TOKSOPLASMOSIS DAN TOKSOKARIASIS PADA MATA

PENDAHULUAN

Toksoplasmosis adalah infeksi yang disebabkan oleh parasit protozoa obligat

intra seluler Toxoplasma gondii yang terdapat didalam usus halus kucing.

Toksoplasmosis pada mata dikenal dengan istilah ocular toxoplasmosis, dipercaya

terjadi akibat reaktivasi infeksi kongenital toksoplasmosis ( sekitar 80 % - 90 % )..

Lebih dari 80 % kasus toksoplasmosis kongenital tidak mendapat terapi pada waktu

bayi yang akan menyebabkan perkembangan lesi di retina dan khoroid (necrotizing

retinochoroiditis) pada masa pertumbuhan dan dewasa. Labalette dalam penelitiannya

mendapatkan bahwa diatas usia 50 tahun, toksoplasmosis tetap merupakan penyebab

yang penting pada uveitis posterior. Sekitar 7 % - 15 % kasus uveitis disebabkan oleh

toksoplasmosis. (1, 9, 14)

Diagnosis toksoplasmosis pada mata ditegakkan dengan ditemukannya

ganbaran khas focal necrotizing retinochoroiditis dan ditunjang dengan pemeriksaan

laboratorium anti toksoplasma pada serum pasien. (1)

Penatalaksanaan toksoplasmosis pada mata dapat dengan observasi saja pada

lesi yang kecil dan tidak mengganggu visus. Penatalaksanaan bisa dengan pemberian

medikamentosa seperti pirimetamin, sulfonamid, trimetoprim-sulfametoksazol dan

lain-lain, bisa juga dengan fotokoagulasi, krioterapi dan pars plana vitrektomi. (1, 14)

Prognosis toksoplasmosis pada mata umumnya baik, sepanjang tidak

melibatkan makula dan N. optikus.(14)

Toksokariasis pada mata adalah kasus yang jarang. Penyakit ini disebabkan

oleh parasit yang hidup diusus halus anjing yaitu Toxocara cani, yang menginfeksi

manusia setelah tertelannya telur parasit yang ada di tanah atau sayuran yang

terkontaminasi oleh kotoran anjing. Dalam tubuh manusia disebut dengan istilah

visceral larva migrans (VLM) yang bisa sampai ke mata dengan klinis berupa

lekokoria dan endoftalmitis kronik dengan gambaran khas adanya granuloma di

retina dan vitreous. Dari gambaran khas ini dapat ditegakkan diagnosa ditunjang

dengan pemeriksaan anti toksokara dengan ELISA. (1, 15)

1

Toksokariasis pada mata dapat di terapi dengan pemberian kortikosteroid

sistemik ataupun lokal, preparat tiabendazol, vitrektomi pars plana, krioterapi dan

fotokoagulasi. (1, 15)

Prognosis toksokariasis pada mata terhadap visus umumnya baik terutama

pada pasien umur dewasa dan kasus terdeteksi lebih dini. (1, 15)

2

T O K S O P L A S M O S I S

EPIDEMIOLOGI DAN SIKLUS HIDUP

Toksoplasmosis adalah penyebab uveitis posterior tersering di dunia dengan

persentase sekitar 80 %. Penyakit ini bisa merupakan kongenital maupun suatu

reaktivasi. Pada pasien dengan daya tahan yang baik toksoplasmosis ini bisa sembuh

sendiri.(14)

Dari suatu survey terhadap antibody menggambarkan bahwa, 20 % - 75%

populasi sudah terinfeksi toksoplasma kronik yang asimptomatis.(11)

Toksoplasmosis disebabkan oleh parasit obligat intra seluler Toxoplasma

gondii yang pertama kali ditemukan tahun 1900 oleh Laveran di Jepang, 1908 oleh

Alfonso Splendore di Brazil dan Charles Nicolle dan Louis Manceaux di Tunis,

Afrika. Toksoplasmosis kongenital dan mengenai mata pertama kali di laporkan

tahun 1923 oleh Jankü. Parasit ini hidup di hospes definitive yaitu usus halus kucing.

Kotoran kucing akan termakan oleh hewan rodensia dan burung yang jadi hospes

perantara dari parasit ini. Serangga akan menjadi vektor yang memindahkan T. gondii

dari kotoran kucing, rodensia dan burung ke makanan manusia. Manusi juga bisa

terinfeksi melalui donor darah dan transplantasi organ tubuh.(1, 3, 6, 10, 12, 14).

