BAB 1PENDAHULUAN

1.1Latar BelakangEnsefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. Ensefalopati yang terjadi sejak dini mengakibatkan gangguan perkembangan neurologis. Pasien dengan ensefalopati dapat mengalami kemunduran fungsi kognitif umum, prestasi akademis, fungsi neuropikologik, dan kebiasaan (Dorland, 2010). Beberapa bentuk ensefalopati antara lain ensefalopati hepatikum, hipoksik-iskemik ensefalopati, HIV ensefalopati, hipertensi ensefalopati, wernicke ensefalopati, traumatik ensefalopati, metabolik ensefalopati, dan ensefalopati bentuk lainnya. Ensefalopati metabolik terdiri dari serangkaian gangguan neurologis yang disebabkan oleh kelainan struktural primer, namun juga akibat penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, gagal ginjal, dan gagal jantung. Ensefalopati metabolik biasanya timbul dalam bentuk akut maupun subakut serta bersifat reversibel jika gangguan sistemik yang mendasari ditangani dengan baik. Apabila penyakit sistemik yang mendasari tidak mendapatkan penanganan yang adekuat, akan menimbulkan kelainan struktural sekunder pada otak (Bates, 2003).Angka kejadian ensefalopati belum banyak diteliti. Penelitian yang dilakukan di London, menunjukkan bahwa angka kejadian ensefalopati hipoksik iskemik mencapai 150 per 57.000 kelahiran hidup atau berkisar 2,64%. Sedangkan penelitian yang dilakukan di Australia Timur menunjukkan angka yang lebih tinggi yaitu 164 per 43.000 kelahiran hidup atau berkisar 3,8%. Diperkirakan berkisar 30% kasus ensefalopati hipoksik pada negara maju dan naik menjadi 60% pada negara berkembang berkaitan dengan kejadian hipoksik iskemik intrapartum. Tidak ada data akurat terkait dengan angka kejadian ensefalopati hepatikum (Kurinczuk, White-Koning, & Badawi, 2010).

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1DefinisiEnsefalopati metabolik adalah gangguan neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak (Dorland, 2010). Ensefalopati metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan :1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak4. Tanpa disertai tanda-tanda infeksi bakterial yang jelasEnsefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang global yang menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku, dan kejang yang disebabkan oleh kelainan pada otak atau di luar otak (Sumantri, 2009). Prosesnya disfungsi otak ini termasuk gangguan metabolik (elektrolit, fungsi renal, dan disfungsi hepar), beberapa defisiensi (substrat metabolik, hormon tiroid, vitamin B12, dll), racun (obat-obatan, alkohol, dll), atau kelainan toksik sistemik (misalnya sepsis). Pada ensefalopati metabolik terdapat disfungsi difus otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasi tingkat kesadaran (perhatian dan konsentrasi) (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003).2.2KlasifikasiKlasifikasi ensefalopati metabolik dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu (Mardjono & Priguna, 1989) :1. Ensefalopati metabolik primer merupakan penyakit yang memperlihatkan a. Degenerasi di substansia grisea otak, yaitu : Penyakit jacob-creutzfeldt Penyakit pick Penyakit Alzheimer Epilepsi mioklonik progresifb. Degenerasi di substansia alba otak, yaitu :- Penyakit schilder 2.Ensefalopati metabolik sekunder, sangat beragam hingga diklasifikasikan menurut sebab pokoknya, sebagai berikut a.Kekurangan zat asam, glukosa, dan kofaktor-kofaktor yang diperlukan untuk metabolisme sel(1).Hipoksia, yang bisa timbul karena :- Penyakit paru-paru- Anemia- Intoksikasi karbon monoksida(2). Iskemia, yang bisa berkembang karena Cerebral Blood Flow (CBF) yang menurun akibat penurunan cardiac output seperti pada kondisi aritmia, infark jantung, dekompensasi kordis, dan stenosis aorta. CBF menurun akibat penurunan resistensi vaskular perifer. CBF menurun akibat resistensi vaskular yang meningkat, seperti pada ensefalopati hipertensif, sindrom hiperventilasi, dan sindrom hiperviskositas. (3).Hipoglikemia, yang bisa timbul karena pemberian insulin atau pembuatan insulin endogenik meningkat.(4).Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyridoxin, dan vitamin B1b.Penyakit-penyakit organik di luar susunan saraf(1).Penyakit non-endokrinologik seperti :Penyakit hepar, ginjal, jantung, dan paru(2).Penyakit endokrinologik seperti :Penyakit addison, cushing sindrom, tumor pankreas, feokromositoma dan tirotoksikosisc. Intoksikasi eksogenik :(1).Sedativa, seperti barbiturat, opiat, obat anti kolinergik, ethanol, dan penenang(2).Racun yang menghasilkan banyak katab(olit acid, seperti paraldehyde, methylalcohol, dan ethylene(3).Inhibitor enzim, seperti cyanide, salicylat, dan logam-logam berat.d.Gangguan balans air dan elektrolit(1).Hipo dan hipernatremia(2).Asidosis respiratorik dan metabolik(3).Alkalosis respiratorik dan metabolik(4).Hipo dan hiperkalemia2.3Etiologi dan Faktor RisikoEtiologi terjadinya ensefalopati metabolik dapat dilihat pada tabel 2.1. Secara umum, penyebab ensefalopati metabolik dibagi menjadi intoksikasi obat atau ketergantungan obat, abnormalitas elektrolit dan glukosa, disfungsi organ mayor (seperti hepar, ginjal, paru, dan endokrin), defisiensi nutrisi, terpapar terhadap toksin,sindrom paraneoplastik (Varelas & Graffagrino, 2013).

