ABSTRAKTujuan Banyak penulis melaporkan bahwa varicocelectomy mikro merupakan salah satu pengobatan terbaik untuk modalitas varikokel. Namun, perbedaan secara rinci anatomi intraoperatif antara makroskopik dan mikro perbaikan varikokel dalam korda spermatika yang sama belum kritis dibahas. Metode Antara Agustus 2010 dan Februari 2011, 32 orang dengan 42 sisi 'kelas 2-3 varikokel yang terdaftar dalam penelitian ini. Salah satu dokter bedah pertama menirukan varicocelectomy terbuka dimodifikasi dengan mengidentifikasi, mengisolasi, dan menandai diduga internal yang sperma urat, limfatik, dan arteri. Ahli bedah lain kemudian memeriksa kabel spermatika sama menggunakan mikroskop operasi untuk menyelidiki jumlah pembuluh darah terjawab, menjadi limfatik diligasi dan arteri di '' meniru '' varicocelectomy terbuka. Hasil Ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah rata-rata arteri spermatika dalam (1,67 vs 0,91), vena spermatika dalam (6.45 vs 4,31), dan limfatik (2.93 vs 1,17) antara prosedur mikroskopis dan makroskopis (P \ 0,001, P \ 0,001, P \ 0,001, masing-masing). Sementara itu, rata-rata 2.14 1.26 vena spermatika internal terjawab; di antara mereka, 1,63 1,32 vena spermatika internal yang melekat pada arteri testis diawetkan yang diabaikan. Jumlah 0,69 0,84 limfatik dan 0,74 0,74 arteri itu harus diikat dalam '' varicocelectomy makroskopik. "" Sejumlah 1,07 1,11 limfatik yang tidak diidentifikasi atau diikat. Selain itu, dalam 2 kasus, pembuluh vasal dari vas deferens itu harus diikat pada prosedur makroskopik. Kesimpulan varicocelectomy Microsurgical bisa melestarikan arteri spermatika lebih internal dan limfatik dan ligate lebih vena yang dapat menafsirkan keunggulan perbaikan varikokel mikro.

INTRODUCTIONVarikokel muncul pada sekitar 15-20% dari populasi pria secara umum dan di 40% dari laki-laki tidak subur. Bahkan di era injeksi sperma intracytoplasmic, banyak studi mendukung peran varicocelectomy dalam pengelolaan pasangan infertil. Dalam zaman ini obat evidencebased, uji coba terkontrol secara acak mengungkapkan nsuperiority dari varicocelectomy atas pengamatan pada pria subfertility terkait dengan varikokel dalam hal angka kehamilan spontan dan perbaikan dalam parameter air mani dan memberikan tingkat 1b bukti. Ada berbagai pilihan pengobatan untuk varikokel termasuk terbuka bedah, radiologi, pendekatan laparoskopi, dan varicocelectomy mikro. Dalam hal spontan hasil kehamilan dan tingkat komplikasi dari pendekatan ini, jumlah kertas melaporkan bahwa varicocelectomy mikro merupakan salah satu pengobatan terbaik untuk modalitas varikokel, meskipun masih kontroversial tentang metode yang ideal untuk perbaikan varikokel. Sayangnya, banyak dari studi ini difokuskan pada pasca operasi '' hasil, '' tapi bukan '' karena '' dari 'ini' hasil: '' perbedaan secara rinci anatomi intraoperatif. Berbeda dengan pendekatan mikro, sebelum penggunaan mikroskop operasi, kejadian sebenarnya arteri testis disengaja dan ligasi limfatik, jumlah pembuluh darah terjawab selama varicocelectomy makroskopik masih belum diketahui sekarang. Dengan kata lain, dasar anatomi atau mekanisme keunggulan varicocelectomy mikro, makroskopik dan mikro varicocelectomy intraoperatif perbedaan dalam korda spermatika sama juga jelas. Dalam rangka untuk menyelidiki perbedaan ini, kita pertama menirukan '' tradisional varicocelectomy inguinal terbuka '' dengan mengidentifikasi, membedah, dan menandai tetapi tidak diikat kapal apapun dan kemudian memeriksa '' hasil '' dengan mikroskop operasi.PASIENAntara Agustus 2010 dan Februari 2011, 32 orang dengan 42 sisi 'kelas 2-3 varikokel [22 memiliki varikokel unilateral (kiri), 10 memiliki varikokel bilateral] dimasukkan dalam studi dan pasien dengan kelas 1 atau varikokel subklinis dan varikokel berulang yang dikecualikan. Di antara pasien, 21 (66%) mengalami nyeri skrotum, 9 (28%) memiliki infertilitas, dan