Ada 3 bentuk Toxoplasma gondii dalam siklus hidupnya yaitu , oocyst

(sporozoit), tachyzoid (tropozoid), dan tissue cyst (bradyzoid).(1)

Siklus hidup T. gondii ada 2 fase, fase aseksual yang terdapat pada semua

hospes seperti manusia ,kucing, babi, biri-biri, burung, tikus dan lain-lain dan fase

seksual pada usus halus kucing sebagai hospes definitive. Siklus aseksual pada

manusi dimulai akibat tertelannya oocyst pada daging yang tidak matang dimasak.(1, 4,

14)

3

SIKLUS HIDUP TOPLASMA GONDII (17)

PATOGENESA DAN PATOLOGI (14, 17)

Pada fase akut proliferasi parasit pada sel-sel retina yang dikenai akan mati

dan terbentuk nekrosis fokal dengan respon peningkatan sel mononuklear. Pada mata

akan tampak tanda-tanda peradangan uvea akibat reaksi hipersensitivitas seperti

retinitis dan nekrosis koagulativa. Takizoid bisa terdapat intra maupun ekstra sel pada

lapisan retina, sel mononuklear akan meningkat, juga terdapat sel plasma, makrofag

dan sel-sel epiteloid serta ganbaran vaskulitis.

Bila inflamasi sudah mereda akan terbentuk sikatrik dengan hiperplasia RPE

pada pinggir sikatrik. Kista bisa terdapat pada lokasi retina yang lebih jauh, biasanya

menetap sampai dengan pada keadaan status imunologi yang menurun kista akan

pecah maka terjadilah reaktivasi.

GAMBARAN KLINIS (1, 2, 5, 8, 14, 17, 20)

Visus menurun, bisa nyeri dan fotofobia, floaters

Segmen anterior : gambaran reaksi uveitis granulomatosa / non

granulomatosa, dengan keratik presipitat dan sinekia posterior

Gambaran Fuch’s heterochromic cyclitis

Segmen posterior : Pada awal inflamasi gambaran soft fluffy white infiltrate

dengan udem retina. Fase lanjut akan terbentuk retinochoroiditis scar (sikatrik

pada retina dan koroid). Lesi bisa kecil, besar, satu atau banyak. Sel-sel akan

4

berkelompok dipermukaan retina yang lepas Pada neonatus biasanya lesi di

makula, bilateral dan lebih berat

Vitreous : floaters

Papilla N. optikus, bila kena akan menyebabkan neuroretinitis toksoplasmik

dengan gambaran : visus yang menurun dengan cepat, papil udem, bercak-

bercak perdarahan dan stellate pattern exudates di makula

Keadaan lebih berat : neovaskuler subretina, CME, retinal phlebitis / arteritis,

ensefalitis toksoplasma ( melalui LCS)

Bila inflamasi mereda : retinokoroididtis akan mendatar dan batas lesi menjadi

tegas, udem hilang, terdapat pigmentasi dan terbentuklah sikatrik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG (2, 14, 17)

Definitive : kultur invitro pada peritoneum tikus dan Polymerase Chain

Reaction (PCR)

Akut : inokulasi cairan tubuh (darah, LCS, urine, ASI) atau organisme

dijaringan dengan pewarnaan giemsa

Kronik : biopsi dengan pewarnaan hematoksilin eosin (HE) / silver

Tes serologi : Fieldman, Dye test, Complement fixation test, Hemaglutination

test, Immunofluorescent Antibody test, ELISA, Immunosorbent aglutination

assay.

Interpretasi Tes Serologi ELISA pada toksoplasmosis : (2)

- IgG toksoplasma antigen (+) pernah terinfeksi, bisa (+) pada orang yang

sehat

- IgG atau IgM ↑ paparan penyakit baru (infeksi aktif pada mata tidak

selalu meningkat)

- IgM (+) pada bayi baru lahir infeksi kongenital

- IgG tinggi pada akuous / vitreous / Goldmann – Wittmer koefisien > 3

infeksi aktif intra okuler

- Test serologi (-) toksoplasma dapat disingkirkan

DIAGNOSA

5

Diagnosa toksoplasmosis pada mata ditegakkan berdasarkan gambaran klinis

yang khas dan pemeriksaan laboratorium seperti ELISA. Namun kadang-kadang pada

toksoplasmosis lesi yang aktif dimata tidak berkorelasi yang baik dengan titer IgM

dan IgG, tapi apabila terdapat peningkatan titer IgG dan IgM akan sangat membantu

diagnosa (2)

DIAGNOSA BANDING (2, 14, 17)

- Infeksi virus : Cytomegalic inclusion disease, retinitis herpes simplek, retinitis

varizola zoster, retinitis rubella, retinitis measles

- Infeksi bakteri : Uveitis tuberculosis, sipilis , nocardiosis, neisseria

meningitides

- Infeksi parasit : uveitis pneumocystis carinii, toksokariasis

- Infeksi jamur : Uveitis candidiasis, cryptococcosis, histoplasmosis

- Penyakit auto imun : Behcet’s , simpatik oftalmia, penyakit Harada

- Penyakit – penyakit yang belum diketahui penyebabnya seperti : Sarcoidosis,

AMPPE, koroiditis serpiginosa, dan akut retinal nekrosis.

