tifoid pada anak

TYPHOID FEVER

Rafi Mahandaru2013

PRESUS

CASE

• Identitas Pasien• Nama : An. Hairul Ikhlas• Umur : 10 tahun• Jenis Kelamin : Laki - laki• Alamat : Bakal Pokok RT 25

Argodadi Sedayu Bantul• Tanggal masuk : 17/05/2013• No. RM : 50.18.24

• Keluhan Utama– Pasien dating dengan keluhan Demam

• RPSPasien datang dari IGD dengan keluhan demam, sejak 7 hari yang lalu. Demam dirasakan sepanjang hari makin parah saat sore jam dan tinggi saat malam hari. Demam pertama kali hadir disertai nyeri perut yang mengganggu dan mual. Pasien pernah muntah saat hari ke 5 (sekitar 3 kali). Pasien masih mengeluh mual dan muntah setiap habis makan. Pasien mengeluh batuk pilek, nafsu makan menurun, BAK (+), BAB (+) jemek. Pasien pernah berobat ke puskesmas dank e bidan setempat dan diberi obat turun pana (paracetamol dan lain lain) sempat turun panas namun kambuh lagi sehingga harus dibawa ke RS kali ini.

• Riwayat Penyakit Dahulu– Pasien belum pernah mengalami penyakit yang

sama sebelumnya.– Riwayat demam lama (-)– Riwayat batuk lama (-)– Riwayat penyakit asthma dan alergi (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga– Riwayat batuk lama di keluarga (-)– Riwayat keluarga yng menderita KP/TB/Flek (-)– Riwayat tetangga menderita TB (+)– Riwayat Alergi (-)

• Kesan Umum : Tampak Sakit sedang, tampak lemah• Kesadaran : Compos Mentis• Vital Sign :• Tekanan darah : 100/60 mmHg• Nadi : 80 x/menit• Suhu badan : 38,3oC• Pernafasan : 24 x/menit• Pemeriksaan kulit : Turgor dan elastisitas dalam batas normal, kelainan kulit (-), sianosis (-)• Pemeriksaan kepala• - Bentuk kepala : Mesosefal• - Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata• Pemeriksaan mata• - Palpebra : Edema (-/-)• - Konjungtiva : Anemis (+/+) • - Sklera : Ikterik (-/-)• - Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor• Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)• Pemeriksaan Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-)• Pemeriksaan Leher• - Kelenjar tiroid : Tidak membesar• - Kelenjar lnn : Teraba membesar, di nll sub mandibular dextra dan cervical dextra <1 cm dan +\- 1 cm

tidak nyeri• - Retraksi suprasternal : (-)• - JVP : Tidak meningkat• - Pharynx hiperemis, Tonsil dalam batas normal

Depan Kanan Kiri

Inspeksi : retraksi (-)

Palpasi : ketinggalan gerak (-).

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi :

- Suara dasar : vesikuler

- Suara tambahan : Ronkhi kering (-), wheezing (-), krepitasi (-)

Inspeksi : retraksi (-)

Palpasi : ketinggalan gerak (-).Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi :


- Suara tambahan : Ronkhi kering (-), wheezing (-) krepitasi (-)

Belakang Kanan Kiri

Palpasi : ketinggalan gerak (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi :


- Suara tambahan : Ronkhi kering (-), wheezing (-), krepitasi (-)

Palpasi : ketinggalan gerak (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi :


- Suara tambahan : Ronkhi kering (-), wheezing (-), krepitasi(-)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Bentuk bulat, defans muskular (-),

venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi : Peristaltik usus (+)Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) region

lumbal dex et sin, inguinal dex et sin, dan hypocondriaca dextra, Hepatomegali (-), nyeri tekan hepar (+), lien tak teraba membesar, nyeri lepas tekan (-), massa (-), Nyeri tekan suprapubik (-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketok kostovertebra (-), pekak beralih (-), undulasi (-)

