terapi pada janin - kalbemed.com pada janin.pdf · melalui terapi pada ibu dengan obat-obat yang...

CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012584

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISITerapi pada janin adalah suatu cara yang dilakukan pada janin dengan maksud untuk memberikan lingkungan yang optimal bagi pertumbuhan dan perkembangan janin di dalam uterus.2

JENIS TERAPI PADA JANIN

1. Terapi MedisPada kasus tertentu, terapi janin dilakukan melalui terapi pada ibu dengan obat-obat yang dikehendaki. Pada kasus lain, obat di-berikan langsung ke janin dengan suntikan intramuskular atau infus intravena melalui vena umbilikalis. Terapi infeksi ditujukan un-tuk keduanya, misalnya sifi lis. Pada kasus lain, hanya janin yang terkena, seperti pada ibu dengan penyakit Graves yang telah dibuat eutiroid dengan ablasi radioiodin. Antibodi perangsang tiroid IgG melintasi plasenta dan

menyebabkan tirotoksikosis pada janin de-ngan angka kematian mencapai 25%. Pada janin yang dicurigai terancam, status tiroid dapat dinilai dengan kordosentesis dan ibu diberi propiltiourasil yang melintasi plasen-ta untuk menekan fungsi tiroid janin. David dan Forest melaporkan bahwa kortikoste-roid yang diberikan lewat ibu menghasilkan supresi adrenal janin dan dengan demikian mencegah maskulinisasi janin pada hiper-plasia adrenal kongenital. (3)

Kira-kira 1% janin mengalami aritmia jantung, namun hanya sejumlah kecil yang signifi kan secara hemodinamik. Sebagian besar aritmia ditoleransi tanpa bahaya atau hilang spon-tan. Bila takiaritmia terus berlangsung, janin mungkin mulai menunjukkan dekompen-sasio kordis, yang dapat berlanjut menjadi hidrops. Obat antiaritmi diberikan ke ibu melintasi plasenta dalam dosis terapi. Digok-

sin, verapamil, propanolol, prokainamid, kuinidin, fl ekainid, sotalol dan amiodaron se-muanya pernah diberikan untuk aritmi janin dengan hasil layak pada janin-janin nonedem. Namun, pada hidrops fetalis, obat-obat ini tidak masuk ke dalam sirkulasi janin. Pada kasus-kasus ini, obat diberikan langsung ke janin melalui tali pusat atau dengan suntikan intramuskular di bokong ibu.3

Beberapa agen infeksius dapat melintasi pla-senta dan menyebabkan infeksi janin dengan konsekuensi serius. Terapi infeksi pada ibu juga merupakan terapi janin.3

2. Bedah JaninBeberapa lesi janin dianggap memerlukan intervensi bedah antenatal.3 Kemajuan teknis terutama teknik ultrasonografi , memung-kinkan dipertimbangkannya koreksi bedah pada malformasi struktural janin. Beberapa

Terapi pada JaninAndre Nurjayanto, Hendy Masjayanto

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia

ABSTRAKTerapi pada janin adalah suatu cara yang dilakukan pada janin untuk memberikan lingkungan yang optimal bagi pertumbuhan dan perkem-bangan janin di dalam uterus. Artikel ini membahas 4 jenis terapi yang diberikan pada janin seperti terapi medis, bedah janin, transplantasi sel punca dan transfer genetik. Banyak penyakit yang sekarang dapat didiagnosis dengan akurat sebelum lahir dengan teknik genetik dan pen-citraan tapi hanya beberapa yang memerlukan intervensi sebelum lahir. Intervensi janin adalah suatu tindakan menjangkau ke dalam uterus untuk menolong janin yang bermasalah. Teknik-teknik intervensi pada janin berupa open fetal surgery, fetendo dan fetal image-guided surgery. Transplantasi sel punca merupakan pilihan terapi untuk beberapa penyakit hematologis. Kemajuan teknologi genetik dapat mengidentifi kasi gen-gen penyebab penyakit herediter. Sel punca hematopoietik mungkin juga berfungsi sebagai wahana pengangkut untuk transfer gen. Transfer genetik masih dalam tahap eksperimental dini dan harus diteliti secara menyeluruh pada binatang dan manusia dewasa sebelum dapat diperluas pada janin.

