LAPORAN KASUS“STROKE INFARK”

Oleh :Iin Rosmita Sari Dewi

0508120763

Pembimbing :dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNRI-RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU2012

IDENTITAS PASIENNama Tn. P

Umur 45tahun

Jenis kelamin Laki laki

Alamat Jl.Kesehatan, Mandau

Agama Islam

Status perkawinan Kawin

Pekerjaan Pegawai Swasta

Tanggal Masuk RS 01 Juni 2012

Tanggal Pemeriksaan 02 Juni 2012

Medical Record 768356

ANAMNESIS (alloanamnesis)

Keluhan Utama :• Susah Menelan

Riwayat Penyakit Sekarang• 4 hari SMRS pasien mengeluhkan susah

menelan, suara berubah menjadi serak, berjalan tidak bisa, kepala terasa pusing, berputar, muka sebelah kiri terasa tebal, mual (-), muntah (-), bicara pelo (-), kejang (-), demam (-), pasien sadar. Pasien tidak ada mengeluhkan lemah pada anggota gerak.

• 3 hari SMRS, pasien dirawat di RS duri dengan keluhan nyeri kepala, mual (+), muntah (+) sebanyak 1x, banyaknya ± 1 gelas aqua, berisi makanan dan minuman yang dimakan, tekanan darah pasien lalu diperiksa dan didapatkan 210/120,pasien lalau diberi obat penurun tensi dan kondisi sudah mulai membaik.

• 2 hari SMRS pasien merasakan mata sebelah kiri menjadi susah untuk dibuka dan muka sebelah kiri menjadi terasa tebal dan pasien susah menelan,pasien lalu di rujuk ke RSUD AA.

• BAB dan BAK pasien normal (BAB dan BAK masih bisa di tahan)

Riwayat Penyakit Dahulu• Hipertensi : (+), sejak 20 tahun yang lalu, pasien

hanya kontrol ke Puskesmas bila mulai merasa pusing dan kepala terasa berat.

• Diabetes Melitus : (-)• Riwayat trauma : (-)• Riwayat penyakit jantung : (-)• Riwayat kolesterol tinggi : ( -)• Riwayat tukak lambung : (-)

Riwayat Kebiasaan– Merokok (+)– Riwayat minum minuman beralkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga• Riwayat hipertensi (+) • Riwayat stroke (-).• Riwayat diabetes melitus (-)• Riwayat penyakit jantung (-)

RESUME ANAMNESIS

• Tn.P, usia 45 tahun, dengan keluhan utama susah menelan sejak 4 hari SMRS, pasien mengeluhkan susah menelan, suara berubah menjadi serak, berjalan tidak bisa, kepala terasa pusing, muka sebelah kiri terasa tebal, mual (-), muntah (-), bicara pelo (-), kejang (-), demam (-), pasien sadar. Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi (+) sejak 20 tahun yang lalu, DM (-), Hiperkolesterol (-).

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM• TD :– kanan : 170/100 mmHg, kiri : 170/100 mmHg

• Nadi :– kanan : 88x/mnt, teratur kiri : 88x/mnt, teratur

• Jantung :– HR : 88x/ mnt, reguler, bising (-)

• Paru :– Respirasi : 20x /mnt

• Suhu : 36,9oC

STATUS NEUROLOGIK• KESADARAN : Komposmentis , GCS : E4 M6

V5• FUNGSI LUHUR : Normal• KAKU KUDUK : Tidak ada

SARAF KRANIAL

N. I (Olfactorius ) Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau Normal Normal Normal

N.II (Opticus) Kanan Kiri KeteranganDaya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

NormalNormalNormal

NormalNormalNormal

Normal

N.III (Oculomotorius) Kanan Kiri KeteranganPtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung

(-)

Bulat3 mm

(+)

(+)(+)

(-)

Bulat3 mm

(+)

(+)(+)

Normal

N. IV (Trokhlearis) Kanan Kiri KeteranganGerak bola mata Normal Normal Normal

N. V (Trigeminus) Kanan Kiri KeteranganMotorikSensibilitasRefleks kornea

NormalNormal

(+)

NormalNormal

(+)

Normal

Normal

N. VI (Abduscens) Kanan Kiri KeteranganGerak bola mataStrabismusDeviasi

(+)(-)(-)

(+)(-)(-)

Normal

N. VII (Facialis) Kanan Kiri Keterangan

TicMotorik:•Sudut mulut

•Mengerutkan dahi•Angkat alis•Pejam mata Daya perasaTanda chvostek

(-)

