LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

ABORTUS IMMINENS G2P1A0Disusun Untuk Memenuhi sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Bagian Obstetri dan Ginekologi

Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Diajukan Kepada Yth

dr. A.I. Suratman Sp.OG

Disusun Oleh

Tejo Sujatmiko

01711092

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

BADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO

2006

Halaman Pengesahan

PRESENTASI KASUS

ABORTUS IMMINENS G2P1A0

Telah Dipresentasikan Oleh :

Tejo. Sujatmiko

01.711.092

Tanggal : 1 Februari 2007

Tempat : BRSD Wonosobo

Telah Disetujui Oleh:

dr. A.I SURATMAN, Sp.OG.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. J

Usia: 24 tahun

Paritas: G2P1A0

Alamat: Penerusan, Wadaslintang, Wonosobo

Tanggal Masuk: 23 Desember 2006

Waktu: 12 :30 WIB

No. Rekam Medis: 36 57 10

II. ANAMNESA

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir 3 hari yang lalu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Kiriman bidan dengan keterangan abortus iminens. Pasien merasa hamil 3 bulan , mengeluhkan perdarahan dari jalan lahir 3 hari yang lalu, warna merah kehitaman tidak banyak (1 softek Tidak penuh). Pasien pernah merasa keluar jaringan prongkol prongkol tapi sedikit. Perut terasa mulas, dan pegal. Pasien sudah memeriksakan kehamilan 2 bulan yang lalu di bidan dengan hasil (+). Riwayat trauma, merokok, kopi dan minum obat sebelumya disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit Jantung, Asma dan alergi obat disangkal.

d. Riwayat Obstetri

I., 7 tahun, 3000 gram, spontan, bidan

II.Hamil ini

e. Riwayat Haid

Haid teratur, lamanya 5 7 hari (siklus 30 hari), kuantitas dalam batas normal.

f. Riwayat Fertilisasi

Sudah menikah 1 x, sejak 6 bulan.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari Pertama Haid Terakhir: 20 10 - 2006

Umur Kehamilan: 9 +1 minggu

g. Riwayat KB

KB suntik 5 tahun yang lalu, berhenti 1 ahun yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Sedang, Composmentis, tidak anemis

b. Vital Sign

Tekanan Darah: 120 / 80mmHg

Nadi: 100 kali / menit

Frekuensi Nafas: 20 kali / menit

Suhu: 37.5 oC

c. Status Generalis

Kepala: Konjuntiva tidak anemis, pupil isokor

Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.

Dada: Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi, tidak terdapat ronkhi.

Abdomen: Distended, peristaltik (+),Tidak ada sikatrik, tidak teraba masa dan terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium.

Ekstremitas: Tidak ada gangguan gerak dan oedema.

d. Status Obstetrik

Inspeksi

Mata : Konjuntiva tidak anemis

Dada : Hiperpigmentasi papilla dan areola mamae belum terlihat, kelenjar mammae belum terlihat membesar.

Abdomen : Striae gravidarum belum terlihat.

Ekstrimitas: Tidak ada edema

Palpasi

Dinding perut supel, tidak teraba masa, nyeri tekan (-), Fundus Uteri tidak teraba.

Inspekulo

v/u tenang, dinding vagian licin, servik mencucu, OUE tertutup, darah (+), jaringan (-).

Pemeriksaan Dalam

v/u tenang, dinding vagina licin, serviks tebal mecucu , OUE tertutup, korpus uteri setelur bebek, antefleksi, parametrium kanan-kiri lemas, STLD (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Golongan Darah: B

Hb: 12.8 g%

Angka Leukosit: 84000/L

Angka Trombosit: 194.000/L

Masa perdarahan: 2 menit

Masa pembekuan : 3,5 menit

Tes Kehamilan PP Test: Positif ( + )

V. DIAGNOSIS, PROGNOSIS DAN TERAPI

Diagnosis BandingAbortus Imminens, Abortus kompletus, Kehamilan ektopik.

DiagnosisAbortus Imminens

PrognosisDengan penanganan yang tepat, prognosis baik.