Kata kunci: terapi janin, transfer gen, transplantasi sel punca, herediter

ABSTRACTFetal therapy is a method to provide optimal environment for fetal development in uterus. This article discuss four method of fetal therapy: medical therapy, fetal surgery, stem cell transplantation and genetic transfer. Many conditions can now be dagnosed accurately before birth through genetic and imaging techniques, some needs intervention before birth. Techniques of intervention includes open fetal surgery, fe-tendo and fetal image-guided surgery. Stem cell transplantation is treatment of choice for hematological conditions. Genetic transfer tech-niques is still in experimental stage and needs thorough evaluation in animals dan human before applied to fetus. Andre Nurjayanto, Hendy Masjayanto. Fetal Therapy.

Key words: fetal therapy, genetic transfer, stem cell transplantation, hereditary

CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 584CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 584 8/6/2012 3:14:49 PM8/6/2012 3:14:49 PM

585CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012

TINJAUAN PUSTAKA

prosedur bedah in utero sudah dilakukan, ke-banyakan masih eksperimental. Bedah janin hanya dilakukan di rumah sakit dengan tim terlatih secara multidisipliner untuk perawat-an paripurna bagi ibu dan janinnya.3

Sejumlah persyaratan diperlukan untuk per-timbangan intervensi bedah.3 Riwayat penyakit, dengan atau tanpa terapi, penting diketahui. Karena intervensi berisiko besar bagi janin dan ibu, juga risiko kehamilan selanjutnya, tindakan ini sebaiknya tidak dipertimbangkan kecuali jika penundaannya pasti akan menimbulkan bencana. Terapi bedah, selain mencegah pe-nyulit yang tak terduga, harus memperbaiki hasil kehamilan. Pentingnya kriteria ini ditekan-kan mengingat pengalaman awal pemasang-an pirau ventrikuloamnionik antenatal untuk mengoreksi hidrosefalus obstruktif pada janin. Hasil 44 prosedur pertama yang dilaporkan kepada International Fetal Surgery Registry tidak menggembirakan. Angka kematian janin aki-bat-prosedur adalah 10% dan 18 dari 34 yang selamat mengalami cacat neurologis serius. Kriteria lain adalah bahwa prosedur sudah di-sempurnakan dan sukses diuji pada hewan percobaan terutama primata. Pembedahan eksperimental, harus dilakukan oleh operator berpengalaman. Evaluasi ketat harus dilakukan sebelum digunakan secara luas.

Intervensi JaninIntervensi janin adalah suatu tindakan men-jangkau ke dalam uterus untuk menolong ja-nin yang bermasalah. Banyak penyakit dapat di-diagnosis dengan akurat sebelum lahir melalui teknik genetik dan pencitraan, hanya beberapa yang memerlukan intervensi sebelum lahir.1

Teknik intervensi pada janin:1. Open fetal surgeryPada open fetal surgery, insisi dibuat di perut

ibu bagian bawah yang berdekatan dengan uterus, uterus dibuka menggunakan alat stapler khusus untuk mencegah perdarah-an, pembedahan dilakukan pada janin, penutupan uterus dan dinding perut ibu. Teknik bedah ini sama dengan operasi in-traabdomen lain, terbukti cukup aman bagi ibu dan janin. Bedah mayor memerlukan hospitalisasi selama 3–7 hari, memerlukan sectio caesarea untuk kehamilan ini dan berikutnya serta sering menyebabkan per-salinan prematur. Kehamilan harus dipantau ketat untuk risiko persalinan prematur dan diperlukan obat untuk mengendalikan per-salinan prematur.1,4

2. Fetendo fetal surgeryFetendo menggunakan intervensi fetosko-pik yang telah dikembangkan pada tahun 1990an untuk menghindari insisi uterus dan mengurangi persalinan prematur. Kemam-puan melihat janin melalui endoskop telah ada pada beberapa dekade terakhir, Inter-vensi fetendo dapat dikerjakan melalui kulit ibu (perkutaneus) atau sayatan kecil di perut ibu (minilaparatomi).1,5