N(-)(-)(+)(+)(-)

(-)

N(+)(+)(+)(+)(-)

Parese N VII sentral dextra

N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)

Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran Normal Normal Normal

N. IX (Glossofaringeus) Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDaya perasaRefleks muntah

NormalNormal

(+)

NormalNormal

(+)Normal

N. X (Vagus) Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDysfonia

normal

(-)

normal

(-)Normal

N. XI (Assesorius) Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofi

NormalEutrofi

Normal Eutrofi

Normal

N. XII (Hipoglossus) Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofiTremor

Normaleutrofi

(-)(-)

Normal

Eutrofi(-)(-)

NormalNormalNormal

Disartri

SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

N55

Eutrofi(-)

N55

Eutrofi(-)

NormalEkstremitas bawah Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

N5 5

Eutrofi(-)

N55

Eutrofi(-)

Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut

Eutrofi(-)(+)

Eutrofi(-)(+)

Normal

SISTEM SENSORIK

Sensasi Kanan Kiri KeteranganRabaNyeriSuhuPropioseptif

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)

Parastesi sinistra

Normal

REFLEKSRefleks Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Refleks fisiologis (+) normal

Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer

(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)

Refleks patologis (-)

FUNGSI KORDINASI

Pemeriksaan Kanan Kiri KeteranganTest telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRomberg

NN

Tidak dilakukan

NN

Tidak dilakukan

Normal

Tidak dapat dilakukan

SISTEM OTONOM• Miksi : (+)• Defekasi : (+)

• PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN– Laseque : tidak terbatas– Kernig : tidak terbatas– Patrick : (-) / (-)– Kontrapatrick: (-) / (-)– Valsava test : -/-– Brudzinski : (-) / (-)

RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan Umum • Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4 M6 V5

• Tekanan darah: 170/100 mmHg• Denyut nadi : 88 x/menit, teratur• Pernafasan : 20 x/menit• Fungsi luhur : Normal• Rangsang meningeal : (-)

• Saraf kranial : parese N.VII Sentral dextra• Motorik : Normal• Sensorik : parastesi sinistra• Kordinasi : Normal• Otonom : BAK (+), BAB (+)• Refleks Fisiologis :normal• Refleks Patologis : babinski (-)

DIAGNOSIS KERJA

• DIAGNOSA KLINIS : Stroke infark• DIAGNOSA TOPIK : Sistem

Vertebrobasiler• DIAGNOSA ETIOLOGIK :Stroke non

Hemoragik• DIAGNOSA BANDING : Stroke hemoragik

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan laboratorium darah rutin • Pemeriksaan laboratorium kimia darah :

glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL.

• Rontgen thoraks• Head CT-Scan• EKG

PENATALAKSANAANUmum• Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat• Kontrol vital sign dan neurologis • Setelah vital sign stabil, mobilisasi, dan rehabilitasi medik• Diet Rendah garam (<2,3 gr/hari)

Khusus• IVFD RL 20 tetes/menit• - Inj. piracetam 3x3 gram• Inj. Citicolin 3x500 mg• Aspilet 250 mg 2x1• Vit B1, B6, B12 2x1

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (29 Mei 2012)• Hb : 17,3 gr%• Leu : 1700/mm3

• Tromb : 265.000/mm3

• Ht : 50 Vol%

• Kimia darah (29 Mei 2012)• Glukosa : 109 mg/dl• BUN : 31 mg/dl• CR-S : 1,05 mg/dl• AST : 30 IU/l• ALT : 24 IU/l• Ureum : 66,3 mg/dl

• Kesan :– Gambaran hipodens di cerebellum sinistra

Follow Up03-06-2012• S: Sulit menelan, demam(-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-), perubahan suara (+), sakait kepala (-0• O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V 5

• TD : 170/120 mmHg RR : 20x/menit• Nadi : 86x/menit T : 36,7 0C• Fungsi luhur : Normal• Rangsang meningeal : (-)• Saraf kranial : parese nervus VII sentral dextra• • • Motorik : Kekuatan otot 5 5• 5 5•

• Sensorik : kesan : parastesi sinistra• Koordinasi : normal• Otonom : BAK (+), BAK (+)• Refleks : Fisiologis : +/+• : Patologis : -• A: Stroke infark P:- IVFD 2A 20 tetes/menit• Inj. Piracetam 3x3 gram• Inj. Citicolin 3x500 mg• Aspilet 2x1• Vit B1, B6, B12 2x1