Hb 11,4 gr%AL 10,3AE 4,90AT 226Hmt 35,2Eosinofil 0Basofil 0Batang 5Segmen 66Limfosit 23Monosit 6Widal 969Typhus O 1/320Typhus H 1/320P. Typhus A NegatifP. Typhus O 1/320

Ro Thorax : pulmo dan cor dalam batas normal.Diagnosis Kerja• Diagnosis Kerja : Obs. Febris H7 susp Tifoid

Fever, ISPA, Status Gizi BaikTerapi• Infus D5% 5 tpm• Inj. Amphicilin 3 x 500 mg• Inj. Cloramphenicol 3 X 400 mg• Paracetamol K/P

TanggalPerjalanan Penyakit Terapi

17/05/2013

S : Pasien mengelh mual, muntah dan perutya nyeri, lemas, batuk pilek (+), BAB susah

O : KU tampak sakit sedang, pasien tampak lemah, anemis

TD 110/60 RR 24

N 88 T 38,4

A : Obs Fevris H 8 susp. Tifoid Fever, ISPA, Status Gizi Baik

1. Infus D5% 5 tpm

2. Inj. Amphicilin 3 x 500 mg

3. Inj. Cloramphenicol 3 X

400 mg

4. Paracetamol K/PPlanningCek UL, Darah Malaria, RO Thorax

18/05/2013

S : Pasien mengelh mual, muntah dan perutya nyeri, lemas, batuk pilek (+), BAB Hitam (+)


TD 100/80 RR 24

N 84 T 37,8


Infus D5% 5 tpm

Inj. Amphicilin 3 x 500 mg

Inj. Cloramphenicol 3 X

400 mg

Paracetamol K/P

19/05/2013

S : Pasien mengelh mual (+), muntah(-) dan perutya nyeri (+), lemas, batuk(-) pilek (-), BAB Hitam (+)


TD 100/80 RR 24

N 84 T 37,8


Infus D5% 5 tpm

Inj. Amphicilin 3 x 500

mg


400 mg

Paracetamol K/P

20/05/2013

S : Pasien mengelh mual (-), muntah(-) dan nyeri perut sudah banyak berkurang (+), lemas, batuk(-) pilek (-), BAB Hitam (+)


TD 100/70 RR 24

N 68 T 36,8


Infus D5% 5 tpm

Inj. Amphicilin 3 x 500 mg


400 mg

Paracetamol K/P

21/05/2013 S : Pasien mengelh mual (-), muntah(-) dan perutya nyeri (-), lemas, batuk(-) pilek (-), BAB Hitam (-)


TD 100/60 RR 24

N 76 T 36,9


Infus D5% 5 tpm

Inj. Amphicilin 3 x 500

mg


400 mg

Paracetamol K/P

Now Loading . . . . .

Introduction

• DefinitionDemam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Merupakan infeksi akut pada usus halus (terutama pada daerah illeocaecal) dengan gejala demam selama 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan, dan gangguan kesadaran).

• Incidence– Demam tifoid merupakan penyakit endermik dan

termasuk penyakit menular di Indonesia (UU No 6, 1992 tentang Wabah)

– Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekuensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekuensi menjadi 15,4 per 10.000 penduduk

– Umur penderita (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun. Penularan salmonella typhi sebagian besar melalui makanan / minuman yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama-sama dengan tinja (melalui rute oral fekal = jalur oro-fekal).

• Indonesia termasuk negara dengan angka kejadian demam tifoid yang tinggi > dari 100 kasus per 100.000 penduduk pertahun

• Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan terkait dengan sanitasi lingkungan; di rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk.