TerapiBedrest Total (rawat inap)

Viliron 1 x 1 tab

VI .EVALUASI

24 Desember 2006, jam 06.00

KU:Baik CM, anemis (-)

Kel: Perut terasa sakit

Palp Abdomen: MT (-), NT (+), fundus uteri tidak teraba

Perdarahan:(+), sedikit

Hasil USG tanggal 24 Desember 2006 jam 11.00 wib:

v/u terisi penuh

Uterus: GS (-), tampak masa amorf intra uterine

Kesan: abortus Inkompletus.

Diagnosis:

Abortus inkompletus

Terapi:

Puasa

Kuretase

Tanggal 24 Desenber jam 21.00

Telah dilakukan kuretase atas indikasi Abortus inkomplete, sondase 10 cm, perdarahan 30 cc, jaringan 20 cc.

Dx : Post kuretase a/i Abortus inkomplete

Tx :

Amoxcycillin 3x500mg

Asam mefenamat 3x500mg

Methergin 3x1 tab

Viliron 1 x 1 tab

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil, yang dilaporkan dapat hidup di luar kandungan mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. 1Akan tetapi, karena jarangnya janin yang dikeluarkan dengan berat badan di bawah 500 gram dapat bertahan hidup karena semakin tinggi berat badan anak sewaktu lahir, makin besar kemungkinannya untuk dapat terus hidup. Maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin dapat mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan di bawah umur 20 minggu kehamilan. 2

Abortus adalah pengakhiran kehamilan dengan cara apapun sebelum janin cukup berkembang untuk dapat hidup diluar kandungan. The World Health Orghanization mendefinisikannya sebagai suatu ekspulsi atau ekstraksi dari sebuah embryo atau fetus dengan berat 500 gram atau kurang dari ibunya.3

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat) tertentu pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.4B. ETIOLOGI

Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas peristiwa abortus tidak selalu tampak jelas, tetapi dalam beberapa bulan pertama kehamilan, ekspulsi ovum yang terjadi secara spontan hampir selalu didahului oleh kematian embrio atau janin.3

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu :

1. Faktor Janin

a. perkembangan zigot yang abnormal

Dalam suatu analisa terhadap 1000 abortus spontan, Hertig dan Sheldon (1943) memnjumpai ovum patologis (blighted) yang separuh mudigah mengalami degenarasi atau tidak sama sekali. Poland dkk. (1981) menemukan disorganisasi morfologis pertumbuhan pada 40 persen abortus spontan sebelum minggu ke 20. Dari mudigah mudigah yang menjalani pemeriksaan biakan jaringan dan analisis kromosom, 60 % memperlihatkan kelaina kromosom.

b. Abortus aneuploidi

Jacobs dan Hasold (1980), melaporkan bahwa sekitar seperempat kelainan kromosom disebabkan oleh karena kelainan gametogenesis ibu dan 5 % oleh kesalahan ayah.

Trisomi autosom

Merupakan kelainan kromosom yang paling sering dijumpai pada trimester pertama.

Monosomi

Kelainan kromosom yang memungkinkan lahirnya bayi perempuan hidup (sindroma turner).

Kelainan struktural kromosom

Jarang menyebabkan abortus dan baru teridentifikasi setelah diketemukan teknik pemitaan. Sebagian dari bayi ini lahir hidup dan mungkin normal.

c. Abortus Euploid

Kajii, dkk (1980), melaporkan bahwa tiga perempat dari abortus aneploidi terjadi sebelum minggu ke- 8, sedangkan abortus euploidi memuncak pada usia gestasi 13 minggu.

2. Faktor Ibu

a. Infeksi

Temmermen, dkk (1992) melaporkan bahwa abortus spontan secara independen berkaitan dengan antibodi virus imonodefisiensi manusia 1 (HIV 1) dalam darah ibu, seroreaktivitas sifilis pada ibu, dan kolonisasi vagina ibu ole streptokokus grup B.5

b. Penyakit debilitas kronik

c. Kelainan endokrin

Hipotiroidisme

Diabetes Melitus

Defisiensi Progesteron6d. Pemakaian obat dan faktor lingkungan

Tembakau

Alkohol

Kafein

Radiasi

Kontrasepsi

Toksin lingkungan6e. Nutrisi

f. Faktor imunologis

g. Trombofilia heriditer

h. Gamet yang menua

i. Laparotomi

j. Trauma fisik

k. Cacat uterus

Cacat uterus didapat

Defek perkembangan uterus

3. Faktor Plasenta

Endarteritis dapat terjadi dalam villi koriales dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga dapat mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. 2