Tabel 2.1 Etiologi Ensefalopati Metabolik (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003)Etiologi

Hipoksia Anemia Penyakit Paru Hipoventilasi alveolar

Iskemia Penyakit kardiovaskuler (termasuk cardiac arrest) Aritmia Penyakit mikrovaskular Hipotensi Hipertensi

Penyakit Sitemik Penyakit hepar Penyait ginjal Penyait pankratikus Malnutrisi (defisiensi vitamin) Disfungsi endokrin (hipoglikemia atau hiperglikemia dan keadaan hiperosmolar) Gangguan keseimbangan cairan, asam basa, dan elektrolit Vaskulitis Infeksi dan sepsis Keganasan (Sindrom paraneoplastik)

Agen Toksik Alkohol, sedatif (barbiturat, narkotik, da obat penenang) Pengobatan psikiatri (antidepresan trisiklik, obat-obat antikolinergik, Fenotiazin, MAO Inhibitor Logam berat Organofosfat, bensin Obat-obat lain (Kortikosteroid, penisilin, anti konvulsan)

Selain itu, terdapat beberapa faktor risiko yang berhubugan dengan terjadinya ensefalopati metabolik, antara lain (Varelas & Graffagrino, 2013):a. Usia tua (> 70 tahun)b. Jenis kelamin laki-lakic. Status fungsional burukd. Malnutrisie. Penyalahgunaan zat kimiaf. Kondisi kesehatan pre-morbid atau gangguan kognitifg. Polypharmacy termasuk pengobatan yang berefek terhadap neurootransmitter (seperti antikolinergik atau dopaminergik)h. Kondisi fisik terbatasi. Gangguan penglihatan atau pendengaranj. Riwayat delirium sebelumnya2.4PatofisiologiBerbagai mekanisme dapat berkontribusi terhadap terjadinya ensefalopati, namun faktor toksik, anoksik, dan metabolik merupakan mekanisme tersering dan signifikan.a.HipoksiaNeuron membutuhkan suplai oksigen dan glukosa untuk mempertahankan gradien neurotransmitter dan ion. Tekanan oksigen tidak merata pada seluruh jaringan otak. Tekanan tersebut lebih tinggi pada substansia grisea dibandingkan substansia alba, demikian pula halnya dengan aliran darah dan penggunaan glukosa. Adapun efek pertama dari efek hipoksia serebral adalah peningkatan pH intraseluler. Selanjutnya, kandungan kalsium inraselulaer meningkat sebagai konsekuensi pelepasan kalsium dari retikulum endoplasmik. Konsentrasi ATP mulai jatuh, dan ketika sebanyak 50-70% ATP neuronal hilang, pompa sodium gagal sehingga saluran ion bervoltase terbuka, maka menyebabkan penurunan konsentrasi gradient Na+, K+, Ca++, dan Cl- serta melepaskan cadangan neurotransmitter. Kemudian air akan memasuki sel sehingga terjadi peingkatan osmolalitas dan sel membengkak. Konsentrasi kalsium intraselular neuronal dapat meningkat hingga empat kali lipat. Konsentrasi kalsium intraselular tersebut selanjutnya mengaktifkan lipase, protease, dan enzim katabolik lainnya (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003). Perubahan tekanan oksigen memiliki efek yang cepat dan langsung pada saluran ion membran yang sebagian terkait dengan fosforilasi. Beberapa saluran ion mengalami down regulation untuk mengurangi saluran ion dan mengurangi kebutuhan energi selular. Beberapa saluran ion mengalami up regulation yang menimbulkan depolarisasi dan kematian sel. Hipoksia juga merangsang terbentuknya molekul hypoxia-inducible factor (HIF). Pembentukan molekul ini terjadi setelah terjadi efek hipoksia terhadap saluran ion. Molekul ini mengaktifkan transkripsi gen untuk eriropoietin, gen untuk enzim glikolitik dan gen yang terlibat dalam angiogenesis (Teresa & Chua, 2010).

