dibandingkan dalam pengertian atas kedua karakteristik ini. Secara umum tidak ada cara praktis untuk mendalami kumpulan dari pasien rumah sakit untuk memilih kelompok dengan karakteristik kelamin dan umur tertentu. Agaknya, lebih mudah untuk mengidentifikasi suatu kasus dan kemudian memilih pengakuan rumah sakit berikutnya yang cocok dengan kasus akan kelamin dan umur. Demikian pencocokan individu merupakan studi paling bijaksana menggunakan kendali rumah sakit.

Apa saja masalah yang ada pada pencocokan? Masalah dengan pencocokan terdiria dari dua tipe: praktis dan konseptual.

1.Masalah Praktis dengan pencocokan: jika sebuah percobaan untuk pencocokan dilakukan sesuai dengan terlalu banyaknya karakteristik, maka akan menjadi sulit dan tidak mungkin untuk mengidetifikasi kendali yang benar. Sebagai contoh misalkan diputuskan untuk mencocokan setiap kasus untuk ras, kelamin, umur, status pernikahan, jumlah anak, kode pos tempat tinggal, dan pelerjaan. Jika kasusnya merupakan wanita kulit hitam berumur 48 tahun yang menikah, memiliki empat anak, tinggal dengan kode pos 21209, dan bekerja di pabrik pemrosesan foto, itu dapat menjadi sulit atau tidak mungkin untuk mencari kendali yang serupa dengan kasus dengan semua karakteristik yang ada. Karena itu, semakin banyak variable yang kita pilih untuk di cocokan, maka semakin sulit untuk menemukan kendali yang cocok.

2.Masalah Konseptual dengan pencocokan: mungkin masalah yang terpenting adalah masalah konseptual. Sekali kita menyamakan kendali pada kasus menurut karakteristik yang diberikan, kita tidak bisa mempelajari karakteristik tersebut. Sebagai contoh, misalkan kita tertarik dalam mempelajari status pernikahan sebagai faktor resiko untuk kanker payudara. Jika kita mencocokan kasus (kanker payudara) dan kendali (no breats cancer) untuk status pernikahan, kita tidak bisa lagi mempelajari baik itu ada atau tidaknya status pernikahan itu sebagai resiko untuk kanker payudara. Kenapa tidak? Karena dalam mencocokan menurut status pernikahan kita memiliki atrifisial yang memastikan bahwa proporsi dari subjek yang menikah akan menjadi identik dalam kedua kelompok. Dengan menggunakan pencocokan untuk memaksakan kemampuan untuk dibandingkan untuk faktor tertentu, kami meyakini prevalensi yang sama dari faktor tersebut pada kasus dan kendali. Jelasnya, kita tidak akan dapat menanyakan apakah kasus berbeda dari kendali dalam prevalensi faktor tersebut. Karena itu kita tidak akan mau mencocokan variable dari status pernikahan dalam studi ini. Memang kita tidak ingin mencocokan pada variable apapun yang dapay kita telusuri dalam studi kami.

Adalah juga penting untuk mengenal bahwa pencocokan yang tidak terencana dapat sengaja menimbulkan studi kasus-kendali. Sebagai contoh, jika kita menggunakan kendali lingkungan, kita berada di dalam efek pencocokan untuk status social ekonomi seperti karakteristik budaya dan lainya dari sebuah lingkungan. Jika kita menggunakan kendali teman-baik, sepertinya kasus dan teman baiknyaakan berbagi banyak karakteristik gaya hidup, dimana dalam efeknya akan memproduksi kecocokan untuk karakteristik ini. Sebagai contoh, dalam study untuk penggunaan kontrasepsi secara oral akan menjadi baik jika teman baiknya mau turut serta menjadi pengguna kontrasepsi oral. Hasilnya akan menjadi pencocokan yang tidak direncanakan dalam penggunaan kontasepsi oral, sehingga variable ini tidak lagi dapat diselidiki dalam studi ini.

Dalam membawa suatu studi kasus-kendali, sebelumnya, kita hanya mencocokan variable yang kita yakini merupakan faktor resiko untuk penyakit, dimana kita menjadi tidak tertarik dalam menyelidiki studi ini. Pencocokan dalam variable selain dari pada ini, entah secara terencana ataupun tak sengaja, disebut sebagai kelebihan kecocokan (overmatching).

MASALAH MENGINGAT KEMBALI

Masalah utama dana studi kasus-kendali adalah mengingat kembali (recall). Masalah mengingat kembali terdiri dari dua tipe: keterbatasan dalam mengingat kembali dan bias dalam mengingat kembali.

Keterbatasan dalam Mengingat Kembali (Limitation In Recall)

Banyak dari informasi terkait untuk menemukan di dalam studi kasus-kendali sering melibatkan mengumpulkan data dari subjek melalui wawancara. Karena secara terlihat semua manusia terbatas pada derajat kemampuan mereka dalam mengingat kembali informasi, keterbatas dalam mengingat ulang adalah pembahasan penting dalam studi. Pembahasan terkait adalah bahwa perbedaan dari keterbatasan dalam mengingat kembali bahwa seseorang sedang diwawancara bisa jadi tidak memiliki informasi yang ditanyakan.

