metode klinis untuk menentukan kebutuhan radiografi tulang belakang pada wanita postmenopause penderita osteoporosis dengan nyeri punggung(C Roux, G Priol, J Fechtenbaum, B Cortet, S Liu-Leage, M Audran)latar belakang : fraktur vertebra masih sering tidak terdiagnosa, meskipun sering menyebabkan kecacatan dan kematian pada wanita postmenopause dengan osteoporosis sekarang diakui.pada kelompok wanita postmenopause dengan osteoporosis dan nyeri punggung, gejala mungkin berhubgan dengan fraktur vertebrae atau perubahan degeneratif dari tulang belakang.Tujuan: Untuk mengevaluasi populasi wanita postmenopause dengan nyeri punggung dan faktor terkait dengan patah tulang belakang yang menjadi dalam pengaturan klinis untuk menentukan kebutuhan untuk radiografi tulang belakangMetode: Menanyakan pasien, melakukan pemeriksaan fisik dan mengumpulkan data radiografi tulang belakang dari 410 wanita postmenopause dengan osteoporosis, dengan rata-rata usia 74 tahun, yang berkonsultasi rheumatologist untuk sakit punggung. Dari jumlah tersebut, 215 (52.4%) pasien yang didiagnosis dengan setidaknya satu vertebralis. Regresi logistik digunakan untuk mengidentifikasi gejala klinis paling relevan yang terkait dengan patah tulang belakang yang ada, dan untuk memperoleh sebuah indeks kuantitatif risiko.Hasil: Model termasuk enam parameter: umur, intensitas nyeri punggung, tinggi badan, sejarah rendah trauma nonvertebral patah, lokalisasi sakit punggung tulang thoracal dan terjadinya tiba-tiba sakit punggung. Sistem penilaian, atau indeks kuantitatif, memiliki nilai maksimal 16. Untuk Skor > 7, kemungkinan ada fraktur vertebralis adalah > 43%. Korelasi antara indeks ini kuantitatif dan kemungkinan logistik model adalah 0,98, menyarankan sebuah pendekatan yang sangat baik dan sangat signifikan dari persamaan prediksi asli.Kesimpulan: Dari enam item klinis, indeks ini dibangun untuk mengidentifikasi wanita dengan osteoporosis dan nyeri punggung yang seharusnya radiografi tulang belakang. Alat sederhana ini dapat membantu dokter untuk mengoptimalkan diagnosis fraktur tulang belakang dan untuk membuat keputusan terapi yang tepat.

Patah tulang belakang adalah patah tulang osteoporosis yang paling umum, terjadi di sekitar 20% dari wanita pascamenopause. Wanita pascamenopause adalah faktor risiko kuat untuk fraktur perifer berikutnya, termasuk patah tulang pinggul, dan insiden fracture vertebralis. Risiko patah tulang belakang pada wanita dengan satu fraktur lazim adalah 2 - 4 kali bahwa perempuan di tanpa lazim patah, sedangkan untuk wanita dengan tiga atau empat lazim fraktur, risiko hampir 6 kali lebih tinggi. Semakin banyak dan keparahan dari patah tulang, lebih buruk kualitas hidupnya. Selanjutnya, pasien dengan beberapa patah tulang atau patah tulang belakang secara klinis meningkatkan risiko kematian. Sebagian bukti untuk efektivitas obat-obatan anti osteoporosis telah diperoleh pada pasien dengan patah tulang belakang.