C. PATOFISIOLOGI

Abortus biasanya disertai dengan perdarahan didalam desidua basalis dan perubahan nekrotik dalam jaringan-jaringan yang berdekatan dengan tempat perdarahan. Ovum dapat terlepas sebagaian atau seluruhnya dan muungkin menjadi benda asing dalam uterus, sehingga merangsang uterus berkontraksi dan mengakibatkan pengeluaran janin. Dengan mikroskop untuk pembedahan terlihat vili plasenta yang acapkali menebal serta meregang karena cairan dan ujung villi tersebut tampak bercabang sehingga menyerupai bentuk kantong sosis yang kecil. Cairan yang mengisi villi tersebut mengalami degenerasi molar karena penyerapan cairan jaringan.. Pada abortus setelah janin mencapai ukuran yang culup besar dapat terjadi beberapa kemungkinan. Janin yang tertahan dapat mengalami masersi. Dalam keadaan seperti ini , tulang tengkorak kepala janin dapat kolaps, abdomen mengalami distensi karena adanya cairan yang mengandung darah dan seluruh tubuh janin tampak berwarna merah gelap.pada saat yang sama kulit menjadi lebih lunak dan akan mengelupas didalam uterus atau dengan sentuhan yang sangat ringan, sehingga yang tertinggal hanya lapisan korium. Organorgan dalam akan mengalami degenerasi dan nekrosis, menjadi rapuh dan kehilangan kemampuan untuk menyerap zat warna histologi biasa. Cairan amnion dapat diabsorpsi bila janin tertekan sampai pipih dan mengeringsehingga membentuk fetal compressus. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kososng amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (Blighted ovum), janin lahir mati, janin masish hidup, mola kruenta.3

D. DIAGNOSIS

Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat; sering terdapat pula rasa mules, kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan tes kehamilan secara biologis atau imunologik (Pregnosticon, Gravindex) bilamana hal itu dikerjakan. Harus diperhatikan macamnya dan banyaknya perdarahan; pembukaan serviks dan adanya jaringan dalam kavum uteri atau vagina. Ada berbagai jenis abortus:

1. Abortus imminens

Adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsinya masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.1 Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, mules atau tidak sama sekali, besar uterus sesuai dengan umur kehamilan, servik belum membuka dan tes kehamilan positif. 22. Abortus Insipiens

Adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Rasa mules menjadi lebih sering dan bertambah kuat serta perdarahan juga bertambah. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuretase, vacum atau dengan cunam vacum, disusul dengan kerokan. Pada kehamilan lebih dari 20 minggu perdarahan biasanya tidak banyak dan bahaya perforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infus oksitosin.1, 23. Abortus Inkompletus

Adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada umur kehamilan kurang 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal : kanalis servikalis terbuka dan teraba jaringan, perdarahan dapat banyak sekali, sehingga dapat terjadi shock serta perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan.1, 2 Dalam penanganannya, atasi syok dengan pemberian infus cairan NaCl Risiologik atau cairan ringer dan disusul dengan transfusi. Syok teratasi, lakukan kerokan. Pasca tindakan disuntikkan ergometrin IM untuk mempertahankan kontraksi otot uterus. 34. Abotus Kompletus

Semua hasil konsepsi sudah keluar. Kanalis cervikalis sudah menutup. Pada penderita abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan khusus hanya jika penderita menderita anemia diberikan sulfas ferosus atau transfusi. 25. Missed Abortion

Adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih.Gejala terjadinya missed abortion biasanya didahului oleh adanya tanda abortus imminens namun hilang secara spontan atau setelah pengobatan, dan tanda-tanda kehamilan pun menghilang. Diagnosis pastinya dapat dilakukan USG untuk menilai apakah janin sudah mati atau besarnya sesuai dengan usia kehamilan.Terapi untuk missed abortion diberikan obat untuk menimbulkan his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, jika tidak berhasil lakukan dilatasi dan kuretase. Hendaknya penderita diberikan tonika dan antibiotika. 16. Abortus Habitualis

Adalah keadaan di mana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3x atau lebih. Etiologi Abortus habirualis:Kelainan dari ovum atau spermatozoa.Kelainan pada ibu : inkompeten servik, disfungsi tiroid.