b.Hiperkapnia dan hipokapniaPatogenesis terjadinya kelainan neurologis terkait dengan hiperkapnia belum dimengerti dengan jelas. Hiperkapnia dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan peningkatan tekanan cairan serebrospinal. Sedangkan hipokapnia yang terjadi akibat hiperventilasi dapat menimbulkan vasokonstriksi serebral, penurunan ketersediaan oksigen, dan perubahan keseimbangan ion kalsium. Hal ini dapat menyebabkan penurunan kesadaran, tremor, gangguan penglihatan dan palpitasi. Adapun kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan terjadi hiperventilasi diantaranya koma hepatikum, lesi batang otak, dan penyait kardiopulmoner tertentu (Teresa & Chua, 2010).c.Gangguan homeostasis glukosaGlukosa diperlukan bagi fungsi neuronal. Kandungan glukosa pada otak lebih rendah daripada darah dan hanya sedikit mengalami peningkatan pada hiperglikemia. Hal ini penyaluran glukosa, laktat, maupun piruvat ke otak memerlukan transport spesifik tertentu berupa GLUTS dan MCTs (glucose and monocarboxylic acids transporter protein). Jumlah dari molekul transporter tersebut membatasi penetrasi glukosa ke dalam sel. GLUT 1 terletak pada daerah sawar otak dan GLUT 3 terletak pada membran neuronal (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003).Sebagaimana pada kondisi hipoksia dan iskemia, hipoglikemia juga menginduksi terjadinya kerusakan otak. Untuk dapat mempertahankan gradien neurotransmitter dan ion, neuron membutuhkan suplai glukosa dan oksigen secara konstan. Apabila terjadi hipoglikemik, maka terjadilah gangguan pada gradien neurotransmitter dan ion. Sebagaimana yang terjadi pada kondisi hipoksia, terjadi akumulasi neurotransmitter eksitatori, yaitu aspartat (pada hipoksia adalah glutamate) yang memiliki peranan patogenetik penting terjadinya kerusakan dan kematian neuron (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003). d.Defisiensi nutrisi/vitamin Biasanya terjadi pada defisiensi thiamin. Defisiensi thiamin menyebabkan perubahan pada regio brain stem terutama talamus. Perubahan patologis tersebut akan menimbulkan nistgmus, ekstraokuler palsy, ataksia (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003). e.Gangguan metabolisme asam-basaFungsi dan eksitabilitas otak sangat sensitif terhadap pH. pH cairan tubuh diatur dengan sangat ketat. Barrier permeabilitas memisahkan sistem saraf pusat dengan cairan tubuh. Cairan ekstraselular otak mengandung lebih banyak proton dan ion magnesium, namun lbih sedikit pottasium. Lingkungan ekstraselular otak diatur atau diprogram untuk mengandung lebih banyak H+. Banyak saluran ion bervoltase pada sistem saraf sensitif terhadap perubahan pH. Asidosis (penurunan pH) menghambat saluran ion bervoltase dan saluran ion yang diaktivasi oleh glutamat. Karena channel sodium dan kalsium lebih sensitif terhadap perubahan pH dibandingkan channel pottasium, maka peningkatan pH (alkalosis) akan meningkatkan entri kalsium dan sodium ke dalam sel neuron, membuat neuron tersebut lebih mudah tereksitasi. Seringkali menyebabkan kejang dan gangguan kesadaran (Teresa & Chua, 2010).Normalnya cairan ekstraselular otak adalah isotonik dengan plasma. Jika osmolaritas plasma berubah dengan cepat maka otak akan bertindak sebagai osmometer, otak akan membengkak jika osmolaritas plasma menurun dan mengkerut jika osmolaritas plasma meningkat akibat kehilangan cairan. Kondisi hiponatremia maupun hipernatremia dapat mengganggu CNS dengan cara mengubah osmolalitas sel-sel otak. Adapun gejala neurologis hiponatremia adalah sakit kepla, mual, inkoordinasi, delirium, dan akhirnya kejang fokal atau generalisata dengan apneu. Peningkatan konsentrasi sodium dalam cairan tubuh akan meningkatkan osmolalitas cairan dan menginduksi manifestasi serebral berat. Gejala neurologis yang terjadi tanpa adanya perubahan struktural pada otak, kemungkinan merupakan akibat langsung dari hiperosmolalitas. Keluhan dan gejala muncul akibat edema serebral. Hal ini khususnya terjadi dengan rehidrasi yang cepat dan disebabkan oleh karena peningkatan klorida