1

TRAUMA VERTEBRA

I. PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI - PENILAIAN CEDERA TULANG

BELAKANG

Penderita harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netral dengan

menggunakan tehnik imobilisasi yang baik.

A. Airway

Nilai airway sewaktu mempertahankan posisi tulang leher. Membuat airway definitif

apabila diperlukan.

B. Breathing

Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila

diperlukan.

C. Circulation

1. Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara syok hipovolemik (penurunan

tekanan darah, peningkatan denyut jantung, ekstremitas yang dingin) dari syok

neurogenik (penurunan tekanan darah, penurunan denyut jantung, ekstremitas

hangat).

2. Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia

3. Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan

monitor CVP.( Catatan : Beberapa penderita membutuhkan pemberian

inotropik )

4. Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, harus

dinilai sensasi serta kekuatan sfinkter.

D. Disability- Pemeriksaan neurologis singkat

1. Tentukan tingkat kesadaran dan menilai pupil.

2

2. Tentukan AVPU atau lebih baik dengan Glasgow Coma Scale

3. Kenali paralisis / paresis.

II. SURVEY SEKUNDER - PENILAIAN NEUROLOGIS

A. Memperoleh anamnesis AMPLE

1. Anamnesis dan mekanisme trauma

2. Riwayat medis

3. Identifikasi dan mencatat obat yang diberikan kepada penderita sewaktu datang dan

selama pemeriksaan dan penatalaksanaan.

B. Penilaian ulang Tingkat Kesadaran dan Pupil

C. Penilaian ulang Skor GCS

D. Penilaian Tulang Belakang

1. Palpasi

Rabalah seluruh bagian posterior tulang belakang dengan melakukan log roll

penderita secara hati-hati . Yang dinilai

a. Deformitas dan / atau bengkak

b. Krepitus

c. Peningkatan rasa nyeri sewaktu dipalpasi

d. Kontusi dan laserasi/luka tusuk.

2. Nyeri, paralisis, paresthesia

a. ada/ tidak

b. Lokasi

c. Level neurologis

3. Sensasi

3

Tes pinprick untuk mengetahui sensasi, dilakukan pada seluruh dermatom dan

dicatat bagian paling kaudal dermatom yang memberikan sensasi rasa.

4. Fungsi Motoris

5. Refleks tendo dalam (kurang memberikan informasi pada keadaan emergensi)

6. Pencatatan dan pemeriksaan ulang

Catat pemeriksaan neurologis dan ulangi pemeriksaan sensoris dan motoris secara

reguler sampai datang spesialis terkait.

E. Evaluasi ulang akan adanya cedera penyerta/ cedera yang tersembunyi

III. PEMERIKSAAN UNTUK LEVEL CEDERA MEDULA SPINALIS

Penderita cedera medula spinalis mungkin mempunyai defisit neurologis dengan level

yang bervariasi. Level fungsi motoris dan sensasi harus dinilai ulang secara berkala dan

secara hati-hati, dan didokumentasikan, karena tidak terlepas kemungkinan terjadi

perubahan level

A. Pemeriksaan Motoris

1. Menentukan level kuadriplegia, level radiks saraf

a. Mengangkat siku sampai setinggi bahu - Deltoid, C5

b. Fleksi lengan bawah - Biceps, C6

c. Ekstensi lengan bawah - Triceps, C7

d. Fleksi pergelangan tangan dan jari - C8

e. Membuka jari - T1

2. Menentukan level paraplegia, level radiks saraf

a. Fleksi panggul - iliopsoas, L2

b. Ekstensi lutut - Kuadriseps, L-3,4

c. Fleksi lutut - Hamstring, L4,5 sampai S1

4

d. Dorsofleksi jempol kaki - Ekstensor Hallusis Longus, L5

e. Plantar fleksi ankle - Gastroknemius, S1

B. Pemeriksaan Sensoris

Menentukan level sensasi dilakukan terutama dengan melakukan penilaian pada

dermatom. Harap diingat, dermatom sensoris servikal dari C-2 sampai C-4

membentuk mantel yang meluas ke bawah sampai ke papilla mammae. Oleh karena

gambaran yang tidak lazim ini, pemeriksa jangan tergantung dari ada atau tidaknya

sensasi pada daerah leher dan klavikula, dan level sensasi harus sesuai dengan level

respons motoris.