Pemeriksaan :

Histerosalfingografi, untuk mengetahui ada tidaknya mioma uterus sub mucosa atau anomali kongenital.

BMR (Nilai metabolik Gasal) dan kadar yodium darah diukur untuk mengetahui ada tidaknya gangguan glandula thyroidea.77. Abortus Septik

Abortus infeksious adalah keguguran yang disertai infeksi genital, sedangkan abortus septik adalah abortus infeksious yang berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritonium. Abortus ini sering ditemukan pada abortus inkompletus atau buatan, terutama yang kriminal tanpa memperhatikan syarat-syarat aseptis dan antisepsis. 1, 2E. PENANGANAN

1. Penanganan Umum

Penilaian awal

Keadaan umum pasien

Tanda- tanda syok

Bila syok disertai dengan masa lunak di adneksa, nyeri perut bawah, adanya cairan bebas dalam kavum pelvis; pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik yang terganggu.

Tanda-tanda infeksi

Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk.

2. Penanganan pada abortus imminens sebagai berikut :

1. Istirahat baring, tidur berbaring dapat menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik.

2. Pemberian obat-obat hormonal dan anti spasmodika diharapkan untuk mencegah keluarnya fetus.

3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) penting dilakukan untuk menentukan apakah janin masih hidup. (3)3. Penanganan spesifik abortus inkomplit

Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi atau sepsia

Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan :

Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg per oral.

Bila perdarahan terus berlangsung , evakuasi sisa hasil konsepsi dengan Aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase (pilihan tergantung dari usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaaan bagian-bagian janin)

Bila ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotik profilaksis (amphisillin 500 mg oral atau doksisiklin 100mg

Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi dan usia gestasi dibawah 16 minggu segera lakukan evakuasi dengan aspirasi vakum manual

Bila pasien nampak anemik berikan sulfas ferosus 600 mg per hari selama 2 minggu (anemia sedang ) atau tranfusi darah (anemia berat).

F. KOMPLIKASI

1. Perdarahan

Kematian penderita karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.

2. Perforasi

Sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.

3. Infeksi

4. Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptic). 1G. PROGNOSIS

Dengan penanganan tepat dan segera serta tidak ada komplikasi prognosis abortus inkomplit adalah baik.

PEMBAHASAN

Pada kasus ini dari anamnesis didapatkan keterangan pasien (G2P1A0 ; 24 tahun), Pasien merasa hamil 3 bulan , mengeluhkan perdarahan dari jalan lahir 3 hari yang lalu, warna merah kehitaman tidak banyak (1 softek Tidak penuh). Pasien pernah merasa keluar jaringan prongkol prongkol tapi sedikit. Perut terasa mulas, dan pegal. Dengan keterangan hari pertama haid terakhir 23 Desember 2006, dengan perkiraaan umur kehamilan 9 +1 minggu dan pernah dilakukan pemeriksaan kehamilan dengan hasil tes kehamilan PP tes (+). Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat; sering terdapat pula rasa mulas. Pada kasus ini diagnosis pertama yang ditegakan adalah abortus imminens karena dari riwayat anannesis hanya keluar darah sedikit, pernah merasa keluar jaringan tapi tidak pasti dan OUE masih menutup. Diagnosis abortus inkompletus ditegakan berdasarkan pemeriksaan USG. Perdarahan yang terjadi pada kasus ini mungkin karena disebabkan oleh ketidaksempurnaan lepasnya plasenta. Pada abortus sebelum umur kehamilan 10 minggu janin dan palenta mungkin keluar bersama-sama, tetapi sesudah umur kehamilan 10 minggu, pengeluaran janin dan plasenta akan terpisah. Bila plasenta seluruhnya atau sebagian, tetap tertinggal dalam uterus, maka perdarahan cepat atau lambat akan terjadi dan memberikan gejala utama abortus inkomplete. Perdarahan pada abortus inkomplete kadang-kadang cukup berat , tetapi jarang berakibat fatal. Pasien adalah seorang primigravida, umur 24 tahun, dengan umur kehamilan 9 +1 minggu. Pada penelitian terhadap 1 juta kehamilan didapatkan data perbandingan frekuensi abortus dengan umur ibu, dimana umur 20 tahun sampai 30 tahun (9-17 %);umur 35 tahun (20%);dan umur 45 tahun (80%). Umur kehamilan juga akan meningkatkan insiden abortus, dimana insiden abortus bertambah jika kandungan wanita tersebut belum melebihi umur 3 bulan. Lebih dari 80% abortus terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan dan angka tersebut kemudian menurun secara cepat. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya riwayat abortus sebelumnya, dimana angka abortus semakin meningkat dengan bertambahnya riwayat abortus sebelumnya.9 Beberapa studi juga menunjukan sebuah resiko peningkatan terhadap resiko abortus dengan meningkatnya melahirkan. Pada pasien ini tidak ditemukan faktor risiko yang memungkinkan terjadinya abortus seperti riwayat trauma maupun minum obat yang dapat meningkatkan terjadinya abortus.