dan pottasium pada otak (Teresa & Chua, 2010). Konsentrasi pottasium ekstraselular otak memiliki efek besar terhadap eksitabilitas serebral, tetapi gangguan serebral amat jarang pada pasien hiperkalemia ataupun hipokalemia. Deplesi pottasium dapat mengakibatkan kelemahan otot. Pada kasus yang berat, kelemahan otot mengalami progresi menjadi kuadripegia, gagal nafas mirip dengan Guillan Barre syndrome. Adapun hiperkalemia dapat ditemukan pada pasien dengan hemolisis sel darah merah (Teresa & Chua, 2010). Hipokloremia merupakan sindrom yang ditandai dengan anoreksia, gagal tumbuh, letargi, kelemahan otot, dan alkalosis metabolik hipokalemik yang dapat ditemukan pada bayi-bayi yang mengonsumsi formula yang dapat mengurangi klorida selama 1 bulan atau lebih. Kondisi ini dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan lingkar kepala, keterlambatan bahasa, dan defisit visual motor (Teresa & Chua, 2010). Kalsium merupakan kation ekstraselular utama. Kadar kalsium serum baik rendah maupun tinggi dapat menimbulkan gangguan neurologis. Terdapat 3 bentuk kalsium dalam serum yaitu terikat protein, chelated, dan terionisasi. Secara umum gejala neurologis berhubungan dengan kadar kalsium terionisasi dengan jumlah 2,5 mg/dl atau kurang. Hiperkalsemia dapat terjadi akibat hiperparatiroidisme, menyertai penyait maligna seperti leukimia, dan pasien dengan gagal ginjal stadium akhir (Teresa & Chua, 2010). f.Hepatic encephalopathyKerusakan hati baik akut maupun kronik aka menginisisasi terjadinya serangkaian keluhan neuropsikiatrik yang disebut dengan ensefalopati hepatik. Pada gagal hati akut, perubahan morfologi pada otak didominasi oleh perubahan astrositik, terutama pembengkakan astrositik, dan edema otak sitotoksik. Seiring dengan progresivitas edema otak, tekanan intrakranial meningkat dan menghasilkan herniasi serebral. Pada gagal hati kronik, kelainan mikroskopik prinsipal diantaranya aalah pembesaran dan peningkatan jumlah astrosit protoplasmik. Sel-sel ini merupakan astrosit dengan nukleus yang membesar, pucat, dan penyusutan pada protein asidik fibrilari glial. Sel-sel tersebut dapat ditemukan pada korteks serebral, basal ganglia, nuklei batang otak, dan lapisan purkinje serebelum. Hal ini juga dapat ditemukan pada ensefalopati HIV. Terdapat 2 faktor terpenting pada patogenesis ensefalopati yakni peningkatan konsentrasi amonia pada plasma maupun otak. Di otak, amonia akan diubah menjadi glutamine yang siklusnya berjalan dari astrosit sampai neuron, dan selanjutnya akan diubah menjadi glutamate. Setelah pelepasan glutamate ke celah sinaptik, reuptake terjadi pada astrosit. Penurunan konsumsi oksigen dan metabolisme glukosa terjadi secara sekunder pada ensefalopati hepatikum (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003). g.Gagal ginjalDasar molekuar ensefalopati uremikum masih kompleks dan belum dimengerti dengan baik. Sejauh ini, ensefalopati tersebut bisa muncul akibat uremia. Terjadi akumulasi asam organik toksik pada sistem saraf pusat. Asam-asam yang memasuki otak ini akan mengubah fungsi pompa ion sodium natrium. Aliran darah serebral juga menunjukkan defek pada penggunaan oksigen. Defek ini mungkin muncul karena peningkatan permeabilitas otak dan gangguan fungsi membran sehingga memungkinkan produk-produk toksik memasuki jaringan otak (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003). 2.5Manifestasi Klinis Setiap pasien dengan ensefalopati metabolik mempunyai gambaran klinis yang khas, tergantung dari penyakit penyebabnya dan komplikasi yang disebabkan oleh keadaan komorbid atau pengobatan. Meskipun adanya perbedaan-perbedaan individual ini, penyakit spesifik seringkali menghasilkan pola-pola klinis yang berulang-ulang, dan jika dikenali jarang sekali menghasilkan diagnosis yang keliru. Pemeriksaan secara menyeluruh dan detail dari kesadaran, respirasi, reaksi pupil, pergerakan bola mata, fungsi motorik, dan elektroensefalogram (EEG) dapat membedakan ensefalopati metabolik dengan kelainan psikiatrik atau dengan penyakit struktural (Sumantri, 2009).