Meskipun konsekuensinya sekarang diakui, patah tulang belakang underdiagnosed. Dua pertiga dari patah tulang belakang tidak dibawa ke perhatian klinis, entah karena mereka asimtomatik atau karena gejala yang tidak dikaitkan dengan osteoporosis. Tinggi badan, sakit punggung kronis dan berhubungan kembali dengan cacat fungsional dapat konsekuensi dari kedua fractures vertebralis dan Osteoartritis pada tulang belakang. Tinggi badan dikaitkan dengan patah tulang belakang, dan ada hampir lima kali lipat peningkatan risiko patah tulang belakang yang ada pada wanita yang mengalami kehilangan lebih dari 3 cm sejak usia 25 tahun. Namun, gejala ini tidak spesifik untuk osteoporosis dan mungkin berhubungan dengan perubahan degeneratif diskus intervertebral atau perubahan kelengkungan tulang belakang. Dua pertiga dari orang dewasa memiliki sakit punggung rendah pada beberapa waktu, dan telah ada kontroversi mengenai perlunya tulang belakang sinar x untuk kembali nyeri. Pada populasi wanita postmenopause, nyeri punggung dapat menjadi hasil dari beberapa penyakit tulang belakang, termasuk degenerasi diskus intervertebralis dan arthtritis. Namun tidak ada tanda klinis yang khas yang mengarah perlunya pemeriksaan radiologis fraktur vertebra.

Bertambahnya usia dan kepadatan mineral tulang yang rendah telah dikaitkan dengan patah tulang belakang yang ada, tetapi karena besarnya radiasi dan biaya, radiografi tulang belakang tidak dapat digunakan untuk menyaring semua wanita dengan osteoporosis. Dimungkinkan untuk mengoptimalkan penggunaan selektif radiografi tulang belakang menggunakan indeks berdasarkan umur, tinggi badan dan sejarah fracture. Pendekatan epidemiologi ini masih jauh dari perawatan sehari-hari wanita dengan osteoporosis. Dokter biasanya membuat keputusan untuk radiografi pada kasus-oleh-kasus dasar; pada seorang wanita dengan nyeri punggung, keseimbangan adalah antara keprihatinan atas tidak perlu radiasi (jika rasa sakit berhubungan dengan perubahan degeneratif) dan pentingnya pencitraan tulang belakang untuk membuat keputusan pengobatan (jika ada sebuah vertebralis).

Tujuan dari analisis ini adalah untuk mengembangkan aturan untuk menggunakan radiografi tulang belakang untuk mengidentifikasi wanita postmenopause dengan osteoporosis dan kembali sakit dengan potensi tinggi untuk mengalami patah tulang belakang. Kita mempelajari faktor-faktor yang berhubungan dengan ini patah tulang, yang mudah menjadi dalam Seting klinis.

PASIEN DAN METODEPasien : Ahli rheumatology, terutamanya di praktek pribadi, merekrut pasien untuk studi calon longitudinal yang bertujuan untuk menilai biaya yang dikeluarkan oleh vertebralis manajemen. Data baseline yang merupakan dasar dari studi ini. Mata-pelajaran termasuk adalah perempuan pascamenopause Ambulatori, berusia 65-85 tahun, memuaskan dua kriteria: (1) alasan untuk konsultasi adalah sakit punggung; (2) mereka adalah osteoporosis berdasarkan kepadatan mineral tulang yang diukur dengan dual-energi x ray absorptiometry tulang belakang, femoralis leher atau total tulang paha (menggunakan definisi World Health Organization). Mereka tidak diizinkan untuk menerima Bifosfonat, modulator reseptor estrogen selektif atau hormone replacement therapy untuk setidaknya 3 bulan sebelum saat dimasukkan. Sakit punggung didefinisikan oleh nyeri dada atau pinggang dengan visual analog skala (VAS) >40 mm. Persetujuan tertulis informasi diperoleh dari pasien, dan penelitian telah disetujui oleh Komite etika lokal.

Pengukuran : Hanya klinis dan data sosiodemografik yang dikumpulkan selama mengunjungi penyertaan digunakan dalam analisis ini. Data demografis memperhatikan usia, hadir dan diberikan tinggi di usia 25 tahun, berat badan, jenis dan durasi menopause. Data klinikal terpusat pada pasien riwayat pribadi fraktur tulang belakang dan patah tulang perifer, dan riwayat penyakit tulang belakang termasuk Osteoartritis, dari data pasien. Karakteristik dari sakit punggung dinilai selama kunjungan itu durasi, lokasi (toraks atau lumbal), kejadian (cepat atau progresif), intensitas (menurut VAS), serta waktu memburuknya (hari atau malam) dan intermittence. Meningkatkan potensi sakit punggung oleh renovasi fleksi tulang belakang dinilai oleh pemeriksaan fisik. Tulang kepadatan mineral (BMD) data tidak ditahan dalam analisis seperti mereka tidak diperoleh pada masa yang disertakan untuk semua pasien.