PENATALAKSANAAN (2, 6, 8, `19)

Pengobatan tergantung besarnya lesi, letak dan beratnya infeksi serta

penurunan visus. Lesi dekat makula, papil, lesi perifer yang luas, lesi multiple yang

aktif, lesi aktif yang menetap lebih dari 1 bulan dan kekeruhan vitreous sedang sampai

berat harus diterapi.

Bila lesi kecil di perifer dapat hilang secara spontan dengan sikatrik yang kecil

dan tidak mengganggu visus sahingga tidak memerlukan terapi.

Indikasi pemberian terapi : (8)

o Lesi yang mengancam atau melibatkan makula / papilomacular

bundle , papila N. Optikus, dan pembuluh darah utama retina

o Vitritis yang sangat berat sehingga dapat mengganggu visus, terbentuk

fibrosis, traksi dan ablasio retina

o Pasien dengan imunodefisiensi (AIDS)

Standar tripel terapi toksoplasmosis pada mata : (2)

6

- Sulfonamid : Sulfadiazin 1 – 2 gram 4 kali sehari selama 4 – 6 minggu

- Pirimetamin (Daraprim, anti parasit) dosis awal 75 – 100 mg kemudian

25 – 50 mg, 1 – 2 kali sehari selama 4 – 6 minggu tergantung respon klinis.

Efek samping pirimetamin adalah depresi sum – sum tulang, diatasi dengan

pemberian Folinic acid 3 – 5 mg , 3 kali sehari selama 6 minggu

- Kortikosteroid : Prednison oral 60 – 100 mg / hari diberikan hanya bila

mengancam visus, bersama – sama dengan anti toksoplasmosis.

Topikal kortikosteroid diberikan bila terdapat uveitis anterior

Bila gagal atau terdapat kontra indikasi terhadap obat standar terapi dapat diberikan :

Klindamisin 250 – 300 mg, 4 kali sehari atau Trimetoprim – Sulfametoksazol

(160 / 800 mg ) atau Bactrim forte 1 – 2 tablet, 2 kali sehari (2).

Holland , dalam penelitiannya tahun 2002, mendapatkan kombinasi terbanyak

yang dipakai adalah, pirimetamin – sulfadiazine – prednisolon. (7)

KOMPLIKASI (14)

Glaukoma sekunder

Katarak

Perdarahan vitreus dan retina

Ablasio retina dan PVR

Macular hole dan CME

Membrane neovaskuler koroid

Atrofi papil

Ptisis bulbi

PROGNOSIS

Prognosis toksoplasmosis pada mata umumnya baik sepanjang lesi tidak

mengenai papilla N. optikus atau sentral makula karena penyakit ini dapat sembuh

sendiri tanpa terapi. Pada beberapa kasus dengan sikatrik pada retina dan koroid dan

adanya komplikasi akan menyebabkan gangguan visus . (14)

T O K S O K A R I A S I S

7

EPIDEMIOLOGI DAN SIKLUS HIDUP

Toksokariasis adalah infeksi yang disebabkan oleh parasit Toxocara cani.

Larva parasit ini terdapat di tanah pada daerah yang kumuh dan ramai.(15)

Faktor resiko infeksi toksokariasis adalah kontak dengan anjing, khususnya

anak anjing. Anak – anak usia 4 – 8 tahun adalah kelompok yang paling sering

dikenai. Selain itu infeksi juga terjadi akibat tertelannya larva yang ada pada tanah

yang terkontaminasi oleh kotoran anjing. (1, 15, 16)

Siklus hidup dimulai pada anjing yang tertelan larva toxocara sp pada 5 cara,

yaitu tertelan langsung telur dengan larva stadium satu, larva stadium dua pada daging

rodensia, tertelan larva pada kotoran / muntah dari anjing kecil, larva pada susu induk

anjing , dan migrasi transplasental. (15, 16)