Ini pernah didemosntrasikan beberapa tahun lalu di dalam studi yang dilakukan oleh Lilienfield dan Graham yang dipublikasikan pada 1958.8 Pada saat itu, pertimbangan ketertarikan terpusak pada penelitianbahwa kanker pada serviks adalah sangat tidak biasa di dalam dua kelompok wanita: wanita yahudi dan suster. Penelitian ini menyarankan bahwa faktor penting resiko untuk kanker serviks bisa jadi karena hubungan seksual dengan pria yang tidak dikhitan, dan sejumlag studi dilakukan untuk memastikan hiptesis ini. Namun sang penulis merasa skeptis akan validitas dari tanggapan terkait dengan masalah status sunat. Untuk mengalamatkan pertanyaan ini mereka meminta sekelompok pria baik yang dikhitan maupun tidak. Pria-pria tersebut diteliti oleh dokter. Seperti yang terlihat pada tabel 10-8, dari 56 pria yang menyatakan dikhitan, 19, atau 33,6%, ditemukan tidak dikhitan. Dari 136 pria yang menyatakan mereka tidak dikhitan, 47, atao 34,6%, ditemukan akan dikhitan. Data ini menunjukan bahwa penemuan dari studi menggunakan wawancara tidak selalu memberikan hasil yang baik.

(Tabel 10.8)

Tabel 10-9 menunjukan lebih banyak data terkini (2002) berkatitan dengan hubungan akan pelaporan pribadi khitan kepada status khitan sesungguhnya. Data ini menunjukan bahwa pria telah meningkatkan pengetahuan mereka dan melaporkan status khitan mereka, atau pengamatan lain dapat dilakukan berdasarkan studi yang telah dilakukan di negara berbeda. Terdapat juga perbedaan metodologi, yang dapat membuat perbedaan hasil di antara kedua studi.

Jika keterbatasa mengingat kembali terkait dampak penemuan semua subjek di dalam studi sampai pada luas yang sama, tanpa memperhatikan apakah mereka kasus atau kendali, klasifikasi yang melenceng atau status penemuan yang memiliki hasil. Beberapa dari kasus atau kendali yang benar-benar ditunjukan akan dengan salah diklasifikasikan sebagai yang tak ditunjukan, dan beberapa yang benar-benar tidak di tunjukan akan dengan salah diklasifikasikan sebagai yang ditunjukan. Ini secara umum mengarah kepada menganggap remeh resiko sesungguhnya dari penyakit terkait dengan penemuan.

BIAS MENGINGAT KEMBALI (Recall Bias)

Potensi masalah yang lebih serius dalam studi kasus-kendali adalah bias mengingat kembali. Misalkan kita sedang mempelajari kemungkinan hubungan dari infeksi cacat prenatal. Kita melakukan studi kasus-kendali dan wawancara ibu dari anak dengan cacat bawaan (kasus) dan ibu dari anak tanpa cacat (kendali). Setiap ibu ditanyakan mengenai infeksi yang mungkin dia dapati saat masa kehamilan.

Ibu yang memiliki anak dengan kecacatan sejak lahir seringkali mencoba untuk menidentifikasi beberapa kejadia tak biasa yang muncul saat masa kehamilannya dengan anak itu. Dia ingin tahu apakah ketidak normalan disebabkan oleh sesuatu yang dia lakukan? Kenapa itu terjadi? Seperti seorang ibu akan berusaha mengingat kembali kejadian, seperti infeksi pernapasan ringan, dimana ibu dari anak tanpa cacat lahir mungkin saja tidak pernah tahu atau lupa sepenuhnya. Tipe bias seperti ini dikenal sebagai bias mengingat kebali; Ernst Wynder, seorang epidemilogis terkenal, menyebutnya “rumination bias”.