baik untuk 2 (6%). Usia rata-rata adalah 29 tahun (berkisar 17-51 tahun). Evaluasi pra operasi pasien yang memiliki infertilitas terdiri dari volume testis, testosteron serum dan penentuan follicle-stimulating hormone, dan setidaknya tiga kali semen analisis. Semua pasien menandatangani informed consent, dan protokol penelitian telah disetujui oleh komite etika rumah sakit kami.TEKNIKThe varicocelectomy inguinal dilakukan oleh Liu (teknik makroskopik) dan Zhang (teknik bedah mikro), masing-masing. Teknik bedah (pada awalnya, operasi terbuka tradisional dan kemudian mikro) telah dijelaskan sebelumnya dengan modifikasi kami. Singkatnya, pendekatan inguinal melibatkan sekitar 2 cm sayatan di atas kanalis inguinalis antara cincin eksternal dan internal inguinal dan pembukaan aponeurosis msculus oblique, dan korda spermatika diidentifikasi, dikelilingi dengan penjepit Babcock, dan kemudian ditempatkan di atas a Penrose menguras tanpa pengiriman testis. fasciae sperma eksternal dan internal yang tajam dibuka dengan microforceps dan microscissors, memperlihatkan pembuluh sperma internal. Salah satu ahli bedah (XL) menirukan varicocelectomy terbuka tradisional inguinal dengan mengidentifikasi dan membedah dianggap internal yang sperma urat, limfatik, dan arteri, kemudian ditandai dan dikelilingi mereka dengan 5-0 jahitan sutra, biru muda dan biru tua tipis karet gelang, masing-masing, namun jahitan dikelilingi pembuluh darah diduga tidak diikat (Gbr. 1). Sebuah mikroskop operasi Zeiss (Carl Zeiss, D-73466 Oberkochen, Jerman) atau mikroskop operasi Leica (Leica MS2, CH -9435 Heerbrugg, Swiss) dibawa ke bidang operasi. Ahli bedah lain (YZ) microsurgically membedah dan diperiksa di bawah 8x-10x kekuatan pembesaran dengan mikroskop operasi untuk menyelidiki berapa banyak pembuluh darah yang tidak terjawab, berapa banyak limfe dan pembuluh darah yang diawetkan, dan jumlah limfatik dan pembuluh darah yang akan diikat karena salah identifikasi di '' meniru '' varicocelectomy terbuka (Gbr. 2). Arteri testis (ies) telah dikonfirmasi oleh visualisasi gerakan berdenyut yang jelas, dengan pembesaran dan kadang-kadang menggunakan papaverine, mudah untuk mengidentifikasi arteri testis pada tingkat inguinal. Pada akhirnya, semua urat sperma internal diikat; limfatik, arteri, dan vas deferens terkait kapal yang diawetkan.

ANALISIS STATISTIKJumlah pembuluh darah, arteri, dan limfatik ditemukan dalam prosedur non-diperbesar dan mikro dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square standar. P \ 0,05 dianggap sebagai perbedaan yang signifikan antara dua kelompok.HASILSetelah operasi, data anatomi intraoperatif antara makroskopik dan mikro varicocelectomy dianalisis seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Secara umum, ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah rata-rata sperma intern (1,67 vs 0,91), vena spermatika dalam (6.45 vs 4,31), dan limfatik (2.93 vs 1.17) antara prosedur mikroskopis dan makroskopis (P \ 0,001, P \ 0,001, P \ 0,001, masing-masing). Sementara itu, rata-rata 2.14 1.26 (kisaran 0-6) vena spermatika internal terjawab; di antara mereka, 1,63 1,32 (kisaran 0-4) vena spermatika internal yang melekat pada arteri testis diawetkan yang diabaikan. Jumlah 0,69 0,84 (kisaran 0-2) limfatik dan 0,74 0,74 (kisaran 0-2) arteri itu harus diikat karena identifikasi yang salah dalam '' varicocelectomy makroskopik. '' Pada saat yang sama, sejumlah 1,07 1.11 limfatik yang tidak diidentifikasi atau diikat. Selain itu, dalam 2 kasus, vas deferens kapal itu harus diikat selama prosedur makroskopik.DISKUSITujuan varicocelectomy adalah untuk meringankan atau menghilangkan ketidaknyamanan pada pasien bergejala, atau untuk meningkatkan spermatogenesis pada pria infertil dengan varikokel teraba dan gangguan kualitas semen, dan tujuan utama yang terakhir adalah kehamilan. Pembentukan hidrokel, kekambuhan