Aspek klinis kesadaran Pada pasien dengan ensefalopati metabolik biasanya didahului oleh delirium. Penurunan daya ingat jangka pendek, penurunan kemampuan untuk mempertahankan atau memindahkan perhatian, proses pikir terganggu, gangguan persepsi, delusi dan atau halusinasi serta gangguan siklus bangun-tidur (Sumantri, 2009). Respirasi Cepat atau lambat, penyakit ensefalopati metabolik hampir selalu menyebabkan kelainan pernapasan baik dari sisi kedalaman ataupun irama. Kebanyakan perubahan ini terjadi secara non-spesifik dan merupakan bagian dari penekanan batang otak yang lebih luas. Namun demikian, pada keadaan-keadaan tertentu, perubahan pernapasan dapat meberikan gambaran khas penyakit spesifik yang menyebabkan (Sumantri, 2009). Perubahan respirasi neurologis dalam ensefalopati metabolik Pasien-pasien dalam keadaan stupor atau koma ringan seringkali menampilkan gambaran pernapasan Cheyne Stokes. Pada keadaan depresi batang otak yang lebih dalam hiperventilasi neurogenik dapat terjadi sebagai akibat dari penekanan daerah inhibisi batang otak atau dari terjadinya edema pulmonar neurogenik (Sumantri, 2009). Hipoglikemia dan kerusakan anoksik lebih sering lagi menyebabkan hiperpnea transien, sedangkan ketoasidosis diabetik dan penyebab koma lainnya yang menghasilkan asidosis metabolik akan menunjukkan pernapasan lambat dan dalam (Kussmaul). Baik ensefalopati hepatik dan keadaan inflamasi sistemik sama-sama menyebabkan hiperventilasi persisten yang pada akhirnya menyebabkan alkalosis respiratorik primer. Pada keadaan-keadaan ini, peningkatan frekuensi napas terkadang berhasil menutupi keadaan metabolik dasarnya dan apabila pasien tersebut juga mempunyai rigiditas ekstensor gambaran klinisnya dapat secara sekilas menyerupai penyakit struktural atau asidosis metabolik berat. Namun demikian dengan melakukan pemeriksaan klinis secara teliti, biasanya dapat ditemukan diagnosis kerja yang sesuai (Bates, 2003). Efektivitas respirasi harus dievaluasi secara berulang-ulang pada saat penyakit metabolik menekan otak, hal ini disebabkan karena formasio retikularis batang otak secara khusus rentan terhadap depresi kimiawi. Anoksia, hipoglikemia dan obat-obatan dapat secara selektif menginduksi hipoventilasi atau apnea sementara pada saat yang bersamaan tidak mengganggu fungsi batang otak lainnya seperti respons pupil dan kendali tekanan darah (Bates, 2003).Pupil Pada pasien dengan koma dalam, keadaan pupil menjadi kriteria klinis yang paling penting dan mampu membedakan antara kerusakan struktural dengan penyakit metabolik. Adanya refleks cahaya pupil yang tetap terjaga, walaupun disertai dengan depresi pernapasan, kekakuan deserebrasi atau flasiditas motorik tetap mengindikasikan ensefalopati metabolik. Ketiadaan refleks cahaya pupil mengimplikasikan adanya penyakit struktural dibanding metabolik (Bates, 2003). Aktivitas motorik Pasien dengan penyakit ensefalopati metabolik biasanya memperlihatkan dua tipe kelainan motorik: (1) kelainan non-spesifik dari kekuatan, tonus dan refleks termasuk juga kejang fokal dan umum; (2) gerakan tidak bertujuan khas yang hampir patognomonik untuk penyakit ensefalopati metabolik. Kelainan motorik difus sering ditemukan pada koma metabolik dan menggambarkan derajat serta distribusi depresi SSP (Sumantri, 2009). Kelemahan fokal juga seringkali ditemukan pada pasien dengan penyakit ensefalopati metabolik. Pasien dengan penyakit ensfalopati metabolik juga sering mengalami kejang fokal atau umum yang tidak dapat dibedakan dengan kejang akibat penyakit otak struktural. Meskipun demikian, pada saat ensefalopati metabolik menyebabkan kejang fokal, fokusnya seringkali berpindah-pindah dari satu serangan ke serangan yang lain, temuan ini jarang didapatkan