Sofie Rifayani Krisnadi

PendahuluanIndonesia negara tropisInsidensi toksoplasmosis tinggi Umumnya ibu hamil sudah terpapar toksoplasmosis

sebelum kehamilan. KENDALA :Sarana laboratorium mahal dan kurang memadai

penapisan dan diagnosis tidak akurat, merugikan ibu hamil dan janinnya.

Transmisi penyakit

• Infeksi aktif umumnya hanya SATU KALI

• Risiko terkena janin HANYA bila infeksi pertama kali terjadi saat ibu hamil atau 2-3 bulan sebelum hamil.

• Imunitas yang didapat umumnya SEUMUR HIDUP

• Parasit tinggal dalam otot, jantung atau otak sebagai infeksi laten umumnya TIDAK AKTIF dan TIDAK BERBAHAYA

• REAKTIVASI hanya pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah (immunocompromised ), kemoterapI, kortikosteroid, HIV/AIDS dan transplantasi jaringan .

Toksoplasmosis

Toksoplasmosis dalam kehamilan

BUKAN penyebab abortus berulangBUKAN penyebab infertilitasHanya infeksi primer dalam kehamilan yang

menyebabkan penularan janinMembentuk kekebalan yang melindungi kehamilan

berikutnya.

Manifestasi Klinis

Umumnya berlangsung tanpa diketahui. Bila gejala ada (10-20%), biasanya tidak spesifik,

ringan atau sedang, Lesu, cepat lelah, nyeri otot, sakit menelan, demam

ringan (Flu like syndrome) Pembesaran kelenjar di belakang leher (monositosis,

seperti gejala mononukleosis) .Gejala ini dapat berlangsung beberapa minggu

sampai beberapa bulan dan sering diabaikan.

Transmisi ke JaninInfeksi 6-9 bulan sebelum hamil – imunitas sudah

terbentuk, jarang sekali janin terinfeksi2–3 bulan sebelum konsepsi < 1% risiko tertular,

angka keguguran tinggiTrimester pertama 10 - 15% risiko tertular,

penyakit berat, kecacatan tinggiTrimester kedua - 25% risiko tertular Trimester ketiga - 60%, derajat penyakit pada

janin ringan, sering tanpa gejala.

DiagnosisTidak dapat dari gejala klinis

Pemeriksaan laboratorium menjadi andalan.

Diagnosis pasti, ditemukannya parasit

Spesimen: cairan serebrospinal, darah atau urin.

Pemeriksaan lain: PCR, untuk cairan amnion

Pemeriksaan Serologis

WHO : Sabin-Feldman dye test sebagai standar emas.

Hanya sedikit laboratorium yang menyediakan

fasilitas ini.

Alternatif lain: ELISA/EIA (enzyme immune assay),

HA (hemagglutination), IFA (indirect fluorescent

antibody test), dan ISAGA (immunosorbent

agglutination assay)

Tujuan pemeriksaan laboratorium Untuk memastikan fetus terinfeksi atau tidak

Pemeriksaan dilakukan pada trimester pertama.

Bila risiko infeksi fetus ada, tindakan klinik dan

pemeriksaan lanjutan harus dilakukan sesuai dengan

fasilitas yang ada.

KENYATAAN SAAT INIPemeriksaan toksoplasmosis TIDAK rutin dilakukanInfeksi dicari apabila ibu mengalami

keguguran/kematian janin/cacat pada janin Ibu hamil dengan IgG positif rendah dan IgM negatif

menunjukkan ibu telah terpapar infeksi.IgM positif dipercaya sebagai marker kejadian infeksi

akut.IgM yang negatif diinterpretasikan sebagai tidak ada

infeksi akut, sehingga tidak relevan untuk memberi terapi pada IgG yang positif dengan IgM negatif

Strategi pemeriksaan toksoplasmosis pada ibu hamil.

Tujuan pemeriksaan Pemeriksaan yang diperlukan

Bukti ibu terinfeksi IgG assay

Apakah saat ini terinfeksi IgM, IgA assay

Kapan infeksi terjadi (dihubungkan dengan kehamilan)

IgG Avidity

Profil serologis toksoplasmosis primer

paparan bulan

Imunoglobulin M (IgM)Imunoglobulin M (IgM) sebagai petanda infeksi akutMuncul seminggu setelah individu terinfeksiAkan naik dengan cepat pada bulan kedua atau

ketiga, dan akan menghilang umumnya kurang dari satu tahun

< 0,89 IU : Negatif0,9 – 1,09 : Equivokal> 1,1 : Positif

Imunoglobulin GIgG mulai muncul minggu kedua dan kadar tertinggi

antara bulan ke-5 dan ke-6 dan menurun perlahan serta menetap dalam tubuh untuk waktu yang lama,

Dapat terdeteksi seumur hidupMelindungi kehamilan berikutnyaPemeriksaan serum tunggal IgG menyebabkan

interpretasi yang salah mengenai saat kejadian infeksi.