Tabel 9. Derajat Kekuatan Otot

Skor Hasil Pemeriksaan

0

1

2

3

4

5

NT

Kelumpuhan Total

Teraba atau terasanya kontraksi

Gerakan tanpa menahan gays berat

Gerakan melawan gays berat

Gerakan kesegala arch, tetapi kekuatan kurang

Kekuatan normal

Tak dapat diperiksa

IV. PRINSIP TERAPI BAGI PENDERITA CEDERA MEDULA SPINALIS

A. Perlindungan terhadap trauma lebih lanjut

Penderita yang diduga mengalami cedera tulang belakang harus dilindungi terhadap

trauma lebih lanjut. Perlindungan ini meliputi, pemasangan kolar servikal semi rigid

dan long back board, melakukan modifikasi teknik log roll untuk mempertahankan

5

kesegarisan bagi seluruh tulang belakang, dan melepaskan long spine board

secepatnya. Imobilisasi dengan long spine board pada penderita yang mengalami

paralisis akan meningkatkan resiko terjadinya ulcus dekubitus pada titik penekanan.

Karenanya , long spine board harus dilepaskan secepatnya setelah diagnosa cedera

tulang belakang ditegakkan, contoh, dalam waktu 2 jam.

B. Resusitasi Cairan dan Monitoring

1. Monitoring CVP

Cairan intravena yang dibutuhkan umumnya tidak terlampau banyak, hanya

untuk maintenance saja, kecuali untuk keperluan pengelolaan syok. CVP harus

dipasang untuk memonitor pemasukan cairan secara hati hati.

2. Kateter urin

Pemasangan kateter dilakukan pada primary survey dan resusitasi, untuk

memonitor output urine dan mencegah terjadinya distensi kandung kencing.

3. Kateter Lambung

Kateter lambung harus dipasang pada seluruh penderita dengan paraplegia dan

kuadriplegia untuk mencegah distensi gaster dan aspirasi.

C. Penggunaan Steroid

Penggunaan kortikosteroid, bila memungkinkan dipergunakan bagi penderita dengan

defisit neurologist yang disebabkan bukan karena luka tembus kurang dari 8 jam

pasca trauma. Obat pilihan adalah metilprednisolon (30 mg/kg), diberikan secara

intravena dalam waktu kurang lebih 15 menit. Dosis awal dilanjutkan dengan dosis

maintenance 5,4 mg/kg per jam untuk 24 jam berikutnya dimulai antara 3 jam pasca

trauma, atau untuk 48 jam bila pemberian awal antara 3 dan 8 jam pasca trauma,

kecuali jika ditemukan adanya komplikasi.

6

V. PRINSIP MELAKUKAN IMOBILISASI TULANG BELAKANG DAN LOG ROLL

A. Penderita dewasa

Empat orang dibutuhkan untuk melakukan prosedur modifikasi log roll dan

imobilisasi penderita, seperti pada long spine board: (1) satu untuk mempertahankan

imobilisasi segaris kepala dan leher penderita; (2) satu untuk badan (termasuk pelvis

dan panggul); (3) satu untuk pelvis dan tungkai; dan (4) satu mengatur prosedur ini

dan mencabut spine board. Prosedur ini mempertahankan seluruh tubuh penderita

dalam kesegarisan, tetapi masih terdapat gerakan minimal pada tulang belakang. Saat

melakukan prosedur ini, imobilisasi sudah dilakukan pada ekstremitas yang diduga

mengalami fraktur.

1. Long spine board dengan tali pengikat dipasang pada sisi penderita. Tali pengikat

ini dipasang pada bagian toraks, diatas krista iliaka, paha, dan diatas pergelangan

kaki. Tali pengikat atau plester dipergunakan untuk memfiksir kepala dan leher

penderita ke long spine board.

2. Dilakukan in line imobilisasi kepala dan leher secara manual, kemudian dipasang

kolar servikal semirigid.

3. Lengan penderita diluruskan dan diletakkan di samping badan.

4. Tungkai bawah penderita diluruskan secara hati-hati dan diletakkan dalam posisi

kesegarisan netral sesuai dengan tulang belakang. Kedua pergelangan kaki diikat

satu sama lain dengan plester.

5. Pertahankan kesegarisan kepala dan leher penderita sewaktu orang kedua

memegang penderita pada daerah bahu dan pergelangan tangan. Orang ke tiga

memasukkan tangan dan memegang panggul penderita dengan satu tangan dan

7

dengan tangan yang lain memegang plester yang mengikat ke dua pergelangan

kaki.

6. Dengan komando dari penolong yang mempertahankan kepala dan leher,

dilakukan log roll sebagai satu unit ke arah ke dua penolong yang berada pada

sisi penderita, hanya diperlukan pemutaran minimal untuk meletakkan spine

board di bawah penderita. Kesegarisan badan penderita harus dipertahankan

sewaktu menjalankan prosedur ini.