Dalam studi yang baru saja disebutkan, marilah kita memposisikan bahwa laju infeksi selama masa kehamilan dari ibu yang cacat bayinya dan ibu yang bayinya normal adalah 15%; jadi, tidak ada perbedaan laju infeksi. Misalkan ibu dari bayi yang cacat mengingat 60% dari infeksi apa saja yang dia alami selama masa kehamilan, dan ibu dari bayi yang normal mengingat hanya 10% dari infeksi apa saja yang pernah dia alami selama masa kehamilan. Seperti yang terlihat pada Tabel 10-10, kenyataan laju infeksi diperkirakan dari studi kaus-kendali menggunakan wawancara akan menjadi 99% untuk ibu dari bayi yang cacat dan 1,5% untuk ibu bayi kendali. Dengan demikian perbedaan mengingat kembali antara kasus dan kendali memunculkan bias mengingat kembali ke dalam studi yang dapat secara faktual memberikan saran hubungan akan cacat bawaan dan infeksi sebelum kelahiran. Meskipun postensi untuk bias mengingat kembali merupakan suatu bukti diri sendiri dalam rangka studi kasus-kendali, adalah suatu fakta bahwa sedikit contoh nyata menunjukan bias mengingat kembali memiliki, faktanya, sebuah masalah utama dalam studi kasus-kendali dan telah membawa kesimpulan yang salah berkaitan dengan keterhubungan. Sejumlah kecil contoh yang tersedia dapat menunjukan kejadian yang jarang seperti bias, atau fakta bahwa data perlu untuk dengan jelas menggambarkan keberadaan akan suatu bias di dalam studi tertentu yang sering tidak tersedia. Namun masalah potensial tidak bisa diabaikan, dan kemungkinan untuk suatu bias harus tetap disimpan dalam pikiran.

(Tabel 10-10)

PENGGUNAAN KENDALI BERGANDA

Di awal bab ini, kita mancatat bahwa penelitian bisa menentukan berapa banyak kendali yang akan digunakan pada cas dalam studi kasus-kendali dan kendali berganda

Kontrol dari jenis yang sama

Beberapa control dari jenis yang sama, seperti, dua control atau tiga control untuk tiap kasus, digunakan untuk meningkatkan kekuatan penelitian. Secara praktis, kenaikan yang nyata pada kekuatan diperoleh hanya sampai rasio 1 sampai 4 kasus control. Seseorang dapat bertanya, mengapa harus menggunakan beberapa control pada tiap kasus? Mengapa tidak mempertahankan rasio control untuk kasus di 1:1 dan hanya meningkatkan jumlah kasus?Jawabannya adalah bahwa untuk banyak penyakit yang relative jarang terjadi yang kita pelajari, kemungkinan adanya batasan untuk jumlah kasus potensial yang dapat dipelajari.Suatu klinik dapat menerima beberapa pasien yang menderita kanker atau dengan gangguan jaringan ikat tertentu tiap tahunnya. Karena jumlah kasus tidak dapat ditingkatkan tanpa menambah waktu penelitian untuk menambah lebih banyak kasus atau membentuk penelitian kolaboratif multisentral, pilihan untuk meningkatkan jumlah control per kasus biasanya dipilih. Kontrol-kontrol inilah adalah yang dari jenis yang sama; hanya rasio control terhadap kasus yang berubah.

Beberapa control dari jenis yang berbeda

Sebaliknya, kita dapat memilih untuk menggunakan beberapa control dari jenis yang berbeda. Sebagai contoj, kita mungkin khawatir bahwa paparan control rumah sakit yang digunakan dalam penelitian kita tidak mewakili tingkat eksposur yang diharapkan pada populasi orang sehat; yaitu, control dapat dipilih sangat subset dari orang sehat dan mungkin memiliki pengalaman paparan yang berbeda. Disebutkan sebelumnya bahwa pasien rawat inap merokok lebih dari orang yang hidup di masyarakat, dan kita prihatin karena kita tidak tahu gambaran prevalensi dari kontrol tingkat merokok pada pasien rawat inap atau bagaimana menginterpretasikan perbandingan angka ini dengan kasus-kasus itu. Untuk mengatasi masalah ini, kita dapat memilih untuk menggunakan kelompok control tambahan, seperti control lingkungan. Harapannya adalah hasil yang diperoleh ketika kasus dibandingkan dengan control rumah sakit akan sama dengan hasil yang diperoleh ketika kasus dibandingkan dengan control lingkungan, jika temuan berbeda, alasan untuk perbedaan harus dicari. dalam menggunakan kontrol beberapa jenis yang berbeda, peneliti harus menentukan perbandingan idealnya akan dianggap "standar emas kebenaran" befor memulai penelitian yang sebenarnya.

Pada tahun 1979, Gold dan rekan kerja menerbitkan sebuah studi kasus-kontrol tumor otak pada anak-anak.mereka menggunakan dua jenis kontrol: anak tanpa kanker (disebut kontrol normal) dan anak-anak dengan kanker selain tumor otak. apa alasan untuk menggunakan kedua kelompok kontrol?

mari kita mempertimbangkan pertanyaan, "Apakah ibu dari anak-anak dengan tumor otak memiliki paparan radiasi yang lebih prenatal dibandingkan ibu kontrol? Jika paparan radiasi ibu dari anak-anak dengan tumor otak ditemukan lebih besar daripada ibu dari anak-anak normal, apa penjelasan yang mungkin satu kesimpulan mungkin bahwa radiasi prenatal merupakan faktor risiko untuk kedua tumor otak dan untuk kanker lainnya; yaitu, efeknya adalah karsinogen yang tidak spesifik. Penjelasan lain yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa temuan ini dapat dihasilkan dari ingatan biasa dan bahwa ibu dari anak-anak dengan semua kanker mengingat jenis paparan radiasi prenatal lebih baik daripada ibu dari anak normal.

