PRESENTASI KASUS

HEMOROID INTERNA GRADE III

Pembimbing :

dr. Johny Hendrik Parulian Silalahi, Sp.B.

Disusun Oleh :

Yanuary Tejo Buntolo

G4A014013

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul

HEMOROID INTERNA GRADE III

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun Oleh :

Yanuary Tejo Buntolo

G4A014013

Pada tanggal : April 2015

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Johny Hendrik Parulian Silalahi Sp . B .

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas karunia-

Nyalah penulis dapat menyelesaikan penulisan presentasi kasus yang berjudul

‘Hemoroid Interna Grade III‘. Penulisan presentasi kasus ini merupakan salah satu

syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah

RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Penulis berharap presentasi kasus

ini dapat bermanfaat untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pendidikan. Dalam

kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ungkapan terima kasih kepada:

1. dr. Johny H.P.Silalahi, Sp.B selaku pembimbing yang telah

memberikan bimbingan dalam penyusunan presentasi kasus ini.

2. Teman-teman FK-Unsoed dan FK-UPN serta semua pihak yang

telah membantu dalam penyusunan presentasi kasus ini.

Penulis sadar sepenuhnya bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini

masih banyak dijumpai kekurangan. Oleh karena itu, segala masukan yang

bersifat membangun dari para penelaah sangat diharapkan demi proses

penyempurnaan.

Purwokerto, April 2015

Penulis

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. TS

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pamijen RT 03/03 Sokaraja

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan terakhir : SD

No. CM : 00938031

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

1. Keluhan Utama : Buang air besar disertai darah

2. Keluhan Tambahan : Buang air besar berwarna hitam dan muntah

berwarna hitam sejak 1 minggu yang lalu dan pasien merasa lemas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan buang air besar yang

disertai darah. Pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam sejak 1 minggu

yang lalu. Pasien juga mengeluhkan muntah berwarna hitam. Pasien

pernah mengeluhkan buang air besar disertai darah segar sekitar 5 bulan

yang lalu, saat itu pasien datang ke Puskesmas dan merasa keluhan hilang.

Pasien merasa ada benjolan di daerah anus sejak 2 bulan yang lalu.

Kemudian 2 minggu terakhir benjolan terasa semakin membesar, namun

masih dapat masuk kembali dengan bantuan tangan, benjolan terasa nyeri

dan gatal pada anus.

Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan pada pola buang air

besar, konsistensi lunak, bentuk silinder. Tidak ada perubahan pada pola

makan dan tidak ada penurunan berat badan yang banyak dalam waktu

singkat. Pasien juga tidak mengeluh adanya rasa nyeri saat dan sesudah

BAB.

Pasien tidak merasakan adanya gangguan saat buang air kecil,

tidak mengedan pada saat buang air kecil, pancaran kencing kuat, tidak

menetes pada akhir kencing. Pasien merasa puas setelah buang air kecil

dan jarang terbangun di malam hari untuk buang air kecil.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Terdapat riwayat hipertensi.

- DM disangkal

- Penyakit Jantung disangkal

- TBC disangkal

- Asma disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Hipertensi disangkal

- DM disangkal

- Penyakit jantung disangkal

- TBC disangkal

- Asma disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Sedang

B. Kesadaran : Compos Mentis

C. Vital sign : T : 140/90 mm Hg

N : 88 x / menit

R : 20 x / menit

t : 36,3°C

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

Pemeriksaan Kepala : mesochepal, rambut hitam, tidak mudah

dicabut.

Pemeriksaan Mata :

Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Telinga : tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak ada

discharge/serumen.

Hidung : tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak ada epistaksis.

Pemeriksaan Mulut dan Gigi

Mukosa mulut : tidak pucat, tidak sianosis

Lidah : tidak kotor (warna merah muda)

Mukosa bibir : tidak kering, tidak pucat

Gigi : tidak terdapat caries

2. Pemeriksaan Leher

Tiroid dan limfonodi tidak ada pembesaran.

Tidak ada pembendungan vena jugularis eksterna.

Pulsasi arteri karotis dapat diraba pada pangkal leher di daerah lateral

anterior.

Trakhea di tengah

3. Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

- Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung

Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kanan bawah : SIC IV LPSD

Batas kiri atas : SIC II LPSS

Batas kiri bawah : SIC V LMC Sinistra

- Auskultasi : SI > S2, reguler, tidak ada murmur

dan gallop.

4. Pemeriksaan Paru

- Inspeksi : dinding dada simetris statis & dinamis, tidak ada gerakan

tertinggal, tidak ada retraksi, tidak ada jejas.

- Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

- Perkusi : sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara dasar : vesikuler

suara tambahan : tidak terdapat ronkhi dan wheezing

5. Pemeriksa

an Abdomen

- Inspeksi : Datar, tidak terlihat venektasi, tidak terlihat massa, warna

kulit sama dengan sekitar

- Palpasi : Teraba supel, Hepar/ Lien tidak teraba, tidak terdapat

defans muskular dan tidak teraba massa.

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Bising Usus (+) Normal.

6. Pemeriksa

an Ekstremitas

Superior dextra : tidak terdapat edem, tidak terdapat pembesaran

kelenjar aksila.

Superior sinistra : tidak terdapat edem, tidak terdapat pembesaran

kelenjar aksila.

Inferior dextra : tidak terdapat edem, tidak terdapat pembesaran

kelenjar inguinal.

Inferior sinistra : tidak terdapat edem, tidak terdapat pembesaran

kelenjar inguinal

Reflek : Reflek fisiologis : Reflek patela (+)

Reflek patologis : Reflek Babinsky (-)

7. Status

Lokalis (Regio Anorectal)

a) Inspeksi : Terdapat benjolan pada daerah anus, batas tegas, daerah

jam 7.

b) Palpasi : Terdapat nyeri tekan, konsistensi kenyal dan hilang pada

penekanan.

c) Rectal Touche :

- Tonus otot baik

- Ampula recti tidak kolaps

- Teraba massa pada arah jam 5

- Mukosa licin, lendir (-), feses (-) dan darah (+)

- Terdapat nyeri tekan pada arah jam 5

IV. RESUME

Ny. TS, 56 tahun, datang dengan keluhan BAB disertai darah,

bercampur dengan feses, BAB berwarna hitam dan tidak bercampur lendir.

Riwayat 5 bulan yang lalu pasien sudah mengalami keluhan BAB disertai

darah dan setelah berobat keluhan hilang. Keluhan berulang sejak 1 minggu

yang lalu. Pasien merasa ada benjolan di daerah anus sejak 2 bulan yang lalu

dan benjolan terasa semakin membesar dan dapat masuk kembali dengan

bantuan tangan. Benjolan terasa nyeri. Tidak ada perubahan pola BAB (1

kali sehari), tidak ada perubahan kaliber feces, konsistensi lunak, bentuk

silinder.

Pada pemeriksaan, terdapat benjolan pada daerah anus, batas tegas,

pada arah jam 5, konsistensi lunak dan hilang pada penekanan. Pada rectal

touché terdapat massa pada arah jam 5 dan terdapat nyeri tekan.

V. DIAGNOSIS KERJA

Hemorrhoid interna grade III

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Polip ani

- Fisura Ani

- Prolaps recti

- Ca anorecti

VII. USULAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG

1. Anuskopi

2. Laboratorium: Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit

3. Pemeriksaan PA hasil operasi

VIII. TERAPI

1. Terapi konservatif :

Analgesik, Pencahar

2. Terapi definitif :

Hemoroidektomi PA

IX. PROGNOSIS

Dubia advitam : bonam

Dubia ad sanam : bonam

Dubia ad functionam : bonam

PEMBAHASAN

PENDAHULUAN

Hemorrhoid adalah pelebaran dan berkeloknya pleksus hemorrhoidalis.

Jumlah penderita laki-laki hampir 2 kali lipat dari wanita (1,8 : 1). Dengan gejala

adanya perdarahan lewat anus, yang berupa darah segar menetes, pada waktu

berak atau sesudahnya, tanpa dirasakan nyeri. Disamping itu penderita juga

mengeluh adanya prolaps yang berasal dari tonjolan hemorroidnya.

ANATOMI SALURAN ANUS

Panjang saluran anus kurang lebih sepanjang 3 cm dengan batas

proksimalnya adalah linea dentata atau linea pektinea yang merupakan batas

antara anus dengan rektum, sedangkan batas terbawah adalah mukokutan dari

lubang anus.

Rectum berasal dari endoterm sedangkan anus berasal dari proctoderm. Pembuluh

dari rectum ke sistem porta sedangkan dari anus menuju ke sistem cava.

Otot di sekitar anus :

- m. Spinkter ani internus dan eksternus

- m. Levator ani

- m. Rektourethra

Vaskularisasi :

- A. Hemorroidalis superior cabang dari a. mesenterica inferior

- A. Hemorroidalis medius, cabang a. illiaca interna

- A. Hemorroidalis inferior cabang dari a. pudendalis.

Terdapat 3 pembuluh darah balik yang membawa darah dari pleksus

hemorrhoidalis ke sistem pembuluh darah balik yang lebih besar :

1. V. hemorrhoid superior : mengalirkan darahnya ke vena mesenterika inferior

dan akhirnya ke vena porta.

