No. Responden/ KeluargaIdentitas Kepala KeluargaAnggota Keluarga

NamaAgamaUmur KKPendidikan KKPekerjaanSuku BangsaJumlah Anggota KeluargaNamaStatus KesehatanHubunganPenghasilanMenabung

1Tn. SuhartoIslam59SDSwastaJawa/Indo41. Ny. Munawarah (55 th)

2. Ny. Diah (27 th)

3. Tn. Jony (25 th)4. Ny. Weni (22 th)Sehat

Sehat

SehatSehatSuami

Istri

Anak

Anak

Anak >1.000.000Tidak

2Tn. ImamIslam49SDSwasta (supir)Jawa/Indo41. Ny. Siti J (47 th)

2. Ahmad (29 th)

3. Risal (18 th)4. Zaidan (15 th)TB Paru

Sehat

Sehat

SehatSuami

Istri

Anak

Anak

Anak>1.000.000Tidak

3Ny. Siti KhotimahIslam58SDIbu Rumah TanggaJawa/Indo31. Ny. St. Khotimah (58 th)

2. Siti Nur K (25 th)

3. Halimatu S. (23 th)

4. Ahmad S. (22 th)TB Paru

Sehat

Sehat

Sehat Istri

Anak

Anak

Anak

>1.000.000Iya

KESIMPULAN100% Islam67% usia antara 20 tahun-40 tahun

33% usia diatas 50 tahun

100% SD67% Swasta

33%

Ibu Rumah Tangga100% Indonesia67% 4 orang

33% 3 orang77% Sehat

23% Keluarga Tidak Sehat (TB Paru)100% > Rp 1.000.000

67% Tidak

33% Iya

No. Responden/ KeluargaPERTANYAAN

Status kepemilikan rumahTipe rumah andaLantai rumah terbuat dariPencahayaan dalam rumah siang hariJarak rumah dg tetanggaAda halaman disekitar rumahLokasiPemanfaatan pekaranganLuas rumahJendelaTinggi langit2Jendela Di setiap kamarJendela dibuka setiap hariGenteng kaca dlm rumahAnggota keluarga merokok

1Milik sendiriPermanen Tegel Remang-remang Dekat Tidak Tidak AdaTidak Ada30 m2Ya 2 mYa Tidak Tidak ada Ya

(Anak)

2Milik sendiriPermanenTegel Remang-remangDekat AdaDepanKandang Burung50 m2Ya 4 mYa Tidak Tidak ada Ya

(Anak)

3Milik sendiriPermanenTegel TerangDekatTidak Tidak AdaTidak Ada100 m2Ya 3 mYa Ya Tidak adaYa

(Anak)

KESIMPULAN100% Milik Sendiri100% Permanen100% Tegel67% Remang-remang33% Terang100% Dekat33% Ada

67% Tidak Ada33% Depan

67% Tidak Ada67% Tidak Ada

33% Kandang33% >100 m2

67%

< 100 m2100% Ya33% 2 m100% Ya33% Ya

67% Tidak100% Tidak Ada100% Ya

No. Responden/ KeluargaPERTANYAAN

Membersihkan Rumah Setiap hariMembersihkan Tempat Penampungan AirCara Membersihkan Temapt Penampungan AirPemeriksaan Jentik Nyamuk

11 kaliTidak tentu Dikuras+disikatSering

22 kaliTidak tentuDikurasSering (Sebulan sekali)

32 kali Seminggu sekaliDikuras+disikatSering (sebulan sekali)

KESIMPULAN33% 1 Kali

67% 2 Kali

33% Seminggu Sekali

67% Tidak Tentu67% Dikuras+disikat

33% Dikuras100% Sering

No. Responden/ KeluargaPERTANYAAN

Sumber Air Masak dan minumPengelolaan air minumSumber Air Mandi/CuciJarak Sumber Air dengan Septic TankTempat Penampungan Air SementaraKondisi Tempat Penampungan AirKondisi Air dalam Penampungan

1PAMDimasakPAM