varikokel atau menetap, dan cedera arteri testis adalah komplikasi yang paling umum dari varicocelectomy. Prosedur varicocelectomy ideal harus memiliki hasil terbaik dengan komplikasi minimal. Dalam review varicocelectomy yang berbeda, Diegidio P et al. menyimpulkan bahwa teknik varicocelectomy mikro lebih unggul teknik Palomo, teknik laparoskopi varicocelectomy, embolisasi radiologis, teknik inguinal makroskopik pada pria subur dalam hal tingkat spontan kehamilan, kekambuhan pasca operasi, dan pembentukan hidrokel. Komplikasi pasca operasi dan tingkat kehamilan spontan yang terkait dengan perbaikan yang berbeda telah baik ditinjau baru-baru ini, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2. Karena adanya vasal dan arteri cremasteric, apakah arteri testis harus dipertahankan dalam operasi perbaikan varikokel masih kontroversial. Beberapa penulis berpendapat bahwa ligasi arteri testis selama perbaikan varikokel tidak menginduksi atrofi testis. Namun, dari model hewan, remaja ke dewasa, banyak penelitian telah mengkonfirmasi nilai pelestarian arteri testis. Selain itu, S.De Stefani1 et al. melaporkan bahwa gangguan spermatogenesis dapat berkembang sebelum volume testis dan perubahan histopatologi. Hanya jika dapat menunjukkan bahwa arteri testis diligasi dan diikat vena spermatika bisa mencapai keseimbangan hemodinamik baru yang meningkatkan fungsi testis, tidak ada keraguan bahwa ligasi arteri testis tidak akan memiliki manfaat apapun. Oleh karena itu, American Urological Association merekomendasikan bahwa varicocelectomy harus dilakukan dengan perbesaran optik untuk memaksimalkan pelestarian arteri. Insiden kecelakaan ligasi arteri testis pada varicocelectomy mikro adalah sekitar 1%, dan tingkat cedera arteri selama perbaikan varikokel adalah sekitar 12% di bawah pembesaran dengan loupes, tetapi tetap 45,7% (32/70) di operasi terbuka tradisional menurut hasil kami. Parrott et al. berusaha untuk melestarikan arteri testis pada pendekatan inguinal tanpa perbesaran tapi itu berhasil hanya setengah dari 12 kasus mereka. Ini menyiratkan bahwa varicocelectomy terbuka tradisional tidak bisa pasti melestarikan arteri testis, bahkan loupes pembesaran setidaknya dalam pendekatan subinguinal tidak memadai untuk mengidentifikasi dan mengisolasi teliti arteri testis persis. Kami menemukan jumlah rata-rata 1,67 (70/42) arteri internal yang sperma per sisi, yang berbeda dari yang dilaporkan 1.4 dan 2. Penelitian lebih lanjut dengan sampel yang besar diperlukan untuk menjelaskan perbedaan, yang mungkin penting untuk pelestarian arteri intraoperatif. Tingkat varikokel persisten atau berulang setelah varicocelectomy bervariasi dari prosedur dan teknik yang berbeda. Penyebab paling umum dari varikokel persisten atau berulang adalah melalui vena spermatika internal. Hal ini diduga bahwa terjawab vena spermatika internal yang lebih kecil mungkin membesar secara bertahap. Dalam penelitian kami, 62 terjawab vena spermatika yang patuh terhadap arteri testis diawetkan, yang berhubungan dengan upaya untuk melestarikan arteri di non-diperbesar varicocelectomy, dan ini menyumbang 68,9% (62/90) dari total terjawab vena. Hal ini memberikan saran bahwa mengisolasi dan melestarikan arteri testis dengan perhatian intensif tanpa perbesaran mungkin mengabaikan vena patuh atau pembuluh darah dan menyebabkan tingkat tinggi kambuh. Dalam rangka mengurangi tingkat kekambuhan, kami secara rutin dihapus vena yang patuh terhadap arteri menggunakan microforceps untuk mengkonfirmasi semua vena spermatika internal diikat dalam prosedur mikro seperti yang dilaporkan untungnya, tidak ada luka arteri selama baik diseksi makroskopik atau mikroskopik. Hal ini melaporkan bahwa faktor-faktor lain seperti sperma eksternal dan vena gubernacular juga dapat menyebabkan kekambuhan setelah perbaikan varikokel, tapi apakah vena gubernacular harus diikat masih kontroversial. Karena