The new engl and journal of medicinePediatric StrabismusSean P. Donahue, M.D., Ph.D.Fitur jurnal Ini dimulai dengan suatu kasus masalah klinis yang umum. Bukti pendukung berbagai strategi kemudiandiperkenalkan, yang diikuti oleh suatu tinjauan ulang formal, . Artikel berakhir dengan rekomendasi pengarang klinis.Anak laki-laki sehat berusia 3 tahun dengan riwayat strabismus pada mata kirinya selama 6 bulan. Tampak deviasi mata kedalam di mulai dengan intermitten tetapi kini konstant.Tajam penglihatannya adalah 20/20 pada mata kanan tetapi hanya 20/100 pada mata kiri. Pemeriksaan fisik sebaliknya normal . Bagaimana seharusnya ia diobati ?Problem KlinikSelama evolusi diproses , lokasi pada mata di bawah kepala bergerak dari lateral ke posisi frontal. Pada binatang untuk penglihatan pemandangan bukanlah hal penting, perpindahan ke frontal menimbulkan peningkatan tumpang-tindih dari tiap lapang pandang mata dan perundingan keuntungan dari stereopsis (persepsi kedalaman). Pada mamalia, pemasukan dari kedua mata dipusatkan di neuron-neuron binokuler di corteks visual, yang mana sebagai substrat neural untuk stereopsis. Pematangan neuron binokuler ini tergantung pada pusat penglihatan yang menyesuaikan awal kehidupan. Strabismus pada masa kanak-kanak mengganggu proses ini dan hasil menetap hilangnya stereopsis jika mata itu tidak disetel kembali diawal perkembangan.Strabismus pediatrik yang tidak diobati dapat menyebabkan ambliopia (penurunan pada koreksi visus yang terbaik pada selain daripada mata sehat).Subtrate neuroanatomical untuk ambliopia yaitu suatu penyusutan di dalam ukuran dari perjalanan neuron-neuron dengan mata amblyopic di korteks visual dan nukleus genikulasi lateral .Hampir percobaan dipelajari dari ambliopia telah dilaksanakan terutama pada anak kucing dan bukan manusia primata, tidak manusia , fitur pathologic yang serupa telah dilaporkan di dalam manusia dengan ambliopia disebabkan oleh strabismus atau anisometropia (suatu perbedaan antara mata pada refraksi keliru). Perturbations pada sistim visual terjadi setelah usia 5 tahun tidak menyebabkan amblyopiaStrabismus pediatric harus ditangani lebih awal untuk memaksimalkan potensi visual binokuler dan mengurangi resiko dari ambliopia. Tujuan penanganan termasuk visus baik pada setiap mata (tanpa ambliopia) dan mata lurus (orthotropia). Kedua kondosi tersebut diperlukan untuk menghasilkan stereopsis, yang mana ini termasuk tujuan ketiga . Kebanyakan mata pada anak-anak tidak ortotrop saat lahir tetapi agak sedikit exotropic (menyimpang keluar). Ketidaksesuaian neonatal pada umumnya selama 3 bulan, dan setiap mata juling terjadi setelah usia ini adalah abnormal. Penyokong besar esotropia (lebih besar dari 15 derajat ) juga tidak normal pada bayi.Strabismus digolongkan menurut jenis dan besarannya dari ketaksebarisan . Kebanyakan pasien-pasien dengan esotropia terjadi sebelum usia sekolah, umumnya antara usia 2 dan 3 tahun. Kebanyakan esodeviations (langsung deviasi okuler) bersifat intermitten pada awalnya tetapi pada beberapa minggu menjadi konstan. Deviasi intermitten tidak menghalangi pengembangan dari stereopsis; bagaimanapun, kegagalan penyusunan kembali mata pada anak-anak mata siapa esotropic kostan mengakibatkan kelainan yang kekal pada penglihatan kedalaman. Pasien dengan exotropia biasanya hadir diantara usia 1 dan 4 tahun; kondisi hampir selalu tetap dan intermitten dan dihubungkan dengan visus binoculer yang baik. Deviasi penglihatan vertikal terjadi pada anak-anak, pada pemisahan atau penghubungan