Tanggal 04-06-12• S: Sulit menelan, demam(-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-), perubahan suara (+), merasa banyak dahak ditenggorokan, sakit

kepala (-), susah tidur • O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V 5

• TD : 170/110 mmHg RR : 20x/menit• Nadi : 88x/menit T : 36,8 0C• Fungsi luhur : Normal• Rangsang meningeal : (-)• Saraf kranial : parese nervus VII sentral dextra• • Motorik : Kekuatan otot 5 5• 5 5•

• Sensorik : kesan : parastesi sinistra• Koordinasi : normal• Otonom : BAK (+), BAK (+) Refleks : Fisiologis : +/+• Patologis : -• A: Stroke infark• P:- IVFD 2A 20 tetes/menit• Inj. Piracetam 3x3 gram• Inj. Citicolin 3x500 mg• Aspilet 250 mg 2x1• Vit B1, B6, B12 2x1

Tanggal 05-06-12• S: Sulit menelan, demam(-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-), perubahan suara (+), merasa banyak dahak ditenggorokan, sakit kepala (-),

susah tidur • O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V 5

• TD : 170/110 mmHg RR : 20x/menit• Nadi : 88x/menit T : 36,8 0C• Fungsi luhur : Normal• Rangsang meningeal : (-)• Saraf kranial : parese nervus VII sentral dextra• • • Motorik : Kekuatan otot 5 5• 5 5•

• Sensorik : kesan : parastesi sinistra• Koordinasi : normal• Otonom : BAK (+), BAK (+) Refleks : Fisiologis : +/+• Patologis : -• A: Stroke infark• P:- IVFD 2A 20 tetes/menit• Inj. Piracetam 3x3 gram• Inj. Citicolin 3x500 mg• Aspilet 250mg 2x1• Vit B1, B6, B12 2x1

WHO :

Tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau

lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya

penyebab lain selain vaskuler.

DEFINISI STROKE

KLASIFIKASI STROKE

Patologis

Waktu Terjadinya

Lesi Vaskuler

Hemoragik

Non-Hemoragik

Transient Ischemic Attack (TIA)

Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke

Completed stroke

Vertebrobasiler

Karotis

Lateral meduler (Wallenberg) sindrom• Sindrom ini paling sering disebabkan oleh oklusi arteri vertebral atau, oklusi Pica.• Pasien dengan mual, muntah, dan vertigo akbat keterlibatan sistem vestibular.

klinisnya lainnya adalah sebagai berikut:• Ataksia dan dysmetria• Sindrom Horner (misalnya, ptosis, miosis, hypohidrosis atau anhidrosis, enophthalmos),

karena kerusakan pada serat simpatis decended• rasa sakit wajah dan kehilangan rasa suhu• refleks kornea berkurang, dari kerusakan pada saluran tulang belakang dan inti dari CN

V• Nystagmus• Hypoacusis (inti koklea)• Dysarthria• Disfagia• Kelumpuhan faring, langit-langit, dan pita suara• Hilangnya rasa dari ketiga posterior lidah (inti atau serat CN IX dan X)

• Meduler sindrom (Dejerine) Medial Gambaran klinis termasuk paresis lidah dengan deviasi kearah lesi (lesi

LMN CN XII), hemiplegia kontralateral dengand sparing face (saluran kortikospinalis), dan hilangnya rasa getaran dan proprioception (lemniscus medial).

• Cerebellar infark Stroke yang melibatkan otak kecil dapat mengakibatkan kurangnya

koordinasi, kecanggungan, tremor, ataksia, dysarthria, gangguan berbicara, dan bahkan kesulitan memori dan perencanaan motorik

• Locked-in syndrome Pasien tidak dapat berbicara, untuk menghasilkan gerakan wajah

(kerusakan saluran corticobulbar), atau untuk melihat ke kedua sisi (gerakan mata horisontal terganggu karena lesi VI CN bilateral inti).

• Top-of-the-basilar syndrome perubahan mendadak dalam tingkat kesadaran, kebingungan, amnesia,

dan gejala-gejala visual (misalnya, hemianopia, kebutaan kortikal, Dysnomia warna).

• Internuclear ophthalmoplegia (INO) kelumpuhan pandangan horisontal, hasil dari lesi batang otak yang

mempengaruhi MLF antara inti CN VI dan III, paling sering di pons.• One&a half syndrome pasien dengan sindrom ini benar-benar tidak mampu untuk

menggerakkan mata ipsilateral, dan dia hanya mampu untuk abduksi mata kontralateral, dengan menghasilkan nystagmus.

