TOKSOPLASMOSIS

Dr. Wisda Widiastuti, SpPD

Universitas Baiturrahmah

PENDAHULUAN

Peny zoonosis Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii (1908) binatang pengerat

(ctenodactylus gondii) di lab. Tunisia dan pada

kelinci di lab Brazil

Thn 1973 parasit ini ditemukan pada neonatus

dengan ensefalitis transmisi intrauterin

transplasental

Siklus hidup seksual ditemukan pada kucing

(Hutchison)

Ditemukan di daerah iklim panas dan lembab

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi zat anti T. gondii (+) pada manusia :

Di Indonesia 2-63%

Eskimo 1 %

Elsavador dan Amerika Tengah 90%

Prevalensi zat anti T. gondii pada binatang :

Kucing 25-73%

Babi 11-36%

Kambing 11-61%

Anjing 75%

Ternak lain 10%

Di Amerika Serikat 3-70% org dws sehat terinfeksi,

bayi baru lahir 3500

Pada pasien HIV (+) 45%

Eropa barat dan Afrika (HIV +) 50-78%

Ensenfalitis toxoplasma (HIV +) di AS 16%,

Perancis (37%)

Keadaan ini dipengaruhi oleh :

Kebiasaan makan makan daging kurang matang

Banyaknya kucing peliharaan

Tikus dan burung sebagai hospes perantara buruan

kucing

Vektor lipas dan lalat yang memindahkan ookista dari

tinja kucing ke makanan

Kucing mengeluarkan 10 juta ookista/hari

selama 2 minggu

matang 1-5 hari

dapat hidup > 1 tahun di tanah panas dan lembab,

Mati pada suhu 45-550C, (dikeringkan, dicampur

formalin, amonia atau lar Yodium))

ETIOLOGI

Toxoplasma gondii adalah parasit intraselular

menginfeksi burung dan mamalia

Hospes definitif kucing

Daur seksual sel epitel usus kecil kucing

Daur seksual (gametogoni, sporogoni) hasilkan

ookista tinja

Hospes perantara mamalia dan burung

Ookista tertelan hospes perantara di jaringan

terbentuk kelompok tropozoit membelah aktif

takizoit

Takizoit menginfeksi dan bereplikasi di seluruh sel

manusia kecuali sel darah merah

Kecepatan takizoit < kista bradizoit (membelah

perlahan)

Hospes perantara siklus seksual (-), hanya btk

kista jaringan (stadium istirahat)

Takizoit dieliminasi oleh respon immun penjamu

Kista jaringan bradizoit >> (7-10 hr stlh infeksi

sistemik takizoit) di berbagai organ menetap tu

di SSP dan otot

Infeksi aktif pada penjamu immunokompromais

pembebasan spontan parasit di dlm kista

bertransformasi cepat takizoit di SSP

Kucing (hospes definitif) makan hospes perantara

yang terinfeksi terbentuk stadium seksual (sel

epitel usus kecil) ookista (masa prapaten 3-5 hr)

Kucing makan tikus yang mengandung takizoit

masa prapaten (5-10 hr)

Bila ookista lsg ditelan kucing masa prapaten 20-24

hr

Kucing lebih mudah terinfeksi oleh kista jaringan dp

ookista

Manusia dg infeksi akut takizoit msk ke sel

berinti

Bentuk takizoit bulan sabit panjang 4-8

mikron inti ditengah

Takizoit parasit obligat intraselluler

Takizoit berkembang biak di sel secara endodiogeni

sel penuh takizoit sel pecah, takizoit masuk

ke sel-sel sekitar atau difagositosis oleh makrofag

Kista jaringan dibentuk di sel hospes bila takizoit

membentuk dinding

Kista jaringan ditemukan selamanya di otak btk

(bulat atau lonjong), otot jantung dan otot lurik

(mengikuti btk otot)

Gbr. Siklus hidup toksoplasmosis

PATOGENESIS

Ookista atau bradizoit mengandung sporozoid

msk dalam proses pencernaan parasit bebas

Bradizoit resisten terhadap pepsin dan menginvasi

TGI

Di eritrosit parasit alami transformasi marfologi

jumlah tropozoit invasif meningkat

Dari TGI parasit menyebar berbagai organ, tu

jaringan limfatik, otot lurik, miokardium, retina,

plasenta dan SSP menginfeksi sel berreplikasi

dan menginvasi sel berdekatan.