Pada pemeriksan palpasi didapatkan adanya nyeri pada daerah suprapubic, nyeri ini biasanya disebabkan oleh adanya perdarahan. TFU tidak teraba dan bisa dikatakan tidak sesuai dengan umur kehamilan. Pada pemeriksaan dalam dengan inspekulo didapatkan OUE tertutup dan tidak terlihat adanya jaringan hanya darah. Pemeriksaan dengan bimanual didapatkan OUE tertutup. Pemeriksaan ini berguna untuk penegakan diagnosis abortus inkomplete. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Hal ini betentangan dengan hasil diagnosis dari USG.

Pada pasien ini didapatkan test kehamilan positif, kemungkinan pada pasien ini masih ada plasenta sebagai penghasil hormon HCG, sehingga memberikan hasil positif pada tes kehamilan. Pada kasus aborsi elektifevaluasi menetapkan HCGpasca aborsi mungkin bermanfaat dalam mengevaluasi kemungkinan fungsi trofoblastik yang menetap, yang dapat merupakan indikasi bahwa aborsinya tidak sempurna.3

Penanganan pada kasus ini adalah dilakukan kuretase, untuk melepaskan jaringan yang tertinggal dalam dinding kavum uteri. Dilatasi dan kuretase telah menjadi terapi utama untuk abortus spontan. Dimana hampir 92, 5% wanita yang datang ke rumah sakit dengan abortus spontan telah dilakukan dilatasi dan kuretase.8 Namun pada kuretase perlu diperhatikan adanya perforasi sewaktu kuretase. Pemberian ergometrin pasca tindakan berfungsi untuk mempertahankan kontraksi otot uterus.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H, 1997, Kelainan dalam Lamanya Kehamilan, edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.

2. Mochtar, R, 1990, Komplikasi Akibat Langsung Kehamilan, dalam Sinopsis Obstetri, Jilid ke-1, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3. Cunningham, F.G., Mavdonald P.C., Gant F.N et al. 2005. William Obstetrics, 21 th Vol 2. Connecticut. Appleton Lange.

4. Saifuddin, A.B., Rachimhadhi. T. 2002. Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka.

5. Roche N.E., Therapeutic Abortion.2004. http://www. eMedicine. Com.

6. Al Fozan, Tulandi, Togas. Spotaneus Abortion. 2004. http//: www, eMedine. Com

7. Prawirohardjo, S. 1986. Ilmu Kebidanan : Patologi Kehamilan dan Penanganannya ; Hiperemesis Gravidarum, hal 231 237. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.8. Molna A.M, Verena S, Apleton T. Patient Preferences for Management of Fisrt Trimester Incoplete Spontaneus Abortion. http://www. Medscape. Com. 2000.9. Valley T, Verena. Abortion, Incomplete. http//:www. eMedicine. 2005.

PAGE 17