pada lesi struktural. Kejang migratorik seperti tersebut di atas sering ditemukan pada uremia dan sangat sulit dikendalikan (Bates, 2003). Tremor, asteriksis dan mioklonus multifokal merupakan manifestasi terutama dari penyakit ensefalopati metabolik; ketiga manifestasi di atas jarang ditemukan pada lesi struktural fokal kecuali mempunyai komponen toksik atau infeksi. Tremor pada ensefalopati metabolik biasanya kasar dan iregular dengan laju 8-10 kali per detik. Tremor biasanya hilang saat istirahat dan paling mudah ditemukan pada jari-jemari tangan yang terjulur (Bates, 2003). Asteriksis digambarkan sebagai gerakan mengepak telapak tangan bila dihiperekstensikan pada pergelangan tangan dan banyak ditemukan pada banyak penyakit ensefalopati metabolik.Mioklonus multifokal merupakan gerakan berkedut kasar mendadak, non-ritmis dan tidak berpola yang melibatkan sebagian atau sekelompok otot pada satu bagian dan kemudian bagian tubuh yang lain, terutama pada wajah dan tungkai proksimal. Mioklonus multifokal biasanya menyertai ensefalopati uremikum, penisilin intravena dosis tinggi, narkosis CO2 dan ensefalopati hiperosmolar hiperglikemik. Mioklonus multifokal pada pasien koma menandakan adanya penyakit metabolik yang berat (Sumantri, 2009).2.6Diagnosis Adanya gangguan kesadaran, gangguan atensi, fluktuasi gejala dan keparahan dari waktu ke waktu, adanya halusinasi, disorientasi atau distorsi persepsi, proses pemikiran yang tidak terorganisir dengan baik (bicara inkoheren atau gangguan memori) seharusnya menjadi tanda peringatan bagi dokter. Penting untuk mengetahui riwayat kesehatan pasien sebelumnya berdasarkan data dari rumah sakit/klinik berobat pasien sebelumnya. Pemeriksaan klinis juga akan menunjukkan lokasi kelainan neurologis ketika terdapat lesi pada otak, namun kebanyakan kasus menunjukkan adanya gangguan pada tanda vital (takikardia, hipotensi, hipertensi, takipnea). Pemeriksaan neurologis yang lengkap dan sistematik juga menunjukkan penyebab spesifik terjadinya ensefalopati. Sebagai contoh, ekstremitas basah dan pucat pada syok hipotensi, ikterik pada ensefalopati hepatikum, nafas berbau keton pada ketoasidosis diabetikum (Varelas & Graffagrino, 2013).Pemeriksaan laboratorium dapat membantu menunjukkan penyebab yang mendasari terjadinya ensefalopati. Pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit serum, ureum, kreatinin, kadar gula darah; evaluasi hormon thyroid, parathyroid, dan horon adrenal lainnya; tes fungsi hepar, amilase, lipase, dan amonia; Kadar troponin; analisa gas darah; evaluasi cairan serebrospinal; kultur cairan tubuh (darah, urin, feses, sputum); serta toksikologi serum dan urin termasuk kadar obat-obatan anti epileptik dan logam berat (Varelas & Graffagrino, 2013).Electroencephalography (EEG) mungkin menunjukkan gelombang trifasik yang biasanya menunjukkan ensefalopati uremikum atau hepatikum, tapi hal ini tidak spesifik. Pemeriksaan neuroimaging dapat membantu untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya lesi struktural dan pemeriksaan punksi lumbal yang biasanya mengarahkan pada kemungkinan ensefalopati toxometabolik. MRI otak menunjukkan temuan spesifik pada kondisi seperti myelinolysis pontine pusat dari koreksi segera hiponatremia, keracunan kabon monoksida, methanol, ethylene glucol, siklosporin, atau intoksikasi metronidazole (Varelas & Graffagrino, 2013).2.7PenatalaksanaanPenanganan ensefalopati meliputi menstabilkan pasien dan cepat mengobati kondisi yang mendasari yang menyebabkan terjadinya ensefalopati dan memberikan perawatan suportif. Pada pasien dalam keadaan koma, maka diperlukan tindakan emergensi umum meliputi (Bates,2003; Sumantri, 2009):1. Menjaga jalan napas (airway)2. Amankan oksigenasi