Radiografi tulang belakang : radiografi tulang belakang menurut prosedur standar untuk akuisisi gambar diperintahkan untuk setiap pasien kecuali untuk mereka yang telah dilakukan radiografi sebelumnya (< 1 bulan). Tiga lateral radiograph (toraks dan lumbar radiograph dan gambar thoracolumbar persimpangan) dan anteroposterior insiden radiograph tulang belakang diperoleh dan dikirim ke fasilitas satu pusat reading (CEMO, Cochin Hospital, Paris, Perancis) untuk konfirmasi kualitas dan evaluasi vertebralis oleh rheumatologist tunggal. Vertebra dari T4 untuk L5 dievaluasi sesuai dengan Genant % u2019s semiquantitative method.16 fraktur didefinisikan sebagai kelas >1. Vertebra dengan deformitas asal bebas-osteoporosis (perubahan degeneratif) tidak diberi nilai.0.

Analisis : Karakteristik pasien dan gejala dievaluasi dalam model regresi logistik dengan vertebralis sebagai ukuran hasil. Pertama, setiap variabel prediktor dimasukkan ke dalam model regresi logistik univariat untuk menentukan efek global variabel. Seperti yang disarankan oleh Mickey dan Greenland, kita termasuk dalam model multivarian semua prediksi dengan 20% tingkat makna. Kemudian, Semua dipilih prediksi masuk ke model logistik multivarian menggunakan pendekatan maju seleksi bertahap jika kemungkinan rasio tes signifikan pada tingkat 10%. Model ini bertujuan untuk menghitung kemungkinan adanya setidaknya satu vertebralis pada radiografi. Model akhir kemudian dievaluasi menggunakan positif dan negatif nilai prediktif, dan daerah di bawah Penerima operasi kurva karakteristik (ROC). ROC kurva yang diambil dengan menggunakan sensitivitas dan spesifisitas model untuk menilai ambang membedakan keberadaan prevalensi fraktur.

Akhirnya, kami mengembangkan kriteria keputusan untuk menggolongkan radiograph yang dapat diterapkan dengan mudah dalam praktek klinis. Kami dibagi nilai jumlah penduduk diperkirakan menjadi 12 kelas homogen dalam hal ukuran, peringkat dalam urutan menaik (kelas pertama memiliki probabilitas terendah dan terakhir tertinggi); Kami mengukur kemungkinan mengidentifikasi pasien dengan fraktur dan lain tanpa fraktur dalam interval probabilitas masing-masing. Kemudian, kami mengembangkan indeks berikut metode yang sebelumnya diajukan oleh Black et al, dengan mengubah persamaan logistik multivarian ke Skor aditif. Usia, sebagai sebuah variabel yang terus-menerus, dikelompokkan ke dalam 5 kategori (< 65, 65 -69, 70-74, 75-79, >80 tahun). Parameter lain yang digunakan sebagai mereka dalam model. Koefisien regresi dikalikan dengan 3 (terus berubah ubah) dan dibulatkan ke angka terdekat jika diperlukan. Kami kemudian diuji korelasi (spearman tes) antara kemungkinan dihitung dari regresi logistic.

HASIL Empat ratus dan dua puluh empat pasien dengan nyeri punggung dan osteoporosis direkrut. Radiograph dari 14 pasien yang tidak dianalisis karena data yang rusak. Alasan untuk data yang rusak adalah bahwa radiograf tidak dilakukan atau bahwa pembaca pusat dianggap radiograf harus berkualitas cukup. Dengan demikian, analisis akhir ini didasarkan pada data yang dikumpulkan dari 410 pasien. Tabel 1 daftar karakteristik populasi. Total 154 pasien melaporkan sejarah fraktur rendah trauma, termasuk patah tulang belakang (31,8% dilaporkan patah) dan patah pergelangan tangan (30,5%); 215 fraktur nontraumatic dilaporkan adalah, 1.4 fraktur per pasien.