dengan strabismus horisontal, tetapi bersifat sangat sedikit umum dan tidak dibahas di sini. Kelak Masa Kanak-Kanak dan Stabismus Orang Dewasa Serangan strabismus di usia sekolah anak tidak biasa dan memerlukan evaluasi neurologi. Kebanyakan kasus strabismus pada usia ini ini termasuk kekambuhan dari penanganan sebagian strabismus awal kehidupan, yang terulang oleh karena devisiensi penyatuan relatif (kemampuan untuk memelihara visus binokuler . Kambuh-kambuh seperti itu hampir bisa dipastikan pada anak-anak di mana deviasi pada kelurusan pengelihatan sudah tidak tepat perlakukan untuk suatu periode yang lama .Strabismus orang dewasa pada dasarnya berbeda dari strabismus pada anak. Hal ini tidak mengakibatkan ambliopia, dan visus binoculer dapat dipulihkan ketika mata juling itu dikoreksi. Kebanyakan strabismus orang dewasa menunjukkan kemerosotan pada masa kanak-kanak, yang mana bisa bisa terjadi bahkan setelah dekade-dekade penglihatan lurus yang baik. Diplopia atau tidak akan hadir. Kekambuhan lebih umum pada orang dewasa siapa strabismus yang menimbulkan kurangnya pandangan binoculer dan stereopsis atau yang telah diobati parsial atau ambliopia tidak perlakukan (karena ketajaman yang lemahmembuat visus binokuler lebih sedikit ). Pengamatan menegaskan pentingnya perawatan yang agresif dari ambliopia pada masa kanak-kanak dan strabismus. Orang dewasa dengan kekambuhan strabismus pada masa kanak-kanak harus diobati (pada umumnya dengan pembedahan), karena koreksi dapat memulihkan visual binolkuler dan memperluas ladang pandang penglihatan.Strabismus juga terjadi pada orang dewasa setelah satu kerusakan disistim motorik penglihatan, disertai supranuclear, prenuclear, atau jalan kecil nukleus membantu pergerakan mata atau saraf kranium sendiri. Penyebab penting termasuk penyakit vaskuler, radang, prose infiltrative (termasuk Grave disease), miastenia, trauma orbaita langsung . Diplopia selalu menyusahkan. Suatu diskusi terperinci pada strabismus orang dewasa terlalu sulit pada bidang tinjauan ulang ini, hanya penyerahan kepada suatu neuro-ophthalmologist atau suatu spesialis pada strabismus dijamin dalam kasus-kasus yang sedemikian.Strategi dan FaktaESODEVIATIONInfantile Esotropia Esotropia pada anak pertama terjadi saat usia 6 bulan , dengan sudut besar yang memotong pada suatu pengembangan dan persarafan normal pada anak ( Fig. 1). Gerak mata bersifat penuh, dan anak sering kali mengubah fiksasi (menggunakan masing-masing mata dengan bebas untuk mengamati). Anak-anak yang terus menerus, sudut besar esodeviations lebih dari 20 derajat tidak mengatasi keadaan.Perawatan dari esotropia pada anak-anak yaitu dengan pembedahan dan melibatkan peristarahatan (perlemahan) otot rectus medial dari tiap mata selagi bayi itu di bawah anastesi umum. komplikais jarang. Perforasi bola mata terjadi kurang dari 1% dari 1720 kasus dan biasanya menyembuhkan tanpa sekuelae. Endophthalmitis terjadi lebih sedikit yaitu 1 dari 10,000 pasien tetapi dapat merusak. Resiko sama dihubungkan dengan semua pembedahan mata juling. Keberhasilan dari pembedahan yaitu sejajarnya mata sampai 8 prisma dioptri (4 derajat) dan dapat dicapai pada awal pada kebanyakan pasien. Deviasi sudut kecil diberikan untuk membatasi fungsi visus binoculare fungsi (yaitu., stereopsism kasar) dan kemungkinan peningkatan dari keseimbangan kelurusan jangka panjang (- monofixation) .Kualitas tinggi stereopsis setelah Pembedahan adalah sangat tidak biasa. Awal pembedahan disusun kembali pada infantile esotropia muncul