2. V. hemorrhoid medius.

3. V. hemorrhoid inferior.

ETIOLOGI

Dua faktor timbulnya hemorrhoid :

1. Faktor predisposisi

- Faktor herediter

- Faktor anatomi

- Faktor pekerjaan

- Faktor usia

- Faktor endokrin

2. Faktor prepitasi (pencetus)

- Faktor mekanik

- Faktor fisiologis

- Faktor iritasi

- Faktor infeksi

JENIS-JENIS HEMORROID

1. Hemorrhoid interna.

2. Hemorrhoid eksterna.

3. Intero externa hemorrhoid atau mixed hemorrhoid.

STADIUM PADA HEMORRHOID INTERNA

HEMORRHOID INTERNA

DERAJAT BERDARAH MENONJOL REPOSISI

I + - -

II (+) + Spontan

III (+) + Manual

IV (+) Tetap -

KELUHAN dan GEJALA

1. Perdarahan

2. Rasa nyeri

3. Prolaps

4. Gatal-gatal

5. Konstipasi

PENANGGULANGAN

Ditentukan oleh stadium dan penyulit yang terjadi pada hemorrhoid

tersebut. Cara yang dianjurkan dalam menangani hemoorhoid :

- Dengan pemberian diet

- Dengan pemberian obat-obatan

- Dengan penyuntikan bahan sklerotan

- Dengan menggunakan alat-alat

- Dengan operasi.

Kebanyakan pasien hemorrhoid derajat I dan II dapat ditolong dengan

tindakan lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan

sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan

usus besar namun lunak sehingga mudah defekasi dan mengurangi keharusan

mengejan secara berlebihan. Sedangkan untuk hemorrhoid derajat III dan IV

terapi pilihan adalah dengan pembedahan. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada

penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara

pembedahan, berikut teknik pembedahan pada pasien hemoroid

(Hemorrhoidektomi) :

1. Teknik Milligan-Morgan / Hemorrhoidektomi terbuka

Dikembangkan di Inggris oleh Drs. Milligan dan Morgan, pada tahun 1937.

Tiga kapal hemoroid utama dipotong. Untuk menghindari stenosis, tiga buah

pir berbentuk sayatan dibiarkan terbuka, dipisahkan oleh jembatan kulit dan

mukosa. Teknik ini adalah metode yang paling populer, dan dianggap sebagai

gold standar.

Gambar diperoleh dari American Society of Colon & rektal Surgeons

2. Teknik Ferguson / Hemorrhoidektomi tertutup

Dikembangkan di Amerika Serikat oleh Dr Ferguson, pada tahun 1952. Ini

merupakan modifikasi dari teknik Morgan Milligan, dimana sayatan sama

sekali atau sebagian ditutup dengan jahitan diserap berjalan. Sebuah retraktor

digunakan untuk mengekspos jaringan hemoroid, kemudian diangkat melalui

pembedahan. Jaringan tersisa dijahit atau disegel melalui efek pembekuan

perangkat bedah.

Gambar diperoleh dari AmericanSociety of Colon & rektal Surgeons

3. Stapled Hemorrhoidopexy / PPH ( Prosedure for Prolaps and Hemorrhoid)

Pada stapled hemorrhoidopexy, dimodifikasi stapler melingkar untuk

membebaskan jaringan hemoroid yang prolaps kelebihan dan perbaikan

seluruh jaringan hemoroid pada dinding rektum distal.

Masukkan dilator anus melingkar, dan jangkar ke kulit dengan jahitan

berat pada jarum pemotongan. Terapkan countertraction pada kulit untuk

memfasilitasi penyisipan.

Lakukan anoscope jahitan tas-string melalui dilator anus melingkar. Efek

rotasi anoscope jahitan memungkinkan penempatan jahitan tas-string dalam

mode melingkar di ketinggian yang tepat (3-4 cm di atas garis gyrus) dan

kedalaman (mukosa dan submukosa). Tempat gigitan kecil berdekatan dengan

jahitan monofilamen 2-0 pada jarum melengkung 25-30 mm.

Masukkan kepala stapler sepenuhnya terbuka melalui string tas dan

membuang 1 simpul pada string tas. Kemudian, menarik kembali 2 ekor jahit

melalui saluran lateral dalam kepala landasan. Selanjutnya mengamankan tas-

string di bawah visualisasi langsung. Simpul ekor atau klem dengan forsep.

Sejajarkan stapler sepanjang sumbu dari saluran dubur dan menutupnya

dengan tetap menjaga ketegangan dengan ekor ke bawah lateral. Tanda 4 cm

harus pada tingkat ambang anal. Jika pasien perempuan, lewati jari ke dalam

vagina untuk memastikan dinding posterior tidak terperangkap dalam stapler.

buka kepala stapler dan keluarkan stapler.

Gambar diperoleh dari American

Society of Colon & rektal Surgeons