Pada radiografi awal, total 540 patah tulang belakang didiagnosis pada 215 (52,4%) pasien (usia rata-rata 75 tahun) - yaitu, 2,5 patah tulang belakang per pasien; 38,1%, 27% dan 14% pasien memiliki 1, 2 atau 3 patah tulang, masing-masing; 20.9% mengalami setidaknya empat patah tulang belakang. Gambar 1 menunjukkan lokalisasi fraktur. Di antara 82 pasien dengan hanya satu vertebra fraktur, 18 (22%) berada di L1, 12 (14,6%) di T12; antara 58 pasien dengan dua patah tulang belakang, 11 (13,8%) yang terletak di T11 dan L1. Pada perbandingan dengan pasien tanpa fraktur (tabel 1), pasien dengan patah tulang belakang ditemukan menjadi 3,1 tahun lebih tua dan 1,9 cm lebih pendek; berarti mereka (SD) tinggi badan 6,1 (3,7) cm, lebih besar dari pasien tanpa fraktur (3,8 (2,3) cm, p, 0,001). Seperti yang diharapkan, dalam hal ini penduduk, hampir 80% pasien memiliki osteoarthritis. Tabel 2 daftar karakteristik nyeri punggung. Pada pasien dengan tulang belakang patah tulang, nyeri lebih intens, namun dari durasi yang lebih singkat; lebih sering terjadi tiba-tiba, dan bertahan pada malam hari; nyeri diperparah dengan fleksi tulang belakang.

Dimulai dengan semua karakteristik pasien dan sakit dalam model regresi logistik tunggal, kami memperoleh model akhir termasuk enam parameter (Tabel 3). Model ini didasarkan pada data dari 397 pasien, sebagai, untuk dimasukkan, setiap parameter yang diperlukan untuk diselesaikan oleh penyidik. Kita selanjutnya ditentukan kemungkinan ada vertebralis pada populasi ini sebagai:

Logit (P)= 27.1082+(0.0734 x age)+(0.6129 x pain intensity)+ ( 0.6622 x height loss 1)+(1.1723 x height loss 2)+0.4793 (in case of history of low-trauma peripheral fractures)+0.4852 (in case of thoracic localisation of pain)+1.2148 (in case ofsudden occurrence of pain).

Nilai prediktif positif model adalah 70,9% dan negatif nilai prediktif 68.6%. Area di bawah kurva ROC (gambar 2) adalah 0.77.

Kami mendefinisikan dua ambang batas sesuai dengan partisi ulang dari nilai probabilitas dihitung dengan model kami. Ambang batas pertama diperkirakan sebagai 27%: di antara perempuan dengan skor probabilitas 74%, 81.8% yang benar diklasifikasikan sebagai '' fraktur '' oleh model. Tidak ada '' fraktur '' perempuan di antara mereka di bawah ambang batas dari 13,9%. Tabel 4 menyajikan hasil sistem penilaian, skor maksimal adalah 16 Untuk skor 7, kemungkinan fraktur adalah> 43% korelasi antara probabilitas diprediksi oleh sistem penilaian dan model logistik multivariat 0.98 (p< 0,001), menunjukkan bahwa skor memberikan perkiraan yang sangat baik dari model logistik asli.

DISKUSI Hasil kami menunjukkan bahwa analisis parameter dengan mudah menjadi enam memberikan alat yang relevan untuk membenarkan radiografi tulang belakang di wanita postmenopause dengan osteoporosis menyajikan dengan nyeri punggung, populasi di mana pertanyaan ini tidak muncul. Dari sistem penilaian kami merancang, dimungkinkan untuk memperkirakan probabilitas untuk pasien memiliki sebuah fraktur vertebralis.