jika ibu dari anak-anak dengan tumor otak memiliki sejarah paparan radiasi lebih besar daripada kedua ibu dari kontrol normal dan ibu dari anak-anak dengan kanker lainnya, temuan mungkin menunjukkan bahwa radiasi prenatal merupakan karsinogen specifik untuk otak. temuan ini juga akan mengurangi kemungkinan bahwa mengingat bias memainkan peran, karena akan tampak tidak masuk akal bahwa ibu dari anak-anak dengan tumor otak akan mengingat lebih baik daripada radiasi prenatal ibu dari anak-anak dengan kanker lainnya. dengan demikian, beberapa kontrol dari berbagai jenis dapat berharga untuk menjelajahi hipotesis alternatif dan untuk memperhitungkan bias akun potensial yang mungkin, seperti bias ingat.

Meskipun masalah yang diangkat dalam bab ini, studi kasus-kontrol yang sangat berharga dalam menjelajahi etiologi penyakit. Misalnya, pada Oktober 1989, tiga pasien dengan eosinofilia dan memutuskan mialgia yang sudah memakai L-trytophan dilaporkan ke departemen kesehatan di new mexico. ini pengakuan dipimpin dari entitas yang berbeda, yang sindromeosinophili mialgia (EMS). Untuk mengkonfirmasi hubungan appare dari EMS dengan L-triptofan konsumsi, kasus kontrol dilakukan. Sebelas kasus dan 22 kontrol cocok diwawancarai untuk informasi tentang gejala dan temuan klinis lain yang disebabkan oleh penggunaan L-triptofan produk mengandung. Semua kasus ditemukan menggunakan L-tryptophan dibandingkan dengan hanya 2 dari kontrol.temuan ini menyebabkan nasional mengingat lebih dari persiapan triptofan kontra pada bulan November 1989.

kontrol studi kasus berikutnya di oregon membandingkan merek dan sumber L-triptofan digunakan pada 58 pasien dengan EMS dengan merek dan sumber L-triptofan yang digunakan oleh 30 kontrol tanpa gejala. Sebuah merek tunggal dan banyak L-tryptophan yang diproduksi oleh sebuah perusahaan petrokimia tunggal jepang digunakan oleh 98% dari kasus, dibandingkan dengan 44% dari kontrol. Dalam sebuah studi kasus kontrol di Minessota, 98% dari kasus memiliki ingester L-triptofan dari produsen yang dibandingkan dengan 60% dari kontrol. Temuan kedua studi menunjukkan bahwa kontaminan dimasukan selama manufaktur L-triptofan atau beberapa perubahan L-triptofan, proses manufaktur bertanggung jawab atas mewabahnya EMS.

Kapan sebuah studi kasus dapat dijamin?

Sebuah studi kasus kontrol berguna sebagai langkah pertama yang mencari penyebab hasil yang merugikan kesehatan seperti yang terlihat dalam dua contoh di awal bab ini. pada tahap awal dalam pencarian kami untuk etiologi, kita bisa menduga salah satu dari beberapa paparan, tapi kami mungkin tidak memiliki bukti, dan tentu saja tidak ada bukti kuat, yang menunjukkan asosiasi salah satu dari eksposur tersangka dengan penyakit yang bersangkutan. menggunakan desain kasus kontrol, kita membandingkan orang dengan penyakit (kasus) dan orang-orang tanpa penyakit (kontrol). kita kemudian dapat menjelajahi kemungkinan peran dari berbagai eksposur atau karakteristik yang menyebabkan penyakit. jika papran ada hubungannya dengan penyakit ini, kita akan mengharapkan proporsi kasus yang telah terkena lebih besar dari proporsi kontrol yang telah terkena. ketikaasosiasi didokumentasikan dalam sebuah studi kasus kontrol, langkah berikutnya sering untuk melakukan studi kohort untuk lebih menjelaskan hubungan. karena studi kasus kontrol umumnya lebih murah daripada studi cohor dan dapat dilakukan lebih cepat, mereka sering digunakan sebagai langkah pertama dalam menentukan apakah eksposur dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit.

studi kasus kontrol juga berguna ketika penyakit sedang diselidiki merupakan penyakit yang jarang. sering untuk mengidentifikasi kasus-kasus untuk studi dari daftar penyakit, catatan rumah sakit, atau sumber lainnya. Sebaliknya, jika kita melakukan studi kohort untuk penyakit langka, populasi penelitian sangat besar mungkin diperlukan untuk mengamati dalam jumlah yang memadaipada individu dalam kohort mengembangkan penyakit tersebut. Selain itu, tergantung pada panjang interval antara paparan dan perkembangan penyakit, desain kohort mungkin melibatkan tindak lanjut yang memakan waktu tahunandan kesulitan logistik yang cukup dan biaya dalam menjaga dan mengikuti kohort selama masa studi.