Pasien koma idealnya harus mempertahankan PaO2 lebih tinggi dari 100mmHg dan PaCO2 antara 35 dan 40mmHg. 3. Pertahankan sirkulasi Pertahankan tekanan darah arterial rerata (mean arterial pressure/MAP; 1/3 sistolik + 2/3 diastolik) antara 70 dan 80mmHG dengan mempergunankan obat-obatan hipertensif dan atau hipotensif seperlunya. Secara umum, hipertensi tidak boleh diterapi langsung kecuali tekanan diastolik di atas 120mmHg. Pada pasien lansia dengan riwayat hipertensi kronik, tekanan darah tidak boleh diturunkan melebihi level dasar pasien tersebut, oleh karena hipotensi relatif dapat menyebabkan hipoksia serebral. Pada pasien muda dan sebelumnya sehat, tekanan sistolik di atas 70 atau 80 mmHg biasanya cukup4. Ukur kadar glukosa Kadar glukosa harus dipertahankan secara ketat antara 80 dan 110mg/dL, bahkan setelah episode hipoglikemia yang diterapi dengan glukosa prinsiip kehati-hatian harus diterapkan untuk mencegah hipoglikemia ulangan. Infus glukosa dan air (dekstrosa 5% atau 10%) sangat disarankan untuk diberikan sampai situasi stabil.5. Pemberian tiamin, pada pasien stupor atau koma dengan riwayat alkoholisme kronik dan atau malnutrisi. Pada pasien-pasien seperti di atas, loading glukosa dapat mempresipitasikan ensefalopati Wernicke akut, oleh karena itu disarankan untuk memberikan 50 sampai 100mg tiamin pada saat atau setelah pemberian glukosa.6. Hentikan kejang Kejang berulang dengan etiologi apapun dapat menyebabkan kerusakan otak dan harus dihentikan. Kejang umum dapat diterapi dengan lorazepam (sampai 0,1mg/kg) atau diazepam (0,1-0,3mg/kg) intravena.7. Perbaiki keseimbangan asam basa Pada keadaan asidosis atau alkalosis metabolik, kadar pH biasanya akan kembali ke keadaan normal dengan memperbaiki penyebabnya sesegera mungkin karena asidosis metabolik dapat menekan fungsi jantung dan alkalosis metabolik dapat mengganggu fungsi pernapasan. Asidosis respiratorik mendahului kegagalan napas, sehingga harus menjadi peringatan kepada klinisi bahwa bantuan ventilator mekanis mungkin diperlukan. Peningkatan kadar CO2 juga dapat menaikkan tekanan intrakranial, sehingga harus di jaga dalam kadar senormal mungkin. Alkalosis respiratorik dapat menyebabkan aritmia jantung dan menghambat upaya penyapihan dari dukungan ventilator.8. Sesuaikan suhu tubuh Hipertermia merupakan keadaan yang berbahaya karena meningkatkan kebutuhan metabolisme serebral, bahkan pada tingkat yang ekstrim dapat mendenaturasi protein selular otak. Suhu tubuh di atas 38,5C pada pasien hipertermia harus diturunkan dengan menggunakan antipiretik dan bila diperlukan dapat digunakan pendinginan fisik (eq. selimut pendingin). Hipotermia signifikan (di bawah 34C) dapat menyebabkan pneumonia, aritmia jantung, kelainan elektrolit, hipovolemia, asidosis metabolik, gangguan koagulasi, trombositopenia dan leukopenia. Pasien harus dihangatkan secara bertahap untuk mempertahankan suhu tubuh di atas 35C.9. Pemberian antidotum spesifik Banyak pasien datang ke unit gawat darurat dalam keadaan koma yang disebabkan oleh overdosis obat-obatan. Salah satu diantara sekian banyak obat-obatan sedatif, alkohol, opioid, penenang, opioid dan halusinogen dapat dikonsumsi tunggal atau dengan kombinasi. Kebanyakan kasus overdosis dapat diobati hanya dengan penatalaksaan suportif, bahkan karena banyak dari pasien ini menggunakan obat secara kombinasi pemberian antidotum spesifik sering tidak membantu. Pemberian koktail koma (campuran dekstrosa, tiamin, naloksone dan flumazenil) jarang sekali membantu dan dapat membahayakan pasien. Meskipun demikian, pada saat ada kecurigaan kuat bahwa ada zat spesifik yang telah dikonsumsi, maka beberapa antagonis yang secara spesifik membalikkan efek obat-obatan penyebab koma dapat berguna