Bahkan jika mereka tidak didiagnosis, patah tulang belakang berhubungan dengan cacat fisik, kelainan tulang belakang dan penurunan kualitas hidup. Pasien dengan patah tulang ini berada pada risiko tinggi untuk fraktur berikutnya, termasuk fractures. Tulang belakang dan pinggul populasi ini akan memiliki manfaat terbesar dari pengobatan, yang dapat mengurangi risiko patah tulang belakang yang insiden 50% rata-rata. Dengan demikian, sangat relevan untuk mengidentifikasi wanita dengan vertebralis yang ada yang dapat mengambil manfaat dari pengobatan.Untuk adanyanyeri punggung, ada tidak ada indikator tunggal menghubungkannya dengan adanya fraktur vertebralis. Konfirmasi perubahan degeneratif pada tulang belakang yang menggunakan radiografi ini tidak relevan untuk terapi manajemen pasien. Ini sangat kontras dengan khasiat terapeutik strategi dilaksanakan dalam kehadiran vertebralis. Dalam penelitian kami, setengah dari wanita postmenopause dengan osteoporosis menyajikan dengan sakit punggung mempunyai setidaknya satu vertebralis. Prevalensi ini secara dramatis lebih tinggi daripada yang dilaporkan dalam data epidemiologi. Dalam EPOS, 15 dilakukan dalam populasi relatif muda perempuan (rata-rata 65.7 tahun), prevalensi patah tulang belakang adalah 13.6%; prevalensi ini meningkat dengan usia, mencapai 19% pasien 75-79 tahun, dan 22% pasien >79 tahun. Data ini menunjukkan bahwa di antara wanita postmenopause dengan osteoporosis menyajikan dengan nyeri punggung, prevalensi patah tulang osteoporosis lebih besar daripada biasanya.

Dalam studi kami, prediktor terkuat dari keberadaan patah tulang belakang adalah terjadinya tiba-tiba sakit (OR = 3.3) dan tinggi badan >6 cm (OR = 3.1). Rata-rata tinggi badan pada pasien tanpa vertebralis adalah 3.8 cm, yang mencapai ambang diakui sebagai sebuah tanda potensial dari tulang fracture. Namun, batas ini diperoleh secara umum populasi, dan data kami, serta dari orang lain menyarankan bahwa ambang batas yang lebih besar harus dipertimbangkan untuk skrining vertebralis pada populasi perempuan osteoporosis pascamenopause berusia antara 65 dan 85 tahun. Perbedaan ini mungkin terkait ketidakpastian nilai referensi adalah, ketinggian pada usia 25 tahun diperkirakan oleh pasien sendiri.

Hasil kami hanya berlaku untuk pasien dengan nyeri punggung, yang merupakan penyebab sering untuk konsultasi dokter. Pertanyaan tentang perlunya radiografi tulang belakang sebelumnya telah diangkat pada populasi umum wanita postmenopause. Vogt et al14 menyarankan bahwa indeks sederhana menggunakan parameter 5 (sejarah vertebralis), sejarah bebas vertebralis, Umur, tinggi badan, dan diagnosis osteoporosis adalah alat yang relevan untuk membenarkan Radiografi tulang belakang. Dalam EPOS, risiko patah tulang belakang lazim meningkat dengan usia, tinggi badan dan sejarah vertebralis dan perifer patah; penggunaan informasi ini dalam prosedur penyaringan dioptimalkan penggunaan selektif radiography.15 tulang belakang nilai prediktif positif dari indeks kami (70,9%) lebih tinggi dari yang dilaporkan dalam studi EPOS (38% untuk prevalensi yang diberikan dari 26%); 15 perbedaan ini dapat dijelaskan oleh kedua prevalensi patah tulang belakang dalam populasi kami (50%), dan penilaian kami hati-hati karakteristik rasa sakit yang lebih tinggi, seperti yang diharapkan dalam sebuah studi klinis.