Studi kasus kontrol berbasis definisi kohort yang didefinisikan

dalam bab 9 kita membahas penelitian kohort. sampai ke titik ini dalam bab ini kami telah membahas studi kasus kontrol. diskusi ini telah membahas atribut dari kedua jenis desain penelitian. dalam beberapa tahun terakhir, perhatian telah difokuskan pada apakah mungkin untuk mengambil keuntungan dari manfaat dari kedua jenis studi dengan menggabungkan beberapa unsur dari kedua kelompok dan pendekatan kasus kontrol ke dalam studi tunggal. penelitian gabungan yang dihasilkan adalah desain tipe hibrida di mana sebuah studi kasus kontrol dimulai dalam studi kohort.

dalam jenis penelitian, populasi diidentifikasi dan diikuti dari waktu ke waktu. pada saat penduduk diidentifikasi, data dasar yang diperoleh dari catatan atau wawancara, dari tes darah atau urine, dan dengan cara lain. Populasi ini kemudian diamati selama bertahun-tahun.untuk sebagian besar penyakit yang diteliti, sebagian kecil dari peserta studi memanifestasikan penyakit, sedangkan sebagian tidak. Sebuah studi kasus kontrol ini kemudian dilakukan dengan menggunakan sebagai orang kasus di antaranya penyakit dikembangkan dan menggunakan sebagai kontrol sampel dari orang-orang di antaranya penyakit tidak berkembang di.

Seperti kohort studi kasus kontrol berbasis dapat dibagi menjadi dua jenis sebagian besar pada dasar dari pendekatan yang digunakan untuk memilih kontrol.kedua jenis penelitian yang disebut “nested case control studies”dan studi kasus kohort.

Nested case control studies

dalam studi kasus kontrol nested kontrol adalah sampel individu yang berisiko untuk penyakit pada setiap kali kasus penyakit berkembang. Gambar 10-11A menunjukkan titik awal sebagai kohort didefinisikan per individu.beberapa mengembangkan penyakit tersebut tapi kebanyakan tidak. dalam contoh hipotetis, kohort diamati selama periode 5 tahun. selama ini, 5 kasus berkembang - 1 kasus setelah 1 tahun, 1 setelah 2 tahun, 2 setelah 4 tahun, dan 1 setelah 5 tahun.

mari kita ikuti langkah-langkah urutan dari waktu ke waktu. Gambar 10-11B-I menunjukkan urutan waktu di mana kasus berkembang setelah dimulainya pengamatan.pada saat masing-masing kasus atau kasus berkembang, jumlah yang sama dari kontrol yang dipilih. panah solid pada sisi kiri gambar menunjukkan penampilan kasus penyakit, dan panah putus-putus pada perjalanan yang tepat menunjukkan pemilihan kontrol yang bebas penyakit, tetapi yang beresiko terkena penyakit tersebut pada saat itu kasus mengembangkan penyakit. Gambar 10-11B menunjukkan kasus 1 berkembang setelah 1 tahun dan Gambar 10-11C menunjukkan kontrol 1 yang dipilih pada waktu itu. Gambar 10-11D menunjukkan kasus 2 berkembang setelah 2 tahun dan Gambar 10-11E menunjukkan kontrol 2 yang dipilih pada waktu itu. Gambar 10-11F menunjukkan kasus 3 dan 4 berkembang setelah 4 tahun dan Gambar 10-11g menunjukkan kontrol 3 dan 4 yang dipilih pada waktu itu. Akhirnya, Gambar 10-11H menunjukkan kasus akhir (5) berkembang setelah 5 tahun dan Gambar 10-11i menunjukkan kontrol 5 yang dipilih pada saat ini.

Gambar 10-11i juga merupakan ringkasan dari desain dan populasi penelitian akhir yang digunakan dalam studi kasus kontrol bersarang. Pada akhir 5 tahun, 5 kasus telah muncul dan pada saat kasus muncul total 5 kontrol yang dipilih untuk penelitian. Dengan cara ini, kasus dan kontrol, pada dasarnya, cocok pada waktu kalender dan panjang tindak lanjut. Karena kontrol yang dipilih setiap kali kasus berkembang, kontrol yang dipilih di awal penelitian kemudian bisa mengembangkan penyakit dan menjadi kasus dalam studi yang sama.