• Ventral pontine (Millard-Gubler) sindrom Sindrom ini terjadi setelah infark paramedian di pons dan menghasilkan

kelumpuhan rektus lateral ipsilateral (CN VI) dengan diplopia, paresis wajah lengkap ( kelumpuhan CN VII), dan hemiparesis / hemiplegia kontralateral (keterlibatan saluran kortikospinalis).

• (Raymond-Cestan) sindrom menyebabkan ataksia ipsilateral dan tremor kasar (menunjukkan

keterlibatan dari peduncles cerebellar superior dan tengah), kelemahan pengunyahan dan kehilangan sensori pada wajah.

• Lower pontine sindrom (Foville) Sindrom ini akibat dari lesi di tegmentum dorsal pons yang lebih rendah.

pasien paresis ipsilateral dari seluruh wajah (inti dan serat CN VII), horizontal pandangan palsy pada sisi ipsilateral (PPRF + / - CN VI inti), dan hemiplegia kontralateral (saluran kortikospinalis)

ALGORITME STROKE GAJAH MADA

Ketiganya atau 2 dari 3 adaKetiganya atau 2 dari 3 ada Ya

Penurunan kesadaran (+)Nyeri kepala (-)

Refleks Babinski (-)

Penurunan kesadaran (+)Nyeri kepala (-)

Refleks Babinski (-)

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (+)

Refleks Babinski (-)

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (+)

Refleks Babinski (-)

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (-)

Refleks Babinski (+)

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (-)

Refleks Babinski (+)

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (-)

Refleks Babinski (-)

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (-)

Refleks Babinski (-)

PISPIS

Ya

Ya

Ya

PISPIS

INFARKINFARK

INFARKINFARK

Ya

PISPIS

1 . Penurunan kesadaran2 . Nyeri kepala

3 . Refleks babinski

1 . Penurunan kesadaran2 . Nyeri kepala

3 . Refleks babinskiSTROKE AKUT

Disfagia

• Disfagia diartikan sebagai “perasaan melekat” atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring, atau esophagus

• Odinofagia berarti gerakan menelan yang nyeri, acapkali odinofagia dan disfagia terjadi secara bersamaan.

Etiologi

• Disfagia sering disebabkan oleh penyakit otot dan neurologis. Penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (stroke, penyakit serebrovaskuler), miastenia gravis, distrofi otot, dan poliomyelitis bulbaris. Keadaan ini memicu peningkatan resiko tersedak minuman atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus.

Dasar diagnosis klinis

• Anamnesis : susah menelan sejak 4 hari SMRS, suara berubah menjadi serak, berjalan tidak bisa, kepala terasa pusing, muka sebelah kiri terasa tebal, riwayat Hipertensi (+).

• Pemeriksaan fisik: parese N VII sentral dextra.

Dasar diagnosis topik

• Sistem vetebrobasiler karena gejala yang timbul merupakan gejala gangguan sistem vetebrobasiler berupa yaitu disfagia, disfonia, parese N VII dextra sentral, dan gangguan sensorik berupa parastesi sinistra.

Dasar diagnosis etiologik

• Stroke non hemoragik karena terjadi defisit neurologi secara mendadak terjadi pada saat istirahat, dan tidak di sertai dengan penurunan kesadaran

Dasar diagnosis banding

• Stroke hemoragik karena terjadi defisit neurologi mendadak dan adanya keluhan nyeri kepala, karena berdasarkan algoritma Stroke Gadjah Mada jika penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), dan refleks babinski (-), maka dapat tergolong kedalam stroke hemoragik.

Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah rutin • Pemeriksaan kimia darah :• Rontgen thoraks : mengetahui adanya kelainan

jantung berupa pembesaran jantung.• Head CT scan : diagnosis pasti kelainan patologi

stroke• EKG: mengetahui kelainan jantung• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

hiperkolesterolemia, peningkatan LDL, peningkatan ureum dan kreatinin

Dasar Diagnosis Akhir

• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan : Susah menelan, perubahan suara, nyeri kepala, riwayat

hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, tekenan darah saat masuk 170/100 mmhg

• Dari pemeriksaan neurologi didapatkan : parastesi sinistra, parese N VII sentral dextra• Dari pemeriksaan penunjang didapatkan : CT scan kepala dengan kesan : gambaran hipodens di

cerebellum sinistra• Diagnosi akhir pada pasien ini adalah : Stroke infark + dysfagia