Saat ini telah lazim dipakai pemeriksaan aviditas IgG (IgG avidity).

Imunoglobulin G< 6 IU/mL : Negatif

7-8 IU/mL: Equivocal – ulangi dalam 2 minggu, pada fase akut kenaikan 3-4 kali lipat

> 9 IU/mL : Positif – mengindikasikan infeksi akut atau infeksi kronis, tergantung IgM dan IgG Avidity

Interpretasi hasil pemeriksaan serologis toksoplasmosis (laboratorium biasa)

Hasil IgG Hasil IgM Relevansi klinik

Negatif Negatif Belum pernah terinfeksi T.gondii. KIELaboratorium serial tiap bulan (setidaknya trimester 2)Bila serokonversi, potensial transmisi infeksi pada janin.

Positif Negatif Pada trimester satu atau ke dua, umumnya menunjukkan infeksi sudah terjadi sebelum kehamilan.a

Negatif Positif atau ekuifokal Awal infeksi akut Atau positif palsuUlangi pada lab yang direferensikan (Sabin Feldman)

Positif Positif atau ekuifokal Infeksi akut atau infeksi kronis, periksa IgGAvidity

SerodiagnosisIgM positif atau IgG naik 4X lipat dalam 2-3

minggu menunjukkan saat ini terinfeksiIgM yang tinggi menunjukkan infeksi terjadi

dalam 3 bulan terakhirTingginya titer tidak menunjukkan beratnya

penyakit

Uji Aviditas

Cara untuk konfirmasi diagnosis untuk pasien dengan IgM

positif atau ekuifokal

Memanfaatkan afinitas terhadap IgG (rendah pada awal

infeksi akut, dan meningkat setelah beberapa

minggu/bulan)

Infeksi FetusPemeriksaan dilakukan apabila ibu terdiagnosis

toksoplasmosis. Pemeriksaan darah fetus atau cairan amnion untuk

IgM dan IgG toksoplasma fetusApabila infeksi fetus telah ditegakkan, terapi atau

tindak lanjut opsi manajemen harus dilakukanPemeriksaan neonatus tetap dilakukan untuk

mengeksklusi toksoplasmosis neonatus atau apabila fasilitas diagnosis untuk fetus tidak ada.

Ultrasonografi fetusPemeriksaan ultrasonografi direkomendasikan untuk

ibu hamil yang terdiagnosis/diduga infeksi akut Mencari kelainan pada janin: hidrosefalus, kalsifikasi

pada otak dan hepar, splenomegali dan asites.

Ultrasonografi fetus

USG fetus harus dilakukan pada ibu hamil terinfeksi,

penting untuk diagnostik dan prognostik.

Tanda infeksi fetus didapatkan 65% pada trimester I,

hanya 20% pada trimester II.

Tidak dapat dipakai untuk penapisan, karena hanya

mendeteksi kelainan berat.

Tetap dilakukan meskipun hasil PCR amniosentesis

negatif.

TERAPI

Ibu terdiagnosis toksoplasmosis akut, harus segera diberi terapi (spiramisin)

Antibiotika menghindarkan transmisi pada janin.

Bila Fetus terinfeksi, tambahkan antibiotika lain untuk mengurangi keparahan cacat kongenital

Bila neonatus terinfeksi berikan antibiotika (1 thn) untuk mengurangi kebutaan/ kecacatan otak.

.

SpiramisinDirekomendasikan untuk mengobati toksoplasmosis

pada ibu hamilTerbukti menurunkan transmisi vertikal

(terkonsentrasi pada plasenta, tempat transfer T.gondii menginfeksi janin)

Spiramisin mempunyai efek protektif pada trimester pertama, dan insidensi infeksi kongenital berkurang sekitar 60%

Tidak dapat dipakai untuk terapi pada fetus yang terinfeksi

Pengobatan diberikan selama kehamilan

SpiramisinDosis yang dipakai adalah 1 Gram ( 3Million Unit) setiap 8

-12 jamBila transmisi ke fetus (+) / PCR+

terapi spiramisin diganti dengan pirimetamin, sulfadiazine dan asam folinik pada kehamilan usia 18 minggu.