Terjadi kematian sel dan nekrosis fokal yang

dikelilingi respon inflamasi akut

Penjamu Immunokompeten

Infeksi dikontrol oleh imunitas selluler dan

immunitas humoral

Respon immun thd takizoit berupa induksi

antibodi parasit, aktivasi makrofag dg perantara

radikal bebas, produksi interferon gamma dan

stimulasi limfosit T sitotoksik

Limfosit spesifik antigen bunuh parasit

ekstraselluler maupun sel target yang terinfeksi

parasit infeksi akut (proses pembersihan takizoit)

Infeksi menetap dengan kista yg

mengandung bradizoit infeksi subklinis

(penjamu imunokompeten)

Kista tidak mengalami degenerasi dan

ruptur di SSP

Proses degeneratif dg perkembangan kista

baru menstimulus menetapnya titer

antibodi

Penjamu Immunokompromais atau

janin

Faktor2 imun kontrol peny. rendah tropozoit menetap dan penghancuran progresif berjalan kegagalan organ (necrotizing encephalitis, pneumonia dan miokarditis )

Proses degeneratif dan perkembangan kista baru mengandung bradizoit sumber infeksi pada penjamu imunokompromais

Pasien HIV/AIDS

Defisiensi immun (kualitatif dan kuantitatif)

progresif dari subset limfosit T (T helper)

Sel molekul CD4 reseptor sel primer thd

HIV dan menurun ke level kritis (<200/ul)

rentan infeksi oportunistik

Kontrol viremia plasma dan th/ ARV efektif

meningkatkan survival walaupun CD4

tidak meningkat siknifikan

Jadi infeksi oportunistik spt Toxoplasma

gondii terjadi bila th/ ARV tidak efektif

Disebabkan penurunan kadar sel CD4,

gangguan produksi IL-12, interferon

gamma, serta sel CD154 menurun

Imunitas seluler dan imunitas humoral

kontrol infeksi

Substansi pertahanan tbh yg ptg

interferon gamma dan IL 12

Rute penularan

Toksoplasma kongenital In utero melalui

plasenta dari ibu terinfeksi primer wkt hamil

Toksoplasma akuisita mkn daging mentah atau

kurang matang (sate) bila daging mengandung

kista jaringan atau takizoit toksoplasma, ookista

dari tinja kucing tertelan (lalat/kecoa)

Infeksi di laboratorium jarum suntik, alat

kesehatan dan saat otopsi

Infeksi via donor organ yg terinfeksi

Transfusi darah

PATOLOGI

Terjadi kerusakan sel dan nekrosis fokal

Akibat replikasi takizoit yg menginduksi respon inflamasi mononuklear diseluruh jaringan atau sel yg terinfeksi KHAS !!!

Pewarnaan histologik rutin takizoit (-)

Pewarnaan immunofloresen (antibodi spesifik antigen parasit) organisme atau antigen (+)

Kista matur proses inflamasi tidak terdeteksi

Kista menetap diotak sampai mengalami ruptur

Organ yang terkena KGB, Mata, SSP, Paru, Jantung, otot lurik, pankreas, lambung dan ginjal

GAMBARAN KLINIS

Kerusakan yang terjadi pada tubuh tergantung

pada :

Umur

Virulensi strain toksoplasma

Jumlah parasit

Organ yang diserang

Untuk mempermudah penatalaksanaan dibagi 4

kategori :

Infeksi akut pada pasien imunokompeten

Infeksi akut pada pasien imunokompromais

Toksoplasmosis Mata pada org dewasa

Infeksi kongenital

INFEKSI AKUT PADA PASIEN IMUNOKOMPETEN

Dewasa 10-20% kasus bergejala

Manifestasi klinik tersering limfadenopati

di leher, mulut atau pembesaran pada 1 gugus

kelenjar,

biasanya terpisah,

jrg > 3 cm, tidak nyeri,

kekenyalan bervariasi dan

tidak bernanah

Klinis jelas biopsi kelenjar tes serologis

Adenopati kelenjar mesentrial atau retroperitoneal

dapat sebabkan nyeri abdomen

Demam, malaise, keringat malam, nyeri otot, sakit

tenggorokan, eritema makulopapular,

hepatomegali, splenomegali

Korioretinitis unilateral self limiting

Hepatits, miokarditis, polimiositis, atau FUO

INFEKSI AKUT TOKSOPLASMOSIS PADA PASIEN

IMUNOKOMPROMAIS

Risiko tinggi, berat dan fatal

SSP ensefalitis, meningoensepalitis, SOL

(Space occupaying lession), Miokarditis,

Pneumonitis

Transplantasi jantung dan sumsum tulang

Pasien HIV CD4 < 100/ml Ensefalitis (80%)

Mata (50%), paru2(26%), darah tepi (3%), jantung

(3%), sumsum tulang (3%) dan kandung kemih

(1%)

PASIEN HIV/AIDS

Gejala klinis Ensefalitis Toksoplasmosis

gangguan mental (75%), defisit neurologis (70%),

sakit kepala (50%), demam (45%), tubuh terasa

lemah serta gangguan nervus kranialis

Korioretinitis penurunan tajam penglihatan, rasa

nyeri pada mata, melihat benda berterbangan,

serta fotofobia, nekrosis multifokal atau bilateral

dan N. Optikus (10%)