ETIOLOGY• Salmonella typhi• Gram negatif• Ber-flagel• Tidak berkapsul• Membentuk spora

fakultatif anaerob• Antigen ( O, H, K , Vi )

Patogenesis

Salmonella typhi bisa bertahan pada PH +- 1,5 (dari asam lambung), yang mana kebanyakan bakteri tidak bisa bertahan

• SPI-1 (salmonella patogenicity island – 1)

• Berikatan dengan reseptor T3SS di sel M di peyer’s pacth SPI-1-T3SS

• Menyebabkan alterasi penyusunan protein actin kerusakan membran dan invasi bakteri

• SPI-2 memberi signal ke T3SS untuk pematangan pembentukan SCV endocytosis

• Antigen Vi capsullar pollysacharide antigen menghalangi fagositosis dengan mencegah ikatan TLR dan immune spesific surveilance lainnya dengan antigen

• SPI-2 mencegah fusi antara vesicel dengan lisosom di macrofag

• Kuman di bawa oleh macrophage ke organ RES terutama hati dan limfa

• (1 st bakteremia )

• berkisar 5 – 9 hari, kuman kembali masuk ke darah menyebar ke seluruh tubuh (2nd bakteremia )

• sebagian kuman masuk ke organ tubuh terutama limpa, kandung empedu yang selanjutnya kuman tersebut dikeluarkan kembali dari kandung empedu ke rongga usus dan menyebabkan reinfeksi di usus

Endotoxin (LPS) gejala demam tifoid

TyphoidFever

Demam

Gangguan Kesadaran

GejalaGIT

Clinical Manifestation

• Masa inkubasi rata-rata bervariasi antara 7 – 20 hari, dengan masa inkubasi terpendek 3 hari dan terpanjang 60 hari

• Demam > 7 hari (7-14 hari stlh ingesti S.typhi)

• Pola demam remiten• Demam semakin

meningkat di malam hari dan turun saat pagi

• Puncak demam semakin meningkat

• 103° to 104° F (39° to 40° C)

1 st Week

Diare Nyeri Perut Anoreksia Mual

konstipasiNyeri kepalaDemam

• Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya, seperti

• Pada pemeriksaan fisik, hanya didapatkan suhu badan yang meningkat.

2nd Week• Gejala tampak lebih jelas dan

progresif• Demam remiten• Demam tinggi 39 – 41 C• Perut kembung• Lidah typhoid• Hepato/splenomegali• Ruam (rose spot)

3rd week• Toxic , anorexic dengan

penurunan BB• Conjunctiva hiperemis• Tachypnea, nadi lemah• Bradikardia relative

nyata• Apathy, confusion• Distensi abdomen• Perdarahan saluran

cerna

4th week

• If the individual survives to the fourth week, the fever, mental state, and abdominal distension slowly improve over a few days. Intestinal and neurologic complications may still occur in surviving untreated individuals. Weight loss and debilitating weakness last months. Some survivors become asymptomatic S typhi carriers and have the potential to transmit the bacteria indefinitely

Gambaran darah tepi

Px penunjang

Px fisik

Anamnesis

Diagnosis

• Onset• Pola/tipe• Temperature• Karakteristik• Progresivitas• Usaha mengobati

demam

• Mual muntah• Nyeri perut• diare• konstipasi• Anoreksia• Perut kembung• Mellena

• Malaise• Delirium• Apathy• Konfusi• Lethargi• Somnolent

• Stepladder• Menggigil• Ruam • Rose spot• Nyeri kepala• Lidah kotor• Hepatomegally

Demam KeluhanGIT

gg. KesadarnGejalaPendkng

Phys

ical

Exa

min

ation

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium darah lengkap– Leukopenia normal leukositosis– Peningkatan ESR, trombositopenia dan limfopenia– PT, Aptt sedikit meningkat, fibrinogen menurun– Transaminase dan bilirubin naik– Hipo Na dan K ringan dan peningkatan LDH

• Isolasi Kuman S.typhi Kultur• Uji Serologi• Test DNA

• Kultur darah– Sensitivitas 40 – 80 % spesifisitas 100 % (Gold

Standard)– Disertai Uji sensitivitas hasil keluar dalam 5 hari– Jika hasil negative pertimbangkan

• Terapi antibiotik sebelumya• Volume darah yang kurang (idealnya 5 - 10 cc)• Riwayat vaksinasi• Waktu pengambilan sample ( idealnya minggu pertama)

– Biakan darah positif ditemukan pada 75-80% penderita pada minggu pertama sakit, sedangkan pada akhir minggu ke-tiga, biakan darah positif hanya pada 10% penderita. Setelah minggu ke-empat penyakit, sangat jarang ditemukan kuman di dalam darah. Bila terjadi relaps, maka biakan darah akan positif kembali.

