RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI

Jl.Kesambi No 56, CIREBON Kode Pos 45134 Telp. (0231)263330

-, -

No CM : 879962 No Pendaftaran : 1508220219

Nama Pasien : Tn. Iin Rusli / Pria 22/08/2015 9:37:20Tgl. Pendaftaran :

Umur Jenis Pasien: :47 th 8 bl 28 hr BPJS NON PBI

Alamat Penjamin: :BLOK MASJID Sendiri

RINCIAN BIAYA PELAYANAN

No. Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan TotalCITO

Apotik Bedah Sentral (OK)

Alkes 557.247,50

24/08/2015 1 BLOOD SET TYPE OB-1 IIA (KELAS II) 1 33.000,00 0,00 33.000,00

24/08/2015 2 CHROMIC GUT 2-0 CUT IIA (KELAS II) 3 111.375,00 0,00 334.125,00

24/08/2015 3 DISPOSIBLE 10 CC BUKWANG IIA (KELAS II) 2 1.155,00 0,00 2.310,00

25/08/2015 4 DISPOSIBLE 10 CC BUKWANG IIA (KELAS II) 5 1.155,00 0,00 5.775,00

24/08/2015 5 DISPOSIBLE 3 CC BUKWANG IIA (KELAS II) 2 893,75 0,00 1.787,50

25/08/2015 6 DISPOSIBLE 3 CC BUKWANG IIA (KELAS II) 5 893,75 0,00 4.468,75

24/08/2015 7 DISPOSIBLE 5 CC BUKWANG IIA (KELAS II) 2 1.031,25 0,00 2.062,50

25/08/2015 8 DISPOSIBLE 5 CC BUKWANG IIA (KELAS II) 5 1.031,25 0,00 5.156,25

24/08/2015 9 HAND SCHOON STERIL 7 MEDIGRIP IIA (KELAS II) 1 11.000,00 0,00 11.000,00

24/08/2015 10 HAND SCHOON STERIL 7,5 GAMMEX IIA (KELAS II) 2 13.750,00 0,00 27.500,00

25/08/2015 11 I.V CATHETER 20 INTROCAN IIA (KELAS II) 2 9.943,75 0,00 19.887,50

24/08/2015 12 PHARMAFIX 5 CM X 5 M / KECIL IIA (KELAS II) 1 10.175,00 0,00 10.175,00

24/08/2015 13 POLYSORB 2-0 TAPER GL-123 V-20 IIA (KELAS II) 1 100.000,00 0,00 100.000,00

Obat 830.445,02

24/08/2015 14 ASAM TRANEKSAMAT INJ 500 MG (F) IIA (KELAS II) 1 7.796,25 0,00 7.796,25

25/08/2015 15 ASAM TRANEKSAMAT INJ 500 MG (F) IIA (KELAS II) 3 7.796,25 0,00 23.388,75

25/08/2015 16 CEFTRIAXONE INJ 1 G @ 10 (F) IIA (KELAS II) 2 11.719,38 0,00 23.438,75

24/08/2015 17 KETOROLAC INJ 30 MG 1 ML OGB ( F ) IIA (KELAS II) 1 2.875,00 0,00 2.875,00

25/08/2015 18 KETOROLAC INJ 30 MG 1 ML OGB ( F ) IIA (KELAS II) 2 2.875,00 0,00 5.750,00

24/08/2015 19 N2O IIA (KELAS II) 100 831,25 0,00 83.125,00

24/08/2015 20 NACL 0,9% OGB INF 500 ML IIA (KELAS II) 1 5.341,25 0,00 5.341,25

24/08/2015 21 OKSIGEN (F) IIA (KELAS II) 32 39,53 0,00 1.265,00

24/08/2015 22 ONDANCETRON INJ 4 MG/2 ML (F) IIA (KELAS II) 1 11.646,25 0,00 11.646,25

24/08/2015 23 PETHIDIN HCL INJ 50 MG/ML 2 ML OGB ( F

)

IIA (KELAS II) 1 16.488,75 0,00 16.488,75

25/08/2015 24 RANITIDIN INJ @10 (F) IIA (KELAS II) 2 2.968,63 0,00 5.937,25

24/08/2015 25 RECOFOL INJ 10 MG/ML 20 ML IIA (KELAS II) 1 21.037,50 0,00 21.037,50

24/08/2015 26 RL OGB INF 500 ML IIA (KELAS II) 1 6.499,63 0,00 6.499,63

25/08/2015 27 RL OGB INF 500 ML IIA (KELAS II) 5 6.499,63 0,00 32.498,13

24/08/2015 28 TERREL 100 ML (F) IIA (KELAS II) 150 3.374,80 0,00 506.220,02

24/08/2015 29 TRAMADOL INJ 50 MG/2 ML OGB (F) IIA (KELAS II) 2 2.993,75 0,00 5.987,50

24/08/2015 30 TRAMUS INJ 1% 2,5 ML IIA (KELAS II) 1 64.625,00 0,00 64.625,00

25/08/2015 31 VITAMIN K1 INJ 10 MG/ML OGB

(PHYTOMENADION INJ)(F)