Gejala lain panhipopituari dan diabetes

insipidus, gangguan gastrointestinal dengan nyeri

perut, asites serta diare

Kegagalan multiorgan

Pemeriksaan Fisik

Pembesaran KGB yg kenyal, tidak nyeri,

berkonfluens sering di leher

Demam rgn, hepatosplenomegali dan rash pada

kulit

Funduskopi multple yellowish white dg batas

tidak jelas

ET gangguan mental, kejang, kelemahan otot

multple, ggn n. cranialis, ggn serebelum,

meningismus serta movement disorder

TOKSOPLASMOSIS MATA DEWASA

Koriorenitis >> akbt infeksi kongenital

Unilateral infeksi baru

Bilateral waktu lahir

Gejala : Penglihatan kabur, skotoma, nyeri,

fotofobia dan epifora, ggn sentral bila makula

terlibat membaik peradangan visus membaik tdk

sempurna

Panuveitis

DD/ tbc, sifilis, lepra atau histoplasmosis

INFEKSI KONGENITAL

Asimtomatis

Gejala terjadi setelah lahir

Tergantung infeksi akut ibu

Trimester I (15-25%), Trimester II (30-54%), Trimester III (60-65%)

Manifestasi klinis : strabismus, koriorenitis, ensefalitis, mikrosefalus, retardasi psikomotor, kejang, anemia, ikterus, hipotermia, trombositopenia, diare dan pneumonitis

TRIAS KARAKTERITIS hidrosefalus, kalsifikasiserebral dan korioretinitis

Retardasi mental, epilepsi dan ggn penglihatan

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti

Ditemukan takizoit pada biopsi otak atau

sumsum tulang, Cairan serebrospinal

Isolasi parasit inokulasi pada mencit

Isolasi jaringan kista

Diagnosis penunjang Tes serologi

Tes warna Sabin Feldman

Tes hemaglutinasi tidak langsung (IHA)

Tes zat anti fluoresen tidak langsung (IFA)

Tes elisa deteksi antibodi IgG dan IgM

IgG

IgG

IgM

IgG infeksi lama

IgM infeksi dini, menurun cepat

Limfadenopati IgM (+)

Anti IgE immunosorbent agglutination assay lbh

akurat

CT scan otak ET cincin multiple

MRI

PCR

PENATALAKSANAAN

Obat hanya membunuh btk takizoit

Hanya memberantas infeksi akut

Tidak menghilang infeksi menahun relaps

Obat2 yg digunakan :

Kombinasi PIRIMETAMIN DAN SULFONAMID

selama 3 mgg atau sebulan

Pirimetamin 50-75mg/hr selama 3 hari selanjutnya

25mg/hr(0,5-1mg/kgbb/hr bbrp mgg pada penyakit

berat, Asam folat 2-4 mg/hr

Sulfonamid 50-100mg/kgbb/hrnbbrp mgg & bln

Spiramisin tidak menembus plasenta 100 mg/kgBB/hr selama 30-45 hr

Diberikan pada wanita hamil dengan inf. Primer

Profilaksis transmisi T gondii ke janin

Klindamisin ES : kolitis pseudomembran atau kolitis ulseratif

Kortikosteroid tidak obat tunggal

Klaritromisin

Azitromisin

Obat baru Hidroksinaftokuinon dikombinasi sulfadiazin kista jaringan

Asimtomatik tidak diterapi

diberikan bersama pirimetamin

PENCEGAHAN

1. Pencegahan infeksi primer

Edukasi kesehatan

Mkn daging belum matang (Kista tdk infektif dipnskan

dg suhu 60C atau diasap)

Cuci tgn stlh memegang daging mentah ( tk jagal dan

tk masak) cuci bersih dengan sabun

Hidup bersama kucing diberi makanan matang dan

cegah berburu tikus dan burung

Makanan ditutup rapat

Sayur lalap dicuci bersih

2. Pencegahan transmisi vertikal dalam penyakit

kongenital

Imunitas maternal akibat toksoplasmosis

diturunkan sblm konsepsi

Belum tersedia vaksin toksoplasmosis

Skrining serologik utk deteksi inf maternal akut

Bila terjadi inf akut maternal terapi anti

T.gondii dan pemeriksaan lanjutan

kemungkinan infeksi janin dan aborsi

ditawarkan

3. Pencegahan penyakit pada individu yg

imunokompromais

Profilaksis dengan kotrimoksazol

Pemeriksaan IgG T. gondii sblm dilakukan

transplantasi organ

Resipien yg menerima donor seropositif

diberi terapi anti T. gondii selama 2 bulan

Pdrt HIV dg seronegatif hrs dihindari dari

pajanan parasit