Studi kasus kohort

kedua jenis studi kohort berbasiscontrol kasus adalah desain kohort kasus. Dalam studi kohort kasus hipotetis, kasus berkembang pada waktu yang sama yang terlihat dalam desain kasus kontrol bersarang yang baru saja dibahas, tetapi kontrol yang dipilih secara acak dari kohort didefinisikan dengan studi yang dimulai. Ini subset dari kohort disebut subkohort. Keuntungan dari desain ini adalah bahwa kontrol yang tidak secara individual cocok untuk setiap kasus, memungkinkan untuk mempelajari penyakit yang lain (set yang berbeda dari kasus) dalam studi sohort kasus yang sama dengan menggunakan kohort yang sama untuk kontrol.dalam desain ini, berbeda dengan rancangan kasus kontrol nested, kasus dan kontrol tidak cocok pada waktu kalender dan panjang tindak lanjut, melainkan paparan ditandai untuk subkohort tersebut. Perbedaan dalam desain penelitian perlu diperhitungkan dalam menganalisa hasil penelitian.

Keuntungan menanamkan studi kasus kontrol dalam kohort

Apa keuntungan dari melakukan studi kasus kontrol dalam kohort yang didefinisikan?pertama, karena wawancara yang dilakukan, sampel darah atau urin spesimen yang diperoleh pada awal studi (pada awal), data yang diperoleh sebelum penyakit telah dikembangkan. Akibatnya, masalah bisa ditarik kembali dan kemungkinan dibahas sebelumnya dalam bab ini dihilangkan. Kedua, jika kelainan pada karakteristik biologis seperti nilai-nilai laboratorium ditemukan, karena spesimen didapatkan sebelum perkembangan penyakit klinis, itu lebih mungkin bahwa temuan ini merupakan faktor risiko atau karakteristik premorbid selain manifestasi dari awal, penyakit subklinis. Ketika kelainan yang ditemukan dalam studi kasus kontrol tradisional, kita tidak tahu apakah mereka mendahului penyakit atau merupakan akibat dari penyakit.Ketiga, penelitian semacam ini sering lebih ekonomis untuk melakukan.Orang mungkin bertanya, mengapa melakukan studi kasus kontrol nester?Mengapa tidak melakukan studi kohort prospektif secara teratur? Jawabannya adalah bahwa dalam studi kohort, katakanlah, 10.000 orang, laboratorium analisis dari semua spesimen yang diperoleh harus dilakukan, seringkali juga dengan biaya yang besar, untuk menentukan kelompok terbuka dan tidak terbuka. Dalam sebuah studi kasus kontrol nested, bagaimanapun, spesimen yang diperoleh awalnya yang beku atau disimpan. Hanya setelah penyakit ini telah dikembangkan di beberapa mata pelajaran adalah studi kasus kontrol dimulai dan spesimen dari jumlah yang relatif kecil dari orang-orang yang termasuk dalam studi kasus kontrol yang dicairkan dan diuji.Namun tes laboratorium tidak perlu dilakukan pada semua 10.000 orang dalam kelompok aslinya.Dengan demikian beban laboratorium dan biaya yang drastis dikurangi.

Akhirnya, dalam kedua kasus kontrol nested dan desain kohort kasus, kasus, kontrol berasal dari kohort asli yang sama, sehingga ada kemungkinan akan lebih besar perbandingan antara kasus dan kontrol dari satu biasanya bisa menemukan dalam studi kasus kontrol tradisional. Untuk semua alasan ini, kasus kohort studi kontrol berbasis adalah jenis yang sangat berharga dari desain penelitian.

Desain penelitian lainnya

Desain kasus “crossover”

Desain kasus crossover kasus terutama digunakan untuk mempelajari etiologi hasil akut seperti infark miokard atau kematian dari peristiwa akut dalam situasi di mana paparan dicurigai bersifat sementara dan efeknya terjadi selama waktu yang singkat.Jenis desain telah digunakan dalam mempelajari eksposur seperti polusi udara ditandai oleh peningkatan yang cepat dan sementara dalam partikulat.Dalam jenis studi, kasus diidentifikasi (misalnya, seseorang yang telah menderita infark miokard) dan tingkat paparan lingkungan, seperti tingkat partikel, dipastikan untuk jangka waktu singkat sebelum kejadian (yang pada periode risiko).Tingkat ini dibandingkan dengan tingkat paparan dalam jangka waktu kontrol yang lebih jauh dari acara tersebut. Dengan demikian, setiap orang yang adalah

kasus berfungsi sebagai kontrol sendiri, dengan periode segera sebelum hasil buruk nya yang dibandingkan dengan periode "kontrol" pada waktu sebelumnya ketika ada hasil yang merugikan terjadi. Pertanyaan yang diajukan adalah: Apakah ada perbedaan antara paparan jangka waktu segera sebelum hasil dan jangka waktu di masa lalu lebih terpencil yang tidak segera diikuti oleh efek kesehatan yang merugikan?

Mari kita lihat sebuah hipotesis yang sangat kecil 4 bulan studi kasus crossover polusi udara dan infark miokard.

Gambar 10-13A menunjukkan bahwa selama periode 4 bulan, Januari-April, empat kasus myocardia infark (MI) telah diidentifikasi, dilambangkan dengan hati merah kecil di diagram. Garis putus-putus vertikal menggambarkan interval 2 minggu selama periode 4 bulan. Untuk periode 4 bulan yang sama, tingkat polusi udara atau diukur. Tiga periode tingginya tingkat polusi udara panjang waktu yang berbeda diidentifikasi dan ditunjukkan oleh pink pada Gambar 10-13B.