Kami sepenuhnya menyadari keterbatasan kita belajar. BMD tidak digunakan dalam indeks sebagai parameter ini tidak diperoleh pada periode yang sama untuk semua pasien, dan tidak dikontrol dalam fasilitas pusat. Kajian lebih lanjut harus menilai peran pengukuran ini nilai prediktif indeks ini. Selain itu, ukuran sampel rendah dan validasi kami sistem penilaian dalam populasi lain diperlukan.

Di antara wanita postmenopause dengan osteoporosis yang berkonsultasi karena sakit punggung, hasil yang disajikan di sini dapat menjadi berguna dalam membantu dokter membuat keputusan tentang perlunya radiografi tulang belakang, dalam pencarian mereka untuk pengobatan

DAFTAR PUSTAKA 1 Cummings SR, Melton LJ III. Epidemiology and outcomes of vertebral fractures. Lancet 2002;359:17617. 2 Kotowicz MA, Melton LJ, Cooper C, Atkinson EJ, OFallon WM, Riggs BL. Risk of hip fracture in women with vertebral fracture. J Bone Miner Res 1994;9:599605. 3 Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA III, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000;15:72139. 4 Oleksik A, Lips P, Dawson A, Minshall ME, Shen W, Cooper C, et al. Health related quality of life in post menopausal women with low BMD with or without prevalent vertebral fractures. J Bone Miner Res 2000;15:138492. 5 CockerillW, Lunt M, Silman AJ, Cooper C, Lips P, Bhalla AK, et al. Health-related quality of life and radiographic vertebral fracture. Osteoporos Int 2004;15:1139. 6 Ensrud KE, Thompson DE, Cauley JA, Nevitt MC, Kado DM, Hochberg MC, et al. Prevalent vertebral deformities predict mortality and hospitalization in older women with low bone mass. J Am Geriatr Soc 2000;48:2419. 7 Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC Scott JC, Black D, Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000;11:55661. 8 Huang C, Ross PD, Washnich RD. Vertebral fracture and other predictors of physical impairment and health care utilization. Arch Intern Med 1996;156:246975. 9 Nevitt MC, Ettinger B, Black DM, Stone K, Jamal SA, Ensrud K, et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med 1998;128:793800. 10 Gunnes M, Lehmann EH, Mellstrom D, Johnell O. The relationship between anthropometric measurements and fractures in women. Bone 1996;19:40713. 11 Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:36370. 12 Huang C, Ross PD, Wasnich RD. Vertebral fractures and other predictors of back pain among older women. J Bone Miner Res 1996;11:102632. 13 Spector TD, Mc Closkey EV, Doyle DV, Kanis JA. Prevalence of vertebral fracture in women and the relationship with bone density and symptoms: the Chingford study. J Bone Miner Res 1993;8:81722. 14 Vogt TM, Ross PD, Palermo L, Musliner T, Genant HK, Black D, for the Fracture Intervention Trial Research Group, et al. Vertebral fracture prevalence among women screened for the Fracture Intervention Trial and a simple clinical tool to screen for undiagnosed vertebral fractures. Mayo Clin Proc 2000;75:88896. 15 Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D, Lunt M, ONeill TW, Silman AJ, on behalf of the EPOS Study Group, et al. When should the doctor order a spine Xray? Identifying vertebral fractures for osteoporosis care: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2004;19:198293. 16 Genant HK, Wu CY, Van Kuyk C, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment using a semi-quantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8:113748. 17 Mickey R, Greenland S. The impact of confounder selection criteria on effect estimation. Am J Epidemiol 1989;129:12537. 18 Black DM, Steinbuch M, Palermo L, Dargent-Molina P, Lindsay R, Hoseyni MS, et al. An assessment tool for predicting fracture risk in post menopausal women. Osteoporos Int 2001;12:51928. 19 Kanis JA, Minne HW, Meunier PJ, Ziegler R, Allender E. Quality of life and vertebral osteoporosis. Osteoporos Int 1992;2:1613. 20 Siminoski K, Warshawski RS, Jen H, Lee K. The accuracy of historical height loss for the detection of vertebral fractures in post menopausal women. Osteoporos Int 2006;17:2906.