Infeksi toksokariasis pada manusia terjadi setelah termakan larva yang

terdapat pada tanah yang terkontaminasi oleh kotoran anjing. Pada usus manusia larva

akan menembus dinding usus dan masuk ke pembuluh darah dan sampai ke hati, paru

– paru, otak, jantung dan mata , yang dikenal dengan istilah Visceral Larva Migrans

( VML). (1, 15, 16)

SIKLUS HIDUP TOXOCARA CANI (18)

8

PATOGENESA DAN PATOLOGI (15)

9

Larva cacing yang menyebar bisa ditemukan di hati, otak, mata sum-sum

tulang, jantung, ginjal dan kelenjer limfe. Pada mata akan terjadi chronic sclerosing

vitritis, ablasio retina, lesi pada retina dan koroid. Umumnya RPE terlibat dengan

gambaran hiperplasia dan kemudian atrofi, robekan membrana Bruch’s dan gambaran

khas focal necrotizing granulomatous inflammation dengan terdapatnya koloni

eosinofil, sel-sel epiteloid, sel-sel multinucleated, sel plasma dan limfosit.

GAMBARAN KLINIS (1, 2, 5, 15)

Umumnya unilateral, sering pada anak-anak

VLM pada anak yang kecil dan Okular Larva Migrans pada anak yang agak

besar, namun keadaan ini jarang ditemukan pada mata

Lekositosis

Visus menurun, floaters, fotofobia, lekokoria

Strabismus

Kronik endoftalmitis

Granuloma retina posterior

Granuloma retina perifer

Perdarahan dan eksudat diretina

Lesi / udem makula

Lesi difus diretina

Perubahan pigmen retina

Atrofi papil, papilitis

Penyempitan pembuluh darah arteri retina

Pars planitis : snow ball exudates

Gambaran uveitis anterior yang ringan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG (2, 14, 18)

- Darah rutin : lekositosis dan eosinofil ↑

- ELISA ( dari serum, akuous humor, vitreous ) : IgG, IgM, IgE anti

toksokara ↑

- Sitologi cairan akuous / vitreus terdapat eosinofilia

- Radiologi : gambaran massa padat diretina, membran vitreus antara massa

dan polus posterior, ablasio retina traksi atau lipatan dari posterior ke massa.

- Echocardiography : Highly reflective peripheral mass

10

DIAGNOSA (2, 14, 15, 17, 18)

Diagnosa toksokariasis pada mata ditegakkan berdasarkan gambaran klinis

yang khas dan ditunjang pemeriksaan laboratorium. Pada toksokariasis pemeriksaan

serologi ELISA mendekati ketepatan diagnosa hampir 90 %. Pemeriksaan

laboratorium lain juga membantu untuk menegakkan diagnosa.

DIAGNOSA BANDING (2, 15, 18)

- Retinoblastoma, endoftalmitis, ROP, PHPP, Toksoplasmosis, Coat’s diseases,

Familial exudative vitreoretinopathy

PENATALAKSANAAN (2, 13, 15)

Granuloma pada polus posterior atau perifer jarang menimbulkan reaksi

radang, kalau timbul biasanya ringan sehingga tidak memerlukan terapi. Bila terdapat

peradangan yang berat, gangguan visus, kerusakan pada daerah makula, dapat

diberikan kortikosteroid lokal, peri okular, atau sistemik ( Prednisolon 0,5 – 1 mg / kg

BB / hari ) bersamaan dengan Tiabendazol 25 mg / kg BB, 2 kali sehari selama 5 hari,

atau Albendazol, 800 mg, 2 kali sehari selama 6 hari, atau Mebendazol, 100 – 200

mg, 2 kali sehari selama 5 hari. Terapi bisa juga dengan fotokoagulasi dan krioterapi.

Pada toksoplasmosis dan toksokariasis ini tindakan operasi baru dilakukan bila

terdapat komplikasi, seperti katarak atau ablasio retina.

KOMPLIKASI (15)

Ablasio retina traksi dan PVR

Endoftalmitis, pars planitis uveitis

Lesi pada makula

Papilitis

Strabismus dan ambliopia

PROGNOSIS

Prognosis toksokariasis pada mata tergantung pada umur pasien, lamanya

penyakit terdiagnosa, daerah mata yang dikenai dan derajat inflamasi yang terjadi.