untuk menhasilkan pemasukan yang lebih baik dibanding mengerjakan intervensi kemudiannya. Jangka waktu ketaksebarisan bisa diprediksi dari hasil yang utama . Antar anak-anak dengan esotropia infantile yang mengalami pembedahan antara usia 3,5 dan 22 bulan (45% setelah postoperative strereopsis) , ada suatu korelasi yang signifikan antara jangka waktu penglihatan lurussebelum perkembangan dari esotropia dan kemudian stercopsis .Kekambuhan strabismus umumnya pada anak-anak dengan esotropia infantile . Hiperkoreksi dan kurang koreksi dari deviasi yang asli, seperti ketidaksejajaran vertikal, dapat berkembang sepanjang hidup, dan pembedahan ganda sering diperlukan. Dalam sebuah tindak lanjut pembelajaran , resiko kekambuhan strabismus lebih dari tiga kali dan puncak pada anak-anak tanpa adanya posoperatif stereopsis seperti mereka yang mempunyai stereopsis. Itu belum jelas apakah yang lemah atau tanpa stereopsis dan frekwensi tinggi pada mata juling yang kambuh pada anak-anak yang konsekuensi dari awal ketidaklurusan penglihatann (dan seperti itu berpotensi dapat berubah dengan intervensi yang sebelumnya) atau mencerminkan ketiadaan bawaan dari peleburan pusat.Acquired Esotropia Jenis yang paling umum pada masa kanak-kanak esotropia yaitu accommodative esotropia, yang manapada umumnya terjadi diantara usia 2 dan 3 tahun. Anak-anak dengan kondisi ini biasanya lebih hypermetropic dibanding dengan anak-anak tanpa kondisi dan oleh karena itu perlu untuk mengakomodasi untuk melihat dengan jelas. Karena akomodasi dihubungkan dengan konvergen, pemandu pemusatan mata bagian dalamin, menghasilkan esotropia. Pengobatan terdiri dari kacamata untuk mengoreksi penuh kesalahan refraksi hypermetropic , yang ditentukan dengan pemakaian cyclopentolate air mata atau agen cycloplegic yang lain untuk menyebabkan kelumpuhan sementaraakomodasi (Fig. 2). Pengobatan dengan kacamata selama 6 bulan setelah seranngan ketidaklurusan biasanya pemulihan tepat pada kelurusan penglihatan dengan perkembangan stereopsis yang baik pada mayoritas anak-anak. Antar anak-anak diobati dengan kacamata, itu dengan tidak ditemukan stereopsis yang mempunyai suatu kemungkinan yang jauh lebih besar pada akhirnya memerlukan pembedahan otot mata dibanding mereka yang mempunyai stereopsis. Beberapa anak dengan accommodative esotropia sisa esotropic ketika mengamati object dekat dan memerlukan kacamata jauh dekat untuk mencapai orthotropia di dalam pengaturan ini. Anak-anak dengan esotropia yang tidak memiliki hipermetropia, atau esotropia tidak bisa dikoreksi secara penuh dengan kacamata, perlu menjalani opersi strabismus. Pembedahan tidak memperbaiki esotropia itu terjadi tanpa kacamata tetapi dilaksanakan untuk mengoreksi setiap sisa deviasi itu sisa setelah pengobatan dengan kacamata. Suatu percobaab random, percobaab multicenter menunjukkan suatu perbaikan yang sedikit pada kelurusan yang sesudah operasi untuk pasien-pasien dengan esotropia , sebelum operasi, mempunyai peleburan setelah suatu minggu memakai lensa kacamata prisma untuk meniru pengaruh dari pembedahan (adaptasi prisma), seperti yang dibandingkan dengan pasien-pasien yang telah operasi tanpa adaptasi prisma atau yang tidak mempunyai peleburan dengan prismsa. Bagaimanapun , manfaat, meski secara statistik penting, dan teknik ini tidak digunakan universal . Pembedahan pada anak-anak dengan esotropia seharusnya dilaksanakan sejak awal untuk memelihara stereopsis. Data penelitian Prospective mengindikasikan korelasi penting antara jangka waktu dari