Keuntungan fetendo adalah kurang invasif, pemulihan pascaoperasi lebih cepat dan ja-rang menyebabkan persalinan preterm. Inter-vensi ini tidak menghilangkan masalah per-salinan prematur dan biasanya memerlukan pemantauan dan obat. Fetendo secara teknik sulit dan diperlukan pengembangan alat dan teknik baru untuk melihat cairan amnion, mempertahankan posisi janin, dan mengerja-kan secara halus di dalam janin. Intervensi ini terbukti berguna terutama untuk mengatasi kelainan plasenta seperti sindrom transfusi antar kembar, memasang balon pada trakea janin atau menangani obstruksi kandung ke-mih janin.1,6

Gambar 2 Fetendo fetal surgery

3. Fetal image-guided surgery (FIGS)Merupakan tindakan bedah janin dipandu pencitraan untuk intervensi atau terapi; menggambarkan metode manipulasi janin tanpa insisi uterus maupun endoskopi ke da-lam uterus. Manipulasi dilakukan berpedo-man atas gambaran yang ditampilkan oleh sonogram. Seperti fetendo, teknik ini dapat dikerjakan baik melalui kulit ibu atau dengan sayatan kecil pada perut ibu; sering dilakukan dengan anestesi regional seperti epidural atau spinal maupun anestesi lokal.

Merupakan teknik yang kurang invasif dan sedikit menyebabkan masalah hospitalisasi dan ketidaknyamanan pada ibu, juga masalah persalinan prematur. Cara ini tidak dapat sem-purna mengatasi masalah persalinan prema-tur dan sering membutuhkan pemantauan dan obat.

Intervensi dipandu pencitraan pertama digu-nakan untuk amniosentesis dan pengambilan Gambar 1 Open fetal surgery


CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012586

TINJAUAN PUSTAKA

contoh darah janin tetapi sekarang dapat digunakan untuk berbagai manipulasi janin termasuk pemirauan kateter pada kandung kemih, abdomen, atau dada, radiofrequency ablation untuk memecahkan masalah anom-ali kembar dan juga beberapa manipulasi jan-tung.1 Teknik ini tidak berguna untuk masalah struktural serius.

Bedah terbuka paling invasif, FIGS kurang in-vasif dan fetendo berada di antaranya.

Penting diingat bahwa janin dapat dicapai melalui sirkulasi ibu. Untuk beberapa masalah seperti aritmia janin, obat dan nutrisi dapat diberikan melalui ibu dan sampai ke janin melalui plasenta secara alamiah.1

Risiko intervensi janin pada ibu Pertimbangan paling penting pada semua in-tervensi janin adalah pengaruhnya terhadap ibu. Pada bedah terbuka, risiko dapat terjadi dari anestesi umum dan insisi terutama insisi uterus. Konsekuensi segera teknik ini adalah persalinan prematur dan memerlukan pe-mantauan dan obat untuk mengendalikan kelahiran prematur. Akibat jangka panjangnya adalah memerlukan sectio caesarea untuk per-salinan sekarang dan berikutnya. Insisi uterus pada pertengahan kehamilan tidak sama den-gan sectio caesarea elektif pada hamil aterm.

Risiko prosedur fetendo lebih kecil karena ku-rang invasif. Anestesi bisa regional atau lokal dan tidak diperlukan insisi perut ibu. Meskipun demikian, masih terdapat risiko penusukan pada otot uterus. Risiko kebocoran cairan am-nion melalui membran akan menyebabkan persalinan prematur. Ini memerlukan peman-tauan volume cairan amnion, membran dan kelahiran prematur.1

Risiko FIGS lebih kecil daripada fetendo mau-pun bedah terbuka. Terapi fetal image-guided surgery biasanya dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau regional dan biasanya tanpa insisi perut ibu. Tetapi masih ada masa-lah penusukan membran, subsequent leakage, pemisahan membran dan kelahiran prematur. Penutupan sisa membran merupakan salah satu masalah intervensi janin yang belum ter-pecahkan.1