• Kultur sumsum tulang– 90 % sensitivitas sampai setidaknya hari ke 5

sebelum pemakaian antibiotik– Extremely painful– Banyak digunakan untuk penelitian saja– Media selektif 10% aqueus oxgall, tryptic soy broth

inkubasi pda 37 C selama 7 hari– Biakan sumsum tulang sering tetap positif selama

perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan.

– Tidak terlalu dipengaruhi oleh penggunaan antibiotik

• Kultur Feses memiliki sensitivitas < 50 %• Kultur urine lebih rendah dari pada kultur

feses• Kultur punch-biopsy pada ruam / rose spot

memiliki sensitifitas 63% (dapat memberikan hasil posotif setelah pemakaian antibiotik)

• Deteksi terhadap Aglutinin Antigen O (somatik) dan antigen H (flagella)

• Semakin tinggi nilai pengenceran yang positif semakin besar prediktif penderita terkena Tifoid

• Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin ≥ 1/40 dengan memakai uji widal slide aglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45 menit) menunjukkan nilai ramal positif 96%. Artinya apabila hasil tes positif, 96% kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila negatif tidak menyingkirkan. Banyak senter mengatur pendapat apabila titer O aglutinin sekali periksa ≥ 1/200 atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Vi aglutinin dipakai pada deteksi pembawa kuman S. typhi (karier). Banyak peneliti mengemukanan bahwa uji serologi widal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif.

• Aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan• Aglutinin H menetap lebih lama antara 9 bulan – 2 tahun• Antibodi Vi timbul lebih lambat dan biasanya menghilang

setelah penderita sembuh dari sakit.• Beberapa jenis serotipe Salmonella lainnya (misalnya S.

paratyphi A, B, C) memiliki antigen O dan H juga, sehingga menimbulkan reaksi silang dengan jenis bakteri lainnya, dan bisa menimbulkan hasil positif palsu (false positive).

• Padahal sebenarnya yang positif kuman non S. typhi (bukan tifoid).

Widal Test

Tubex TF test

• deteksi antibodi anti-S.typhi O9 pd serum pasien

• Antigen O9 bersifat imunodominan merangsang respon imun secara cepat sehingga deteksi anti-O9 dapat dilakukan lebih dini yaitu pada hari ke 4-5 untuk infeksi primer.

• Interpretasi hasil uji Tubex : < 2 Negatif tidak menunjuk infeksi TF aktif 3 Borderline tidak dapat disimpulkan bila

ragu, ulangi pengujian beberapa hari kemudian

4-5 Positif menunjukkan infeksi TF aktif > 6 Positif indikasi kuat infeksi TF

Klinis umum + gejala khas + PenunjangGejala infeksi akut

Exclude malaria dan adanya limfosit naik/normal, Widal Positive (serodiagnosis)

Kultur (darah, sum-tul,feses/cairans usus) positiveWidal > 1/320

CONFIRMED TYPHOID FEVER

Treatment

Tirah baring

Pemenuhan nutrisi yang tepat

Antibiotik

Indikasi Rawat Inap

• Demam tifoid dengan komplikasi/penyulit atau bila dipertimbangkan perawatan dirumah oleh keluarga tidak adekuat. Komplikasi yang bisa terjadi: dehidrasi, perdarahan saluran cerna, perforasi usus, hepatisis tifosa, meningitis, pneumonia, pyelonephritis, endokarditis dll.

• Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin & protein• Tidak mengandung banyak serat.• Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.• Makanan lunak diberikan selama istirahat.

Makanan dengan rendah serat dan rendah sisa bertujuan untuk memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi yang sedikit mungkin meninggalkan sisa sehingga dapat membatasi volume feses, dan tidak merangsang saluran cerna. Pemberian bubur saring, juga ditujukan untuk menghindari terjadinya komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus.