7. Spine board diletakkan dibawah penderita, dan dilakukan log roll ke arah spine

board. Harap diingat, spine board hanya digunakan untuk transfer penderita dan

jangan dipakai untuk waktu lama.

8. Untuk mencegah terjadinya hiperekstensi leher dan kenyamanan penderita, maka

diperlukan bantalan yang diletakkan dibawah kepala penderita.

9. Bantalan, selimut yang dibulatkan atau alat penyangga lain ditempatkan di kiri

dan kanan kepala dan leher penderita, dan kepala penderita diikat ke long spine

board. Juga dipasang plester di atas kolar servikal untuk menjamin tidak adanya

gerakan pada kepala dan leher.

B. Penderita Anak-anak

1. Untuk imobilisasi anak diperlukan long spine board pediatrik. Bila tidak ada,

maka dapat menggunakan long spine board untuk dewasa dengan gulungan

selimut diletakkan di seluruh sisi tubuh untuk mencegah pergerakan ke arah

lateral.

2. Proporsi kepala anak jauh lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa, oleh

karena itu harus dipasang bantalan dibawah bahu untuk menaikkan badan,

sehingga kepala yang besar pada anak tidak menyebabkan fleksi tulang leher,

8

sehingga dapat mempertahankan kesegarisan tulang belakang anak. Bantalan

dipasang dari tulang lumbal sampai ujung bahu dan kearah lateral sampai di

ujung board.

C. Komplikasi

Bila penderita dalam waktu lama (kurang lebih 2 jam atau lebih lama lagi)

diimobilisasi dalam long spine board, penderita dapat mengalami dekubitus pada

oksiput, skapula, sakrum, dan tumit. Oleh karena itu, secepatnya bantalan harus

dipasang dibawah daerah ini, dan apabila keadaan penderita mengizinkan secepatnya

long spine board dilepas.

D. Melepas Long Spine board

Pergerakan penderita yang mengalami cedera tulang belakang yang tidak stabil akan

menyebabkan atau memperberat cedera medula spinalisnya. Untuk mengurangi

resiko kerusakan medula spinalis, maka diperlukan pencegahan secara mekanis untuk

seluruh penderita yang mempunyai resiko. Proteksi harus dipertahankan sampai

adanya cedera tulang belakang yang tidak stabil di singkirkan.

1. Seperti sebelumnya dibicarakan, melakukan imobilisasi penderita dengan long

spine board adalah teknik dasar membidai (splinting) tulang belakang. Secara

umum hal ini dilaksanakan pada saat penanggulangan prehospital dan penderita

datang ke rumah sakit sudah dalam sarana transfer yang aman. Spine board tanpa

bantalan akan menyebabkan rasa tidak nyaman pada penderita yang sadar dan

mempunyai resiko terhadap terjadinya dekubitus pada daerah dengan penonjolan

tulang (oksiput, skapula, sakrum, tumit ). Oleh karena itu penderita harus

dipindahkan dari long spine board ke tempat dengan bantalan yang baik dan

permukaan yang nyaman secepatnya bisa dilakukan secara aman. Sebelum

9

dipindahkan dari spine board, pada penderita dilakukan pemeriksaan foto

servikal, toraks, pelvis sesuai dengan indikasinya, karena penderita akan mudah

diangkat beserta dengan spine boardnya. Sewaktu penderita di imobilisasi dengan

spine board, sangat penting untuk mempertahankan imobilisasi kepala dan leher

dan badan secara berkesinambungan sebagai satu unit. Tali pengikat yang

dipergunakan untuk imobilisasi penderita ke spine board janganlah dilepas dari

badan penderita sewaktu kepala masih terfiksir ke bagian atas spine board.

2. Spine board harus dilepaskan secepatnya, waktu yang tepat untuk melepas long

spine board adalah sewaktu dilakukan tindakan log roll untuk memeriksa bagian

belakang penderita.

3. Pergerakan yang aman bagi penderita dengan cedera yang tidak stabil atau

potensial tidak stabil membutuhkan kesegarisan anatomik kolumna vertebralis

yang dipertahankan secara kontinyu. Rotasi, fleksi, ekstensi, bending lateral,

pergerakan tipe shearing ke berbagai arah harus dihindarkan. Yang terbaik untuk

mengontrol kepala dan leher adalah dengan imobilisasi inline manual. Tidak ada

bagian tubuh penderita yang boleh melekuk sewaktu penderita dilepaskan dari

spine board.