tidak ada pengiriman testis dan relatif ketipisan pasien Cina, sayatan kami umumnya tidak lebih dari 2 cm, yang membuatnya sulit untuk memberikan korda spermatika keluar dari luka untuk mengidentifikasi dan ligate vena spermatika eksternal pada situasi ini. Untuk alasan ini, kami tidak melakukan prosedur ini secara rutin dan efeknya pada tingkat kekambuhan masih harus dikonfirmasi. Namun, kami tidak berpikir ini akan mempengaruhi hasil penelitian kami karena ligasi pembuluh darah spermatika eksternal milik prosedur makroskopik.Pasca varicocelectomy hidrokel dilaporkan karena ligasi limfatik. Hidrokel tidak hanya menyebabkan tidak nyaman, tetapi juga mengaitkan dengan mengurangi fungsi testis. Pelestarian limfatik sangat disarankan dalam varicocelectomy untuk hasil pasca operasi superior. Pembesaran yang memungkinkan identifikasi dan pelestarian limfatik dapat mengurangi tingkat hidrokel. Dalam penelitian kami, 23,6% (29/123) limfatik itu harus diikat untuk identifikasi yang salah dalam '' varicocelectomy nonmicroscopic, '' tetapi dalam varicocelectomy mikro, jumlah rata-rata 2,93 (123/42) limfatik diidentifikasi dan dilestarikan. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa perbaikan varikokel mikro dapat menurunkan tingkat hidrokel postvaricocelectomy. Hasil varicocelectomy mikroskopis telah sudah terbukti unggul dalam beberapa penelitian. Desain kami bertujuan untuk secara langsung mengukur berapa banyak visualisasi yang lebih baik dapat dicapai dengan mikroskop operasi dalam korda spermatika yang sama; kami fokus pada '' karena '' atau '' mekanisme '' dari '' hasil, '' perbedaan secara rinci anatomi intraoperatif, tapi tidak '' hasil '' itu sendiri, jadi kita tidak menggunakan serangkaian cocok dari varicocelectomy terbuka untuk membandingkan hasil klinis. Keterbatasan penelitian kami sertakan contoh relatif kecil dan sebagian besar pasien kami yang terdaftar dalam penelitian ini mencari perbaikan varikokel karena gejala, yang berbeda dari sebagian besar dari mereka penelitian difokuskan pada infertilitas pria. Selain itu, dalam rangka untuk menghindari cedera tak terduga, kami menggunakan microforceps bukan tang nyamuk untuk membedah dan mengisolasi dalam prosedur makroskopik yang dapat meningkatkan tingkat keberhasilan pelestarian arteri. Sebelum kami memeriksa pembuluh ditandai, tidak ada kapal yang diikat, yang mungkin mempengaruhi pemaparan dari struktur berdampingan atau bawahan. Tentu saja, evaluasi USG Doppler intraoperatif akan lebih bermanfaat untuk identifikasi dan pelestarian arteri testis, dan pemeriksaan histologi dari kapal diikat akan lebih yakin. Keterbatasan lain dari penelitian kami adalah bahwa tidak ada perbandingan antara operasi terbuka tradisional dan varicocelectomy mikro. Di Cina, itu sulit untuk membujuk beberapa pasien untuk menerima varicocelectomy terbuka tradisional sementara yang lain dilakukan pembedahan mikro, terutama ketika keuntungan dari varicocelectomy mikro telah dikonfirmasi. Dalam penelitian kami, untuk menghindari preferensi subjektif dan hasil bias pada akhirnya, prosedur yang berbeda dilakukan secara independen oleh ahli bedah yang berbeda. Meskipun ahli bedah yang melakukan operasi terbuka tidak memberitahu hasilnya kepada dokter bedah yang melakukan prosedur bedah mikro sampai mereka berdua membahas '' hasil '' di bawah mikroskop pada akhirnya, kedua adalah tak terhindarkan menyadari beberapa temuan dokter bedah pertama, yang mungkin menyebabkan beberapa bias.KESIMPULANDibandingkan dengan varicocelectomy terbuka konvensional, prosedur bedah mikro memiliki kemampuan lebih besar untuk mengidentifikasi dan melestarikan arteri spermatika internal limfatik individu, dan juga memastikan untuk ligate semua vena spermatika internal, yang dapat menafsirkan mekanisme keunggulan teknik mikro dalam perbaikan varikokel dalam hal spontan kehamilan dan komplikasi tingkat.