3. Transplantasi Sel PuncaBanyak penyakit genetik bawaan (seperti sick-le cell anemia) sekarang dapat didiagnosis dini dengan akurat melalui pemeriksaan DNA ja-nin yang diperoleh dari pengambilan villi kho-rialis atau amniosentesis. Pemeriksaan DNA ibu, ayah dan anggota keluarga lain mungkin diperlukan. Pencitraan janin dengan ultra-sonografi transvaginal atau transabdominal atau magnetic resonance imaging (MRI) mung-kin dapat membantu. Usia janin yang penting dalam mempertimbangkan kemungkinan terapi janin sebagian besar dapat ditentukan secara akurat dengan USG.5

Transplantasi sumsum tulang merupakan pili-han terapi untuk beberapa penyakit hemato-logis. Karena imunokompetensi janin manusia belum berkembang sampai minggu ke-18, ja-nin mungkin akan toleran terhadap antigen-antigen asing sebelum waktu ini. Sel punca hematopoietik mungkin juga berfungsi seba-gai wahana pengangkut transfer gen. Sejum-Gambar 3 Fetal images-guides surgery

Tabel 1 Tipe-tipe intervensi pada janin

Type of Intervention Description ExamplesOpen surgery Hysterotomy CCA• M – Lobectomy

SC• T – Resection MM• C – Repair Cervical Teratoma – Resection • EXIT • Tracheal occlusion o Neck tumors o CDo H (EXIT to ECMO) CCAo M (EXIT lobectomy)

Fetendo Fetoscopic Surgery Balloon Occlusion of Trachea (for • CDH) Laser Ablation of Vessels (for • TTTS) Cord Ligation/Division • Cystoscopic Ablation Valves • Amniotic Bands Division •

FIGS Fetal Image Guided Surgery Amnioreduction/Infusion • Fetal Blood Sampling • RFA Anomalous Twins • Vesico/Pleuro Amniotic Shunts • Cord Monopolar Cautery • Balloon Dilation Aortic Stenosis •

Sumber: http:/fetus.ucsfmedicalcenter.org/our_team/research.asp


587CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012

TINJAUAN PUSTAKA

lah model binatang telah dikembangkan un-tuk mempelajari transplantasi sumsum tulang janin. Crombleholme (1989), Harrison dkk (1989) telah mengidentifi kasi selang waktu yang optimal untuk transplantasi pada model primata dan telah meneliti sumber-sumber sel punca hematopoietik, termasuk hepar ja-nin, darah tali pusat, dan sumsum tulang de-wasa. Transplantasi susum tulang janin tera-peutik telah dicoba pada janin manusia untuk penyakit seperti bare lymphocyte syndrome, sindrom imunodefi siensi gabungan berat, leukodistrofi metakromatik dan isoimunisasi grup D (rhesus). Riset terus berjalan meskipun masih sangat sedikit yang berhasil.3

Pada beberapa tipe kerusakan genetik bawaan, intervensi sebelum lahir dapat diper-timbangkan karena:• Defek genetik penyebab kerusakan terus menerus pada janin dapat dicegah dengan penanganan dini,• Penyakit memerlukan transplantasi sum-sum tulang hematopoietik dapat ditangani dengan baik sebelum lahir.5

4. Transfer GenKemungkinan transfer gen untuk terapi defi nitif sedang dieksplorasi bersama dengan kemajuan teknologi genetik dan di bidang identifi kasi gen penyebab penyakit herediter. Transfer gen janin menarik karena beberapa alasan:• Kelainan metabolik herediter tertentu amat merugikan karena kerusakan jaringan dimulai segera setelah atau bahkan sebelum kelahiran. Pada penyakit Tay-Sachs, sel sistem saraf pusat memperlihatkan patologi yang khas sejak 9 minggu setelah konsepsi.• Terapi dini menawarkan prospek hanya satu kali, defi nitif dan mempunyai dampak sepanjang hidup. • Orangtua dapat diyakinkan akan menda-patkan anak sehat tanpa harus memilih termi-nasi kehamilan.3