4. Modifikasi teknik log roll,

Modifikasi tehnik log roll, dipergunakan untuk melepas long spine board.

Diperlukan empat asisten: (1) satu untuk mempertahankan imobilisasi in line

kepala dan leher; (2) satu untuk badan penderita ( termasuk pelvis dan panggul );

(3) satu untuk pelvis dan tungkai bawah; dan (4) satu untuk menentukan arah

prosedur ini dan melepas long spine board.

5. Tandu Sekop (Scoop Stretcher)

10

Alternatif melakukan modifikasi teknik log roll adalah dalam penggunaan scoop

stretcher untuk transfer penderita. Penggunaan yang tepat alat ini akan

mempercepat transfer secara aman dari long spine board ke tempat tidur. Sebagai

contoh alat ini dapat digunakan untuk transfer penderita dari satu alat traspor ke

alat lain atau ke tempat khusus misalnya meja ronsen.

Harap diingat, penderita harus tetap dalam imobilisasi sampai cedera tulang

belakang disingkirkan. Setelah penderita ditransfer dari backboard ke tempat tidur

dan scoop stretcher dilepas, penderita harus di reimobilisasi secara baik ke

ranjang/tandu. Scoop stretcher bukanlah alat untuk imobilisasi penderita. Scoop

stretcher bukanlah alat transport, dan jangan mengangkat scoop stretcher hanya pada

ujung-ujungnya saja, karena akan melekuk di bagian tengah dengan akibat kehilangan

kesegarisan dari tulang belakang.

E. Imobilisasi untuk penderita dengan kemungkinan cedera tulang belakang

Penderita umumnya datang ke bagian gawat darurat dengan alat perlindungan tulang

belakang. Alat ini menyebabkan pemeriksa harus memikirkan adanya cedera tulang

vertebra servikal atau torakolumbal, berdasarkan dari mekanisme cedera. Pada

penderita dengan cedera multipel dengan penurunan tingkat kesadaran, alat

perlindungan harus dipertahankan sampai cedera pada tulang belakang disingkirkan

dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Bila penderita diimobilisasi dengan spine

board dan paraplegia, harus diduga adanya ketidakstabilan tulang belakang dan perlu

dilakukan pemeriksaan radiologis untuk mengetahui letak dari cedera tulang

belakang. Bila penderita sadar, neurologis normal, tidak mengeluh adanya nyeri leher

atau nyeri pada tulang belakang, dan tidak terdapat nyeri tekan pada saat palpasi

tulang belakang, pemeriksaan radiologis tulang belakang dan imobilisasi tidak

diperlukan.

11

Penderita yang menderita cedera multipel dan dalam keadaan koma harus tetap

diimobilisasi pada usungan dan dilakukan tindakan log roll untuk mengetahui foto

yang diperlukan untuk menyingkirkan adanya suatu fraktur. Kemudian penderita

dapat ditransfer secara hati-hati dengan menggunakan prosedur tersebut di atas ke

tempat tidur untuk bantuan ventilasi yang lebih baik.

Tabel 10 - Panduan Skrining Penderita dengan Dugaan Cedera Servical

1. Adanya paraplegia atau quadriplegia adalah bukti pendahuluan

adanya instabilitas servikal

2. Penderita sadar, tidak mabuk, neurologis normal dan tanpa nyeri

leher, atau nyeri tekan di bagian tengah leher:

Penderita seperti ini sangat jarang menderita cedera servikal akut atau

instabilitas. Dengan penderita dalam posisi terlentang, lepaskan kolar

dan lakukan palpasi tulang leher. Bila tidak ada nyeri tekan, mintalah

penderita uuntuk melakukan latero-fleksi. Jangan memaksa

menggerakkan leher penderita. Gerakan ini aman bila dilakukan oleh

penderita sendiri. Bila gerakan ini tanpa nyeri, mintalah kembali agar

penderita melakukan fleksi dan ekstensi lehernya. Bila inipun tanpa

nyeri, tidak perlu dilakukan foto servikal.

3. Penderita sadar, neurologis normal, koperatif, namun ada nyeri leher

atau nyeri tekan di bagian tengah leher.

Tugas dokter adalah untuk menyingkirkan adanya cedera servikal.

Semua penderita seperti ini memerlukan foto servikal AP, Lateral dan

Open mouth dengan aksial CT scan pada daerah yang dicurigai atau

tulang leher bawah yang tidak dapat terlihat dengan baik hanya

dengan foto polos saja. Yang dinilai pada foto cervical : (a).

deformitas tulang, (b). fraktur korpus vertebra atau prosesus, (c).

hilangnya kesegarisan (alignment ) aspek posterior korpus vertebra

( bagian anterior kanalis vertebralis), (d). meningkatnya jarak antar

prosesus spinosus pada 1 level vertebra, (e). menyempitnya kanalis

vertebralis dan (f). meningkatnya ruangan jaringan lunak prevertebral.