11

Anak - anak lebih banyak terserang toksokariasis namun tanpa keluhan dan gejala,

sehingga membuat lesi jadi berat dan komplikasi sehingga terjadi gangguan visus.(15)

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophthalmology ; Posterior Uveitis in, Basic and Clinical Science Course, Section 9 , Intraoculer Inflammation and Uveitis : 154 – 162

2. Fatma, A, MD ; Infectious Uveitis, in, Current Concepts in Uveitis, 8 th

Continuing Ophthalmology Education, Perdami Jaya, Departement of

12

Ophthalmology Auditorium, faculty of Medicine University of Indonesia, Jakarta, 2004 : 14 – 18

3. Gandahusada, S, Prof, dr ; Parasitologi Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia , Jakarta, 1998 : 11 – 12, 153 – 161

4. Hedges, TR, MD ; Toxoplasmosis, Toxocariasis in Uveitis, in ; Clinical Ophthalmology A System Approach, 4th edition, Butterworth Heinemann, Oxford, 1999 : 294 – 300

5. Hibberd, DL, Ryan, ET, Baker, AS ; Pneumocystic Carinii, Parasitic Infections, and the Eye, in Clinical Practice, Principles and Practice of Ophthalmology, Volume 5, Albert DM, Jacobiec FA , WB Saunders Company, Philadelphia : 1994 : 3069 – 3072

6. Holland, GN, et al : Toxoplasmosis in, Ocular Infection & Immunity, editor, Pepose JS, MD, Holland, GN, MD, Wilhelmus, KR, MD, Mosby, USA, 1996 : 1224 – 1216

7. Holland, GN, MD, Lewis, GK, MD ; An Update on Current Practice in the Management of Ocular Toxoplasmosis, in, American Joirnal of Ophthalmology, Volume 134, July 2000, : 102 – 114

8. Kansky, JJ ; Toxoplasmosis, Toxocariasis , Uveitits, in Clinical Ophthalmology, A System Approach 4th edition ; Butterworth Heinemann : Great Britain : 1999 : 294 – 300

9. Labalette, P, MD et al ; Ocular Toxoplasmosis after the Fifth Decade in , American Journal of Ophthalmology, Volume 133, April 2002 : 506 – 515

10. Neva, FA, Brown, HW ; Intestinal and Luminal Protozoa in, Basic Clinical Parasitology, Prentice - Hall International Inc, London, 1994 : 44 – 50, 144 – 146

11. Montoya, JG, MD, Liesenfeld, O, Prof, MD ; Toxoplasmosis, in, The Lancet, Volume 363, June 2004 : 1965 – 1976

12. Park, SS, et al ; Infectious Cause of Posterior Uveitis, in, Clinical Practice, Principles and Practice of Ophthalmology, Volume 1, Editor, Albert DM, Jacobiec FA , WB Saunders Company, Philadelphia , 1994 : 460 – 462

13. Parke, DW, Shaver, RP ; Toxocariasis, in , Ocular Infection & Immunity, editor, Pepose JS, MD, Holland, GN, MD, Wilhelmus, KR, MD, Mosby, USA, 1996 : 1224 – 1234

14. Pereira, A, DM, Orefice, F ; Toxoplasmosis, in Diagnosis and Treatment of Uvetis, Editor, C Stephen Foster, MD, Albert Vitale, MD, WB Saunders Company, Philadelphia, 2002 : 385 – 406

15. Romero, TR, Foster, CS ; Ocular Toxocariasis in Diagnosis and Treatment of Uvetis, Editor, C Stephen Foster, MD, Albert Vitale, MD, WB Saunders Company, Philadelphia, 2002 : 428 – 434

16. Shoukrey, NM, Tabbara, KF ; Eye Related Parasitic Diseases, in, Infections of the Eye 2nd Edition, Editor, Khalid F Tabbara, MD, Robert A Hyndiuk, MD, Little Brown and Company, Boston, 1996 : 171 – 186

17. Tabbara, KF ; Ocular Toxoplasmosis, in , Infections of the Eye 2nd Edition, Editor, Khalid F Tabbara, MD, Robert A Hyndiuk, MD, Little Brown and Company, Boston, 1996 : 659 – 671

18. Tabbara, KF ; Others Parasitic Infections, in , Infections of the Eye 2nd Edition, Editor, Khalid F Tabbara, MD, Robert A Hyndiuk, MD, Little Brown and Company, Boston, 1996 : 700 – 704

13

19. Tabbara, KF ; Toxoplasmosis, in, Duane’s Clinical of Ophthalmology, Editor, Tasman W, MD. Jegger, EA, MD, Lippincott Raven, Philadelphia , 1997 , Volume 4, Chapter 46 : 1 – 46

20. Tamesis, RR, Foster, CS, Toxoplasmosis, in Clinical Practice, Principles and Practice of Ophthalmology, Volume 2, Editor, Albert DM, Jacobiec FA , WB Saunders Company, Philadelphia , 1994 : 929 - 933

14