ketidaklurusan sebelum opeasi perawatan setelah postoperatif stereopsis; data juga menyatakan bahwa pengembangan dari stereopsis dapat diganggu pada usia 4,6 tahun Periode kepekaan kepada hilangnya stereopsis mungkin tidak pernah dengan sepenuhnya menutup, karena orang dewasa dengan aquaired strabismus dan diplopia resiko tinggi kehilangan stereopsis pelan-pelan dengan peningkatan jangka waktu dari ketidaklurusan.Di suatu studi yang prospektif pada anak-anak usia 4tahun dengan hipermetropia i +40 diophi atau lebih, kore ksi kacamata dihubungkan dengan 50% penguranang pada indikasi dari accommodative esotropia. bagaimanapun, karena accommodative esotropia berkembang hanya 10 %- 20% dari anak-anak lensa kacamata children,31,32 rutin seperti akan mengakibatkan overtreatment substansiil. Kacamata biasanya tidak tercakup oleh asuransi medis, pemenuhan pemeliharaan adalah sulit, dan sekitar (meski tidak semua) data sudah mengusulkan bahwa penggunaan dari kacamata boleh menghalangi pengurangan yang normal di dalam hipermetropia dengan age33 Also, banyak anak-anak dengan accommodative esotropia mempunyai error bias kurang dari +40 diopters34 A pendekatan lebih bijaksana bisa untuk memperlakukan hanya pasien-pasien dengan faktor-faktor resiko untuk accommodative esotropia (eg., suatu sejarah keluarga dari mata juling atau ambliopia di suatu stereopsis firstdegree relatif, di bawah normal, atau anisometropia), meski yang hemat biaya dari strategi seperti itu belum studied35 baik ExodeviationsInfantil Exotropia Setiap exotropia yang terjadi setelah usia 4 bulan adalah abnormal (Fig. 3). Exotropia konstan biasanya dihubungkan dengan keterlambatan neurologi, sindrome craniofacial , dan kelainan sruktural pada sebuah mata,tetapi pada kasus-kasus yang jarang sebaliknya anak-anak yang sehta,. Pembedahan dapat menyetel kembali mata dan diindikasikan kecuali kalau penundaan pengembangan ekstremum menghalangi psychosocial interaksi-interaksi. Bagaimanapun, penglihatan , orbital, dan kelainan-kelainan neurologi sering kali menghalangi pengembangan dari stereopsis, dan kekambuhan dari strabismus lebih umum ketika kondisi-kondisi ini hadir. Intermitten Exotropia Intermitten Exotropia merupakan salah satu permasalahan paling umum pada opthalmology pediatric. mESKIPUN TIDAK ada deviasi yang cukup besar hadir ketika pasien memandang dekat object, deviasi menjadi manifestasi ketika pasien memandang jauh object atau dilelahkan. riwayat keluarga pada keadaan umum dan orang tua melaporkan observasi anak terbiasa menutup mata tidak dominan ketika keluar rumah.Beberapa pendapat yang ada untuk pengobatan exotropia intermitten . Pendekatan ini secara umum tidak dievaluasi pada percobaan random, tetapi , agak, sebagian besar didukung oleh data dari rangkaian kasus. Pengobatan Nonbedah diharapkan untuk memperbaiki kendali dari deviasi (yaitu., kurangi frekuensi nya) tetapi tidak mempengaruhi besaran nya. Jika deviasi terjadi jarang (beberapa detik pada kejadian jarang ketika anak melamun atau lelah), pengamatan sendirian layak. Exotropia yang sebentar-sebentar pada umumnya tidak memutuskan dengan sepenuhnya, tetapi kendali dapat memperbaiki. Pilihan-pilihan untuk lebih seringnya atau penyimpangan konsisten termasuk penambalan yang sebentar-sebentar, pemakaian kacamata overminus (lamur overcorrect lensa-lensa itu), ilmu pengobatan visi (latihan-latihan untuk merangsang pemusatan), dan perawatan. Daftar biaya pengiriman barang-barang respon dari 30% (untuk kacamata overminus) kepada tentang 50% (untuk ilmu