Untuk setiap orang dengan MI dalam penelitian ini, periode beresiko (periode bahaya juga disebut) didefinisikan sebagai 2 minggu segera sebelum event.These pada periode risiko ditunjukkan dengan tanda kurung merah pada Gambar 10-13C. Jika paparan memiliki efek jangka pendek terhadap risiko MI, kita akan mengharapkan bahwa paparan telah terjadi selama 2 minggu pada periode resiko. Unsur penting, namun, dalam desain crossover kasus adalah bahwa untuk setiap subjek dalam penelitian ini, kita membandingkan tingkat pemaparan dalam bahwa pada periode risiko dengan periode kontrol (juga disebut periode rujukan) yang tidak mungkin relevan dengan kejadian dari peristiwa (MI) karena terlalu jauh dalam waktu dari kejadian tersebut.Dalam contoh ini, periode kontrol dipilih untuk setiap persoalan adalah 2 minggu periode mulai 1 bulan sebelum masa beresiko, dan ini waktu kontrol ditunjukkan oleh tanda kurung biru pada Gambar 10-13D. Dengan demikian, seperti yang ditunjukkan oleh panah kuning pada Gambar 10-13E, untuk setiap persoalan, kita membandingkan tingkat polusi udara pada periode beresiko ke tingkat polusi udara pada periode kontrol. Dalam rangka untuk menunjukkan asosiasi MI dengan polusi udara, kita akan mengharapkan untuk melihat paparan yang lebih besar untuk tingkat tinggi polusi udara selama peiod beresiko dibandingkan selama periode kontrol.

Dalam contoh ini, kita melihat bahwa untuk subjek 1 baik periode beresiko dan periode kontrol berada di kali polusi rendah.Untuk subjek 2 dan 3, periode beresiko berada di tingkat polusi tinggi dan periode kontrol di tingkat polusi rendah.Untuk subjek 4, baik pada risiko dan waktu kontrol berada di tingkat polusi tinggi.Dengan demikian, dalam desain crossover kasus, setiap subjek berfungsi sebagai kontrol sendiri.Dalam hal ini desain crossover kasus ini mirip dengan desain crossover yang direncanakan dibahas dalam Bab 7. Dalam hal ini jenis desain kita tidak khawatir tentang perbedaan lain antara karakteristik kasus dan orang-orang dari kelompok yang terpisah dari kontrol. Desain ini juga menghilangkan biaya tambahan yang akan dikaitkan dengan mengidentifikasi dan mewawancarai populasi kontrol terpisah.

Semenarik apapun desain ini, tetap ada pertanyaan yang belum terjawab.Sebagai contoh, desain crossover kasus dapat digunakan untuk mempelajari orang-orang dengan serangan jantung dalam kaitannya dengan apakah ada sebuah episode kesedihan atau kemarahan yang parah selama periode sebelum terjadinya serangan. Dalam desain sudy, frekuensi peristiwa emosional selama interval waktu akan dibandingkan, misalnya, dengan frekuensi peristiwa tersebut selama periode bulan sebelumnya, yang tidak terkait dengan peristiwa yang merugikan kesehatan. Informasi tentang peristiwa tersebut dalam kedua periode sering diperoleh dengan wawancara subjek.Namun, timbul pertanyaan, apakah ada yang bisa diingat, dalam bahwa seseorang mungkin ingat episode emosional yang terjadi tak lama

sebelum kejadian koroner, sementara episode sebanding bulan sebelumnya dalam tidak adanya acara merugikan kesehatan mungkin tetap dilupakan. Dengan demikian, mengingat mungkin menjadi masalah bukan hanya ketika kita membandingkan kasus dan kontrol seperti yang dibahas sebelumnya dalam bab ini, tetapi juga ketika kita membandingkan individu yang sama dalam dua periode waktu yang berbeda. Pembahasan lebih lanjut crossover kasus disediakan oleh Maclure dan Mittleman.

Studi cross-sectional

Desain penelitian lainnya yang digunakan dalam menyelidiki etiologi penyakit adalah studi cross-sectional. Mari kita asumsikan kita tertarik pada hubungan yang mungkin antarakadar kolesterol serum meningkat (paparan) dan elektrokardiografi (EKG) untuk membuktikan adanya PJK (penyakit). Kami survei populasi, karena setiap peserta kita tentukan tingkat kolesterol serum dan kita lakukan EKG untuk bukti PJK.Jenis desain penelitian ini disebut studi cross-sectional karena kedua eksposur dan hasil penyakit ditentukan secara bersamaan untuk setiap subjek, seolah-olah kita sedang melihat sebuah snashot penduduk pada suatu titik waktu tertentu. Cara lain untuk menggambarkan studi cross-sectional adalah untuk membayangkan bahwa kita telah membagi populasi, mendapatkadar kolesterol dan bukti adanya PJK pada waktu yang sama. Perlu diingat bahwa dalam jenis pendekatan, kasus penyakit yang kita identifikasi adalah kasus umum dari penyakit tersebut, karena kita tahu bahwa mereka ada pada saat penelitian tetapi tidak tahu durasi mereka.Untuk alasan ini, desain ini juga disebut studi prevalensi.