Nutrisi

Cloramphenicol / Tiamphenicol• 50 – 100 mg/kgBB/hari, selama 10 – 14 hari• Berikatan dengan ribosom sub unit 50s• Banyak terjadi resistensi, namun masih banyak

digunakan• Efektif dalam menurunkan demam dan

intensitas gejala dalam 3 – 5 hari• Murah dan mudah didapat• AE : anemia aplastik, depresi sumsum tulang,

hemolisis, reaksi alergi, reaksi saluran cerna

Ampisilin 100 – 200 mg/kgBB/hari, selama 10 – 14 hari.Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari, selama 10 – 14 hari.

• derivat Penisilin yang digunakan pada pengobatan demam tifoid

• Menghambat sintesis dinding sel bakteri• dapat terjadi skin rash (3 – 18%), dan diare

(11%). (Reaksi alergi)• Kombinasi tidak lebih baik dari pada tunggal

Ceftriaxone • Dosis yang dianjurkan adalah 50 – 100

mg/kgBB/hari, tunggal atau dalam 2 dosis iv.Cefotaxime • Dosis yang dianjurkan adalah 150 – 200

mg/kgBB/hari dibagi dalam 3- 4 dosis iv.

• Cyprofloxacin– Dosis yang dianjurkan adalah 2 x 200 – 400 mg

oral pada anak berumur lebih dari 10 tahun.– Pilihan bagi yang resisten

Pencegahan• Sebagian besar penularan melalui makanan dan

minuman yang terkontaminasi (kurang bersih) maka pencegahan terutama penyediaan air bersih dan penyajian/pengelolaan makanan yang sehat serta sanitasi lingkungan. Bagi mereka yang berisiko sakit (anak-anak) atau sumber penular (mereka yang terkait dengan penyajian makanan) sangat dianjurkan pemberian vaksin.

• Vaksin yang tersedia saat ini: A. Oral Typhoid Vaccine (Ty21A) : vaksin hidup B. Parenteral Inactivated Typhoid Vaccine: mati, subkutan C. Typhoid Vi Capsular Polysaccharide Vaccine: IM

KESIMPULAN

• Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Bakteri salmonella typhi bersama makanan / minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut.

• Walupun gejala demam tifoid pada anak lebih bervariasi, secara garis besar gejala-gejala yang timbul adalah :– Demam satu minggu atau lebih.– Gangguan saluran pencernaan.– Gangguan kesadaran.

• Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam tiga kelompok, yaitu:

• Isolasi kuman penyebab demam tifoid melalui biakan kuman dari spesimen penderita, seperti darah, sumsum tulang, urin, tinja, cairan duodenum dan rose spot.

• Uji serologi untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen S.typhi dan menentukan adanya antigen spesifik dari Salmonella typhi.

• Pemeriksaan melacak DNA kuman S.typhi.• Kloramfenikol digunakan sebagai obat pilihan pada kasus

demam tifoid.• Pencegahannya adalah higiene pribadi yang baik dan Imunisasi

serta vaksinasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.

DAFTAR PUSTAKA • Soedarmo, Poorwo, SS, dkk ; penyunting : Buku ajar Infeksi dan Pediatri Tropis;

Edisi kedua; Ikatan Dokter Anak Indonesia 2010, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Jakarta : 2010.

• Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin; edisi bahasa Indonesia: A Samik Wahab; Ilmu Kesehatan Anak Nelson, ed.15- Jakarta: EGC, 1999.

• Aru W, Sudoyo, dkk ; editor ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam; Jilid III, edisi IV; Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jakarta : 2007

• Alan R. Tumbelaka. Diagnosis dan Tata laksana Demam Tifoid. Dalam Pediatrics Update. Cetakan pertama; Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta : 2003

• Rampengan. T H : Penyakit infeksi Tropis pada Anak ; edisi 2. Jakarta : EGC 2007.• http://emedicine.medscape.com/article/231135-medication#showall

THANK YOUANY QUESTION ?

tifoid pada anak

Documents