Tabel 2.2 Antidotum dan indikasi pemakaian (Sumantri, 2009)Antidotum Indikasi

Nalokson Overdosis opioid

Flumazenill Overdosis benzodiazepine

Fisostigmin Overdosis antikolinergik (gamma-hidroksibutirat)

Fomepizol Keracunan metanol, etilen glikol

Glukagon Overdosis trisiklik

Hidroksokobalamin Overdosis sianida

Okreotid Hipoglikemia karena sulfonilurea

10. Kendalikan agitasi Obat-obatan dengan dosis sedatif harus dihindarkan sampai dapat diperoleh diagnosis yang jelas dan pasti bahwa permasalahan yang terjadi adalah metabolik bukan struktural. Agitasi dapat dikendalikan dengan merawat pasien di dalam ruangan bercahaya dan ditemani oleh keluarga atau anggota staff keperawatan serta berbicara dengan nada yang menenangkan kepada pasien. Dosis kecil lorazepam (0,5 sampai 1,0mg per oral) dapat diberikan dengan dosis tambahan setiap 4 jam sejauh yang diperlukan dapat digunakan untuk mengendalikan agitasi. Apabila ternyata tidak mencukupi, maka dapat diberikan haloperidol 0,5 sampai 1,0mg per oral atau intramuskular dua kali sehari, dosis tambahan setiap 4 jam dapat diberikan sesuai dengan keperluan. Pada pasien yang telah mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan sedatif secara rutin, dosis yang lebih besar dapat diperlukan oleh karena adanya toleransi silang. Penelitian terbaru menunjukkan valproat, benzodiazepine, dan atau antipsikotik dapat meredakan agitasi pada saat obat-obatan primer telah gagal. Untuk sedasi jangka waktu sangat pendek, seperti yang diperlukan untuk melakukan CT-scan, maka sedasi intravena dengan menggunakan propofol atau midazolam dapat digunakan, oleh karena obat-obatan ini mempunyai masa kerja singkat dan midazolam dapat dibalikkan efeknya setelah prosedur selesai. Pengekang fisik harus dihindari sebisa mungkin, namun terkadang mereka diperlukan untuk pasien dengan agitasi yang berat. Prinsip kehati-hatian harus diterapkan untuk memastikan pengekang tubuh tidak mengganggu pernapasan dan pengekang tungkai tidak menghambat peredaran darah atau merusak persarafan perifer. Pengekang harus dilepas sesegera setelah agitasi dapat dikendalikan. 11. Lindungi mata Erosi kornea dapat timbul dalam jangka waktu empat sampai enam jam bila mata pasien koma terbuka baik secara penuh atau sebagian. Keratitis akibat paparan dapat menyebabkan terjadinya ulserasi kornea bakterial sekunder. Pencegahan terhadap keadaan di atas dapat diperoleh dengan meneteskan air mata buatan setiap empat jam atau dengan menggunakan balut korneal polietilen. Memeriksa refleks kornea dengan kapas berulang-ulang juga dapat merusak kornea, teknik yang lebih aman digunakan adalah dengan meneteskan tetes mata saline dari jarak 10-15 cm.2.8PrognosisKebanyakan ensefalopati metabolik adalah reversibel, tetapi beberapa memiliki potensi untuk kecacatan jangka panjang. Semakin tua usia pasien dan semakin parah ensefalopati dan kegagalan multiorgan yang dialami, maka semakin tinggi mortalitas (Teresa & Chua, 2010).

BAB IIIKESIMPULANEnsefalopati metabolik merupakan kelainan fungsi otak yang menyebabkan gangguan neurologis yang disebabkan oleh kelainan zat-zat metabolit, toksin, atau kegagalan organ. Klasifikasi ensefalopati dapat berdasarkan penyebabnya yaitu ensefalopati metabolik primer yang diakibatkan oleh disfungsi substansia alba maupun grisea pada otak dan ensefalopati metabolik sekunder yang diakibatkan oleh berbagai macam faktor yang diantaranya adalah kekurangan glukosa dan zat-at yang diperlukan untuk metabolisme sel serta ketidakseimbangan ion dan cairan tubuh. Diagnosa ensefalopati metabolik harus diambil secara cepat dan tepat sehingga dapat dengan segera ditangani karena komplikasi yang ditimbulkannya sangat berat yaitu dapat menyebabkan disfungsi neurologis bahkan kematian.

DAFTAR PUSTAKA

Bates, D. (2003). Medical coma. 4.(Neurologic emergencies).

Dorland, W. N. (2010). Kamus Kedokteran Dorland (20 ed.). Jakarta: ECG.

Kurinczuk, J., White-Koning, M., & Badawi, N. (2010). Epidemiology of Neonatal Encephalopathy and Hypoxic Ischemi Encephalopathy. 86, 329-338.

Mardjono, M., & Priguna, S. (1989). Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat.

Sumantri, S. (2009). Pendekatan Diagnostik dan Tatalaksana Penurunan Kesadaran. Surabaya: Universitas Brawijaya.

Suspanc, V., Vargek-solter, V., & Demarin, V. (2003). Metabolic Encephalopathies. 42.

Teresa, P., & Chua, C. (2010). Encephalopathies. UERMMCI College of Medicine.

Varelas, P. N., & Graffagrino, C. (2013). Metabolic encephalopathies and delirium.