Desain umum seperti pada studi cross-sectional atau prevalensi terlihat pada gambar 10-14.Kami mendefinisikan populasi dan menentukan adanya paparan dan ada atau tidak adanya penyakit untuk setiap individu.Setiap subjek kemudian dapat dikategorikan ke dalam salah satu dari empat sub kelompok yang mungkin. Temuan dapat dilihat dalam tabel 2x2, seperti yang terlihat pada Gambar 10-15, dan 10-16 yang juga menunjukkan dua pendekatan untuk menafsirkan temuan dari studi tersebut.

Kami mengidentifikasi populasi orang n untuk belajar, dan menentukan ada atau tidak adanya paparan dan penyakit untuk setiap mata pelajaran. Seperti yang terlihat pada Gambar 10-15 dan 10-16, akan ada orang-orang yang telah terkena, tetapi tidak memiliki penyakit, orang c, yang memiliki bakat penyakit tetapi belum menderita serangan penyakit tersebut, dan orang-orang d, yang telah tidak telah terpapar atau memiliki penyakit. untuk menentukan apakah ada hubungan antara paparan dan penyakit, kita memiliki dua pilihan: (1) kita dapat menghitung prevalensi penyakit dalam (a / a + b) dan membandingkannya dengan prevalensi penyakit pada orang tanpa paparan (c / c + d), atau (2) kita dapat membandingkan prevalensi paparan pada orang dengan penyakit (a / a + c) dengan prevalensi paparan pada orang tanpa penyakit (b / b + d).

Jika kita menentukan dalam studi yang tampaknya ada hubungan antara tingkat kolesterol meningkat dan CHD, ada beberapa masalah yang tersisa. Pertama, dalam studi cross-sectional ini, kami mengidentifikasi kasus umum PJK daripada kasus baru, kasus umum seperti itu mungkin tidak mewakili semua kasus PJK yang telah dikembangkan pada populasi ini. Sebagai contoh, hanya mengidentifikasikasus umum akan mengecualikan mereka yang meninggal setelah penyakit berkembang tapi sebelum studi dilakukan.. Oleh karena itu, bahkan jika dilakukan pengamatan terhadap sebuah asosiasi paparan dan penyakit,akan ada kecenderungan asosiasi dengan kelangsungan hidup setelah serangan PJK ketimbang dengan berkembangnya risiko PJK. Kedua, karena ada atau tidak adanya kedua eksposur dan penyakit ditentukan pada waktu yang sama di setiap subjek dalam penelitian, hal ini sering tidak memungkinkan untuk membangun hubungan sementara antara paparan dan bagaimana timbulnya penyakit ini.

Dengan demikian, dalam contoh yang diberikan di awal bagian ini, tidak mungkin untuk mengatakan apakah tingkat kolesterol meningkat mendahului perkembangan PJK. Tanpa informasi tentang hubungan sementara dapat dibayangkan bahwa tingkat chilesterol peningkatan bisa terjadi sebagai akibat dari penyakit jantung koroner, atau mungkin keduanya mungkin terjadi sebagai akibat dari faktor lain. Jika ternyata paparan tidak mendahului perkembangan penyakit, asosiasi tidak dapat mencerminkan hubungan sebab akibat.

Akibatnya, meskipun studi cross-sectional bisa sangat sugestif dari faktor risiko yang mungkin menjadi faktor atau risiko untuk penyakit tersebut ketika asosiasi yang ditemukan dalam penelitian tersebut, mengingat keterbatasan dalam membangun hubungan sementara antara paparan dan hasil, kita bergantung pada kohort dan kasus kontrol studi untuk membangun hubungan etiologi.

Kesimpulan

Kami sekarang telah meninjau desain studi dasar yang digunakan dalam penyelidikan epidemiologi dan penelitian klinis.Sayangnya, berbagai istilah yang berbeda digunakan dalam literatur untuk menggambarkan desain studi yang berbeda, dan adalah penting untuk menjadi lazim dengan mereka.Tabel 10-11 dirancang untuk membantu memandu Anda melalui terminologi yang sering membingungkan.Tujuan dari semua jenis studi adalah untuk mengidentifikasi hubungan antara eksposur dan penyakit.Jika asosiasi tersebut ditemukan, langkah berikutnya adalah untuk menentukan apakah mereka cenderung kausal.Ini topik, dimulai dengan resiko memperkirakan, dibahas dalam Bab 11 sampai 16.