pengobatan tidak berhub dg pembedahan yang lain) dilaporkan dalam berbagai rangkaian yang retrospektif, tetapi studi-studi itu dibatasi oleh penyimpangan pemilihan, karena untuk anak-anak dengan penyimpangan yang dengan kurang baik terkendali atau mempunyai suatu besaran yang besar dan bagi mereka yang tidak mempunyai suatu respon kepada ukuran-ukuran yang konservatif, ada suatu yang cepat bergerak ke perawatan berhub dg pembedahan. Sumbatan selama 1 sampai 2 jam/ hari untuk beberapa bulan bekerja dengan pencegahan, dibanding pengobat, peenahan dari mata; pendekatan ini paling efektif pada bayi-bayi, dan kemanjuran terbatsa pada anak-anak diatas usia 3 tahun. Pemakaian kacamata overminus merangsang accommodative konvergen, yang menetralkan gerak exotropic. Pengobatan visus melibatkan latihan-latihan untuk merangsang konvergen (eg., mengutamakan membaca- jarak target untuk sampai dengan 30 menit beberapa kali / hari) dan teknik-teknik untuk melatih sistim visus untuk mengenali gambaran yang dititahan. Bagaimanapun, teknik-teknik tidak baik digambarkan pada literatur dan tidak digunakan secara umum oleh dokter mata untuk mengelola exotropia intermitten. Suatu percobaan randomized yang terbaru menunjukkan suatu manfaat yang rendah hati dari ilmu pengobatan visi yang intensive di dalam pasien-pasien dengan suatu particulartype dari exotropia yang sebentar-sebentar (ketidakcukupan pemusatan, suatu penyimpangan yang lebih terkemuka ketika dekat object adalah viewed),38 tetapi itu adalah mungkin bahwa mengamati perbaikan disebabkan oleh faktor-faktor lain.Suatu percobaan random yang terbaru menunjukkan suatu manfaat sederhana dari pengobatan visus yang intensive pada pasien dengan suatu jenis fakta dari exotropia intermitten (insufficinecy konvergen, suatu deviasi yang lebih terkemuka ketika objek dekat dilihat,tetapi itu tepat bahwa perbaikan observasi disebabkan oleh faktor-faktor lain.Pengobatan pembedahan untuk exotropia intermitten diindikasikan ketika ukuran konservatif tidak kurangi frekuensi dari deviasi. Pembedahan biasanya melibatkan salah satu dari kelemahan kedua otot rectus lateral atau mengkombinasikan prosedur memperlemah otot rectus lateral dengan suatu prosedur memperkuat otot rectus medial. Pemebedahan bukan suatu kesembuhan untuk exotropia intermitten ; tingkat kekambuhan kira-kira 30% dalam 5 tahunPenetapan awal dari orthotropia konstan bukanlah sebagai hal penting pada pasien-pasien dengan exotropia intermitten sebagaimana kepada mereka dengan deviasi yang konstant, karena stereopsis dapat masih berkembang. Bagaimanapun, resiko dari pengembangan dari stereopsis yang dikurangi, ambliopia ringan , atau strabismus superimposed vertikal meningkat dengan jangka waktu dari deviasi intermitten , fakta menegaskan bahwa deviasi intermitten mengakibatkan penekanan pada visus pada mata yang exotropic.Ambliopia Ambliopia terjadi hampir 50% pada anak-anak dengan esotropia tetapi tidak biasa pada anak-anak dengan intermitten exotropia. Perbaikan dari penglihatan yang tepat berkurang kelurusan tetapi tidak menghilangkan resiko dari ambliopia. Beberapa multicenter, percobaan random sudah mempertunjukkan bahwa ambliopia tidak berubah dengan spontan dan pengobatan itu efektif, pemulihan ketajaman pandangan pada 20/30 atau lebih baik pada kedua mata hampir 70% pada anak-anak Messki (penutupan, penyerapan) dari mata rekan tidak digemari pendekatan tradisional untuk pengobatan, suatu percobaab random menunjukkan kelumpuhan pharmacologic dari akomodasi (penghukuman) dengan