Sejumlah kriteria dianggap sebagai prasyarat untuk pengembangan transfer gen terapetik. Kriteria yang belum dipenuhi ini adalah:1. Bahwa gen normal dapat dipisahkan ke da-lam sel target dan menetap di sana cukup lama untuk menimbulkan efek yang diinginkan.2. Bahwa tingkat ekspresi gen pada gen baru akan tepat3. Bahwa gen baru tidak akan berbahaya bagi sel atau individu tersebut.3

Masalah lain yang belum terpecahkan antara lain adalah penetapan saat pelaksanaan prosedur apakah prakonsepsi, saat fertilisasi, sebelum implantasi atau saat embriogenesis

atau perkembangan janin; vektor DNA yang paling baik untuk digunakan; resipien atau sel target yang ideal; dan metode yang pa-ling aman. Teknik yang efi sien untuk penar-getan gen in vivo belum dikembangkan dan kemungkinan transfer gen ex vivo memun-culkan pemikiran-pemikiran etis. Pertanyaan etis yang masih harus dijawab adalah target jaringan gonad janin yang akan mempeng-aruhi generasi berikut, bagaimana mence-gah agar transfer gen tidak disalahgunakan. Transfer gen masih dalam tahapan eksperi-mental dini dan harus diteliti secara menye-luruh pada binatang dan manusia dewasa sebelum dapat diperluas pada janin.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Fetal Treatment Research. 2006. Available at: http:/fetus.ucsfmedicalcenter.org/our_team/research.asp.

2. Fetal therapy. 2006. Available at : http:/www.baccweb.com/serv_fetal_therapy1.htm.

3. Cunningham FG et. al. Fetal Therapy. Williams Obstetrics, edisi 22, jilid 1, McGraw-Hill Co. Inc : USA. 2005. Hal 331 – 335.

4. Fetal therapy. Available at : http:/www.ucsfhealth.org/children/health_professionals/manual/56_FetalTherapy.pdf. 2004

5. ‘Fetal therapy. Available at : http:/www.ucsfhealth.org/children/health_professionals/manual/56_FetalTherapy.pdf. 2006.

6. Prenatal Intervention for Urinary Obstruction and Myelomeningocele. Available at : http:/www.scielo.bg/scielo.php?script=sci arttext. 2004

7. Foetale chirurgie: het ongeboren kind op de operatietafel available at http://www.vkblog.nl/bericht/127034

Tabel 2 Penyakit genetik bawaan yang dapat diatasi dengan sel punca

Hemoglobinopathies b-Thalassemia majora- Thalassemia majorSickle cell anemia

Immunodefi ciency diseases Severe combined immunodefi ciency syndromeBare lymphocyte syndromeChronic granulomatous diseaseWiskott-Aldrich syndromeInfantile agranulocytosis (Kostman’s syndrome)Lazy leukocyte syndrome (neutrophil actin defi ciency)Neutrophil membrane GP-180 defi ciencyAgammaglobulinemiaX-linked lymphoproliferative syndromeX-linked hyper-IgM syndrome

Inborn errorr of metabolism Mucopolysaccharidoses Hurler’s disease (MPS-1) (a-iduronidase defi ciency)

Hurler-Scheie syndromeHunter disease (MPS-II) (iduronate sulfatase defi ciency)Sanfi llippo B (MPS-IIIB) (a-glycosaminidase defi ciency)Morquio (MPS-IV) (hexosamine-6-sulfatase defi ciency)Maroteaux-Lamy syndrome (MPS-VI) (arylsulfatase B defi ciency)Sly syndrome (MPS-VII) (b-glucuronidase defi ciency)

Mucolipidoses Fabry disease (a-galactosidase A defi ciency)Gaucher disease (glucocerebrosidase defi ciency)Krabbe disease (galactosylceramidase defi ciency)Metachromatic leukodystrophy (arylsulfatase A defi ciencyNiemann-Pick disease (sphingomyelinase defi ciencyAdrenal leukodystrophyI-cell mucolipidosis II

Other hematopoetic diseases OsteopetrosisDiamond-Blackfan syndromeFanconi anemia

Sumber: http:/www.ucsfhealth.org/children/health_professionals/manual/56_FetalTherapy


terapi pada janin - kalbemed.com pada janin.pdf · melalui terapi pada ibu dengan obat-obat yang...

Documents