Ada kontroversi tentang efektivitas spiramisin dalam mencegah infeksi kongenital

EMSCOT (European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis) melakukan penelitian dan membuktikan spiramisin efektif dalam mencegah penularan pada janin

Pirimetamin, Sulfadiazin dan Asam folinikTidak diperkenankan untuk sebelum usia kehamilan

18 minggu.

Efek samping: depresi sumsum tulang (reversibel, bertahap dan tergantung dosis).

Diberikan Asam folinik (BUKAN ASAM FOLAT), untuk reduksi dan pencegahan toksisitas pirimetamin terhadap darah.

Drug Toxo during pregnancy

Remarks

Spiramycin 6-9 MIU/day in 2 or 3 divided doses for 3 wks followed by 2 wks intervals until parturition

safest amongst the antitoxoplasma agents

Pyrimethamine in combination with sulphonamides

After 16 weeks -pyrimethamine 25 mg/day with sulphadiazine 1-2 gm gid alternating with the cycles of spiramycin 6-9 MIU/day for 3 weeks until parturition

Pyrimethamine is teratogenic. used in pregnancy only if potential benefit justifies the risk to foetus.

Bagan alur pemeriksaan serologis toksoplasmosis pada ibu hamil

Bagan alur terapi ibu hamil dengan toksoplasmosis

Bagan alur diagnosis toksoplasmosis pada fetus

PUSTAKA ACUAN1. Montoya JG, Liesenfeld O. Toksoplasmosis. Lancet 2004;363:1965-76.2. Jones J, Lopez A, Wilson M. Congenital toksoplasmosis.Am Fam

Physician 2003;67: 2131-8.3. Jones JL, Lopez A, Wilson M, Schulkin J, Gibbs R.Congenital

toksoplasmosis; a review. Obstet Gynecol Surv 2001;56:296-3054. Liesenfeld O, Montoya JG, Tathineni NJ, Davis M, Brown BW Jr,

Cobb KL, et al. Confirmatory serologic testing for acute toksoplasmosis and rate of induced abortions among women reported to have positif Toxoplasma immunoglobulin M antibody titers. Am J Obstet Gynecol 2001;184:140-5.

5. Willis MS, Southern P, Latimer MJ. Toxoplasma infection: making the best use of laboratory tests. Infect Med 2002;19:522-32.

PUSTAKA ACUAN6. Ijpelaar H. Serodiagnosis of toxoplasmosis using the IMMULITE toxoplasma

IgM (u-Capture) assays, an international evaluation. DPC, Diagnostic product corporation, Los Angeles, 2005.

7. Wilson M, Remington JS, Clavet C, Varney G, Press C,Ware D. Evaluation of six commercial kits for the detection of human immunoglobulin M antibodies to Toxoplasma gondii. J Clin Microbiol 1997;35:3112-5.

8. Montoya JG, Liesenfeld O, Kinney S, Press C,1 and RemingtonJS. VIDAS Test for Avidity of Toxoplasma-Specific Immunoglobulin G for Confirmatory Testing of Pregnant Women J Clin Microbiol 2002;40: 2504–8.

9. Investigation of toxoplasma infection in pregnancy,QSOP 59.Issued by Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training Centre for Infections , Issue no: 2 Issue date: 04.03.2010, Issued by: for Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training Page: 1 – 14.

PUSTAKA ACUAN10. Montoya JG and RemingtonJS. Management of Toxoplasma gondii Infection

during Pregnancy CID 2008:47 (15 August).11. Gilbert R, Gras L, European Multicentre Study on Congenital

Toxoplasmosis. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG 2003; 110:112–20.

12. Desmonts G, Couvreur J. Congenital toxoplasmosis: a prospective study of the offspring of 542 women who acquired toxoplasmosis during pregnancy. In: Thalhammer O, Pollak A, Baumgarten K, eds. Perinatal medicine: proceedings of the 6th European Congress, Vienna. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Publishers, 1979:51–60.

13. Couvreur J, Desmonts G, Thulliez P. Prophylaxis of congenital toxoplasmosis: effects of spiramycin on placental infection. J Antimicrob Chemother 1988; 22:193–200.

14. Thiebaut R, Leproust S, Chene G, Gilbert R. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’ data. Lancet 2007; 369:115–22.