pemakaian atropin hambir bekerja seperti penyerapan , dengan kesuksesan selama 6-monthrata-rata 74% dengan pemakaian atropin, yang dibandingkan dengan 79% pada penyerapan. tetesan Atropine, mengkaburkan mata sehat pada penglihatan dekat p dan kekuatan mata yang amblyopic. Setelah 4 bulan pengobatan, penyerapan dibatasi t (untuk jangka pendek suatu periode 2 jam/ hari) atau pemakaian atropin (dua kali seminggu) mempunyai satu kemanjuran pengobatan lebih yang intensive, seperti sumbatan selama 6 jam / hari seperti sumbatan selama 6 jam/ hari atau pemberinan harian atropine. Suatu duarasi yang lama dari pengobatan secara umum diperlukan dengan atropin dengan penyumbatan dan jangka waktu yang lebih lama dengan pembatasan penyumbatan atau penggunaan atropin yang intensive tetapi pengobatan jarang melewati 1 tahun. [Tak ada pengobatan yang mempunyai efek samping serius. Ambliopia sebelumnya pada mata sehat jarang terjadi ( kurang dari 3% dari pasien yang diobati dengan salah satu pendekatan, bahkan ketika pengobatan intensive digunakan) dan dengan mudah diobati. Kekambuhan paling umum selama tahun pertama setelah perhentian pengobatan; pengobatan yang berkelanjutan adalah efektif. Amblyopia dapat diobati paling tidak pada usia 14 tahun, meski tidak efektif seperti pada anak-anak pada usia pra-sekolah atau pada sekolah dasar. Pengobatan Amblyopia perlu diselesaikan sebelum beralih dengan operasi strabismus Manfaat dari Operasi Strabismus Sebagai tambahan pada efek fungsi fisual, operasi strabismus mempunyai manfaat-manfaat lain. Anak-anak mulai mengembangkan sikap negatif terhadap teman sekelas dengan strabismus sejak usia 6 tahun , sikap-sikap ini kurang baik ini mempengaruhi hubungan antar pribadi, pekerjaan sekolah, dan keikutsertaan di dalam olahraga-olahraga dan diperkuat pada remaja dan dewasa. koreksi pembedahan strabismus pada masa kanak-kanak mengurangi kesulitan ini.sebenarnya mata juga penting saat dewasa, karena strabismus dapat mempunyai suatu pengaruh yang negatif di interaksi sosial (-eg., selama suatu pekerjaan interview)51 Daerah ketidakteentuan Faktor-faktor bahwa mempercepat esotropia infantile tidak dikenal, dan data dari percobaan random untuk memandu keputusan tentang pemilihan waktu dan jenis dari pembedahan kekurangan intervensi Pengobatan sebelum usia 6 bulan bisa meningkatkan kemungkinan dari pengembangan dari stereopsis.Bagaimanapun, penyimpangan tidak bisa dirukur dengan teliti dalam yang muda yang sedemikian anak-anak dan boleh meningkatkan selama yang awal bulan-bulan, keharusan mengulangi perawatan. Petunjuk dari Lembaga Profesional Petunjuk dari lembaga profesional untuk manajemen mata juling dan ambliopia diringkas di Table 1.Ringkasan dan Rekomendasi Anak melukis di dalam sketsa mempunyai serangan baru esotropia dan perlu menerima refraksi cycloplegic. Jika kacamata diindikasikan oleh karena hipermetropia, ia perlu menerima itu dan hasil kira-kira 2 bulan untuk suatu perkiraan dari ketajaman dan kelurusan dan permulaan dari pengobatan ambliopia dengan pemakaian yang manapun atropin atau menambal. Meskipun pengobatan yang sebentar-sebentar merupakan suatu pilihan yang pantas, penulis umumnya merekomendasikan waktu penuh penambalan, karena perbaikan lebih cepat dan pemenuhan bisa lebih baik. Jika kacamata tidak diindikasikan , pengobatan ambliopia harus dimulai dengan seketika. Pembedahan mata juling tidak akan diindikasikan sampai ambliopia itu dilakukan pengobatan secara penuh dan jika hanya kacamata tidak secara penuh mengoreksi esotropia.