IIA (KELAS II) 3 2.175,00 0,00 6.525,00

Apotik Bedah Sentral (OK)Sub Total 1.387.692,52

Apotik Rawat Inap

Alkes 57.665,28

24/08/2015 1 DISPOSIBLE 50 CC CATHETER TIP TERUMO IIA (KELAS II) 1 46.464,00 0,00 46.464,00

24/08/2015 2 I.V CATHETER 22 INTROCAN IIA (KELAS II) 1 11.201,28 0,00 11.201,28

Apotik Rawat InapSub Total 57.665,28

Bank Darah

Pelayanan Darah 70.000,00

22/08/2015 1 Pelayanan Crossmatching (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 70.000,00 0,00 70.000,00

Bank DarahSub Total 70.000,00

Hasil Patologi Anatomi

Pelayanan Pathologi Anatomi (PA) 375.000,00

24/08/2015 1 Pemeriksaan Potong Beku IIA (KELAS II) 1 375.000,00 0,00 375.000,00

Hasil Patologi AnatomiSub Total 375.000,00

ICU

Akomodasi Perawatan 582.000,00

24/08/2015 1 Akomodasi Perawatan RI ICU (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 582.000,00 0,00 582.000,00

Alkes 44.690,00

24/08/2015 2 CHEST ELECTRODA DEWASA IIA (KELAS II) 5 8.938,00 0,00 44.690,00

Biaya Administrasi 30.000,00

24/08/2015 3 Biaya Administrasi ( Baru 2014) IIA (KELAS II) 1 30.000,00 0,00 30.000,00

Obat 345.600,00

24/08/2015 4 OKSIGEN (F) IIA (KELAS II) 4.320 40,00 0,00 172.800,00

25/08/2015 5 OKSIGEN (F) IIA (KELAS II) 4.320 40,00 0,00 172.800,00

Pelayanan Dokter 187.900,00

25/08/2015 6 Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : dr. Michael Tetan El, Sp.B.

IIA (KELAS II) 1 93.950,00 0,00 93.950,00

25/08/2015 7 Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : Widodo Medisono, Dr. Sp. An

IIA (KELAS II) 1 93.950,00 0,00 93.950,00

Pelayanan Intensif (ICU,ICvCU,NICU,PICU) 1.118.500,00

24/08/2015 8 Elektrokardiogram (EKG) Rawat Intensive (

baru 2014)

IIA (KELAS II) 1 137.534,00 0,00 137.534,00

24/08/2015 9 Full Care / hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 100.000,00 0,00 100.000,00

25/08/2015 10 Full Care / hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 100.000,00 0,00 100.000,00

24/08/2015 11 Pasang Catheter Urin (Baru 2014) IIA (KELAS II) 1 180.966,00 0,00 180.966,00

24/08/2015 12 Pemantauan Infus Pump / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

25/08/2015 13 Pemantauan Infus Pump / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

24/08/2015 14 Pemantauan Monitor / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

25/08/2015 15 Pemantauan Monitor / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

24/08/2015 16 Pemantauan Oxymetri / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

25/08/2015 17 Pemantauan Oxymetri / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

24/08/2015 18 Pemantauan Siringe Pump / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

25/08/2015 19 Pemantauan Siringe Pump / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

24/08/2015 20 Resusitasi Cairan / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 100.000,00 0,00 100.000,00

25/08/2015 21 Resusitasi Cairan / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 100.000,00 0,00 100.000,00

Retribusi rawat Inap 46.975,00

25/08/2015 22 Visite Dokter Rawat Intensif (umum)(baru

2014) : Ari Mawati, Dr.

IIA (KELAS II) 1 46.975,00 0,00 46.975,00

Tindakan Medis Non Operatif Invasif 40.000,00

25/08/2015 23 Injeksi IV, SC, IM, IC / Hari (baru 2014) IIA (KELAS II) 1 40.000,00 0,00 40.000,00

Tindakan Medis Non Operatif Non Invasif 75.000,00

24/08/2015 24 Pengambilan Darah Vena / Sample Darah /

Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II) 1 30.000,00 0,00 30.000,00

25/08/2015 25 Perawatan Luka Sedang Diameter

Mawar(R. VIII)Sub Total 680.000,00

Poliklinik Bedah Umum

Retribusi Pelayanan Rawat Jalan 25.000,00

22/08/2015 1 Profesi Poliklinik Spesialis : dr. Michael Tetan

El, Sp.B.

Kelas III 1 25.000,00 0,00 25.000,00

Poliklinik Bedah UmumSub Total 25.000,00

Terbilang Lima juta empat ratus enambelas ribu duapuluh dua rupiah :

Total Biaya Pelayanan : 5.416.023Rp

Tanggungan Penjamin : Rp 0

Tanggungan Rumah Sakit : Rp 0

Harus Dibayar : Rp 5.416.023

Eli Karnengsih, AMKKasir : ICU

CIREBON, 25 Agustus 2015