12

Bila foto ini normal, lepaskan kolar, dan dibawah pengawasan

seorang dokter yang menguasai masalah, lakukan fleksi dan ekstensi

pada leher dan kemudian dilakukan foto fleksi lateral dari leher. Bila

pada foto ini tidak ditemukan subluksasi, dianggap tidak ada cedera

servikal dan kolar dapat dilepaskan. Bila salah satu dari foto di atas

mencurigakan akan adanya cedera servikal, pasanglah kolar kembali,

dan konsultasikan dengan seorang spesialis orthoped spine.

4. Penderita dengan gangguan kesadaran atau anak kecil yang tidak

dapat menerangkan dengan jelas.

Semua penderita di atas memerlukan foto servikal lateral, AP dan

open mouth disertai tambahan pemeriksaan CT scan pada daerah yang

dicurigai (C1 dan C2, dan didaerah cervical bawah yang tidak dapat

dinilai dengan tepat dengan foto polos) . Pemeriksaan CT pada anak

adalah pemeriksaan tambahan. Bila seluruh vertebra servikal dapat

terlihat, dan tanpa kelainan, maka setelah dilakukan pemeriksaan oleh

ahli bedah syaraf atau ortopedi, kolar dapat dilepas.

5. Bila ragu-ragu pertahankan kolar.

6. Konsul:

Bila curiga atau menemukan cedera servikal selalu konsultasikan

dengan dokter yang mempunyai keahlian dalam mengevaluasi serta

melakukan tindakan terhadap penderita yang mengalami cedera

vertebra.

7. Backboard

Penderita dengan deficit neurologis (kuadriplegia atau paraplegia)

harus dievaluasi secara cepat dan dilepaskan dari backboard secepat

mungkin. Penderita seperti ini bila tidur di atas backboard lebih dari 2

jam ber-resiko tinggi untuk dekubitus.

8. Keadaan gawat-darurat

Penderita cedera yang membutuhkan Bedah darurat sebelum

pemeriksaan tulang belakang secara lengkap dikerjakan, harus

ditranspor dan digerakkan secara hati-hati dengan asumsi terdapat

cedera vertebra yang tidak stabil. Dalam keadaan ini kolar harus

dipertahankan, penderita dipindahkan ke meja operasi dengan cara

13

logroll. Team Bedah harus berhati-hati dalam memproteksi leher

sewaktu melakukan tindakan operasi. Ahli Anestesi harus

diberitahukan sejauh mana pemeriksaan untuk adanya cedera servikal

sudah dilakukan.

14

Tabel 11 - Panduan Skrining Penderita dengan DugaanCedera Vertebra Thorakolumbal

1. Adanya paraplegia atau kehilangan sensasi di daerah dada atau

abdomen, membuktikan adanya bukti instabilitas.

2. Penderita sadar, tidak mabuk, neurogis normal, tidak terdapat rasa

nyeri atau nyeri tekan di garis tengah thorak dan lumbal: Seluruh

tulang belakang harus dipalpasi dan di inspeksi. Bila tidak terdapat

rasa nyeri sewaktu di palpasi atau ekimosis di daerah prosesus

spinosus, maka tidak ada fraktur vertebra sehingga sehingga tidak

diperlukan pemeriksaan ronsen vertebra thorakolumbal.

3. Penderita dengan nyeri tulang belakang, atau nyeri tekan, terdapat

deficit neurologis, dan penurunan tingkat kesadaran, atau dicurigai

mabuk : Pemeriksaan ronsen seluruh vertebra thorakal dan lumbal

harus dilakukan. CT scan aksial dengan interval 3 mm harus

dilakukan di daerah yang dicurigai yang telah di identifikasi dengan

foto polos. Semua foto ronsen harus dengan kualitas baik dan

dinyatakan normal oleh seorang dokter yang berpengalaman sebelum

melepaskan imobilisasi tulang belakang.

4. Konsul ke dokter yang mempunyai keterampilan dalam

mengevaluasi dan melakukan pengelolaan cedera tulang belakang

apabila dicurigai atau dideteksi adanya cedera tulang belakang.

15

DAFTAR PUSTAKA

ACSCT. 2008. Advanced Trauma Life Support. 8th Edition. Student course manual. American College of Surgeon, Chicago

16