asuhan keperawatan tbc

Asuhan keperawatan TBCa. Pengkajian1) Identitas klienNama : Ny. BJenis Kelamin: perempuanUsia : 37 TahunStatus Perkawinan : KawinAgama : KristenSuku Bangsa : JawaBahasa Yang Digunakan : Bahasa IndonesiaPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlam : Jl. Miapa Mioleng no.4 rt 02/03Sumber biaya : Jamkesmas

2) Keluhan utamaPada saat pengkajian Ny. B mengeluh batuk berdarah, cepat lelah, letih, keringat dimalam hari.

3) Riwayat penyakit sekarangPasien masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan pasien ditemukan tanda dan gejala penyakit tuberculosis paru, kemudian dilakukan pemeriksaan diagnostic seperti sputum, poto thoraks terlihat adanya gumpalan putih, hasil tuberculin test positif (+), segera dilakukan penatalaksanaan untuk menangani penyakit TB.

4) Riwayat penyakit terdahulu-

5) Riwayat kesehatan lingkunganKlien mengatakan bahwa klien tinggal di daerah yang pandat penduduk, lingkungan kumuh dan rumahnya tidak ada ventilasi dan kurang pencahayaan.

6) Riwayat PsikososialKlien merasa takut akan penyakitnya dan menganggap penyakitnya itu mematikan.

7) Riwayat pekerjaan dan pola hidupKlien mengatakan bekerja sebagai buruh cuci dan klien tidak memakai masker saat keluar rumah.

8) Data FokusDATA SUBJEKTIFDATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan sering mengalami demam ringan (meriang)- Badan terasa letih- Berat badan menurun- Keringat pada malam hari- Batuk berdarah- Suhu = 38,5 oC- Berat badan menurun dari 60 kg menjadi 48 kg,turun 12 kg (anoreksia)- Keringat pada malam hari (+)- Sputum disertai darah (+)- Tuberculin test (+)- Photo thorax terlihat bercak putih di apeks paru- RR = 24 x permenit- TD = 110/70 mmHg- HR = 80 x permenit

b. Diagnosa Keperawatan

DATA FOKUSPROBLEMETIOLOGI

DS klien mengatakan:- Batuk berdarah- Demam- Keringat pd malam hari

DO klien terlihat :- Batuk dgn Sputum bercampur darah- Tuberculin test (+)- Suhu = 38,5 oC- HR = 78 x permenit- RR = 24 x permenit- TD = 110/70 mmHg- Rongent Thorax (+)- Terlihat bercak putihBersihan jalan nafas tidak efektif

Berkaitan dengan Secret kental / secret darah

DS klien mengatakan :- Tidak nafsu makan- Cepat letih- Berat badan turun 12 kg- Mual- Tidak suka makan rumah sakit

DO klien terlihat :- Antropometri : berat badan turun 12 kg (60-48)- Biokimia ; Eritrosit : 4 5 (juta/ul)Haemoglobin (Hb) : 12 15 (g/dl)Hematokrit (Ht) : 36 47 (%)Trombo sit : 150.000 400.000(/ul)Leukosit : 5.000 10.000(/ul)Laju Endap Darah (LED) : < 15 (mm/jam)- Chemical sain : Rhonki (+), konjungtivaanemis (+) , mukosa bibir (kering), togor kulit jelek- Diathistori : klien tidak suka makan telur, dan sayuran

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Berkaitan dengan intake yang tidak ade kuat

DS klien mengatakan :- Tidak mengetahui tentang proses penyakit- Pasien tidak punya dana untuk berobatDO klien terlihat :- Tinggal di daerah padat penduduk, di pinggir kali,- Perkampungan kumuh- Dirumahnya kurang ventilasi dan pencahayaanKetidaktahuan tentang penyakit

Berkaitan dengan kurangnya informasi

c. Intervensi KeperawatanDXTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI KEPERAWATAN

1Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan :- Pasien menyatakan bahwa batuk berkurang atau hilang, tidak ada sesak dan secret berkurang.- Suara nafas normal (vesikular)- Tanda-tanda Vital :Tekanan Darah : 100/60 130/80 mmHg RR : normal (12-20 X/menit), Suhu normal (36-370C),- Tidak ada dipsnueMANDIRI1. Mengkaji fungsi respirasi antara lain suara, jumlah, irama, dan kedalaman nafas, serta catatan pula mengenai penggunaan otot nafas tambahanRasionalnya : adanya perubahan fungsi respirasi dan penggunaan otot tambahan menandakan kondisi penyakit yang masih dalam kondisi penanganan penuh

2. Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk secara efektifRasional : ketidak mampuan mengeluarkan secret menjadikan timbulnya penumpukan berlebihan pada saluaran penafasan3. Mengatur posisi tidur semi/ high fowler. Membantu pasien untuk berlatih batuk secara efektif dan menarik nafas dalamRasional : posisi semi atau high fowler memberikan kesempatan paru-paru berkembang secara maksimal akibat diagfagma turun kebawah. Batuk efektif mempermudah ekspetorasi mucus.4. Membersihkan secret dari mulut dan trakea, suction jika memungkinkanRasional ; pasien dalam kondisi sesak cenderung bernafas melalui mulut yang jika tidak di tindak lanjuti akan mengakibatkan stomatitis.Kolaborasi1. Memberikan O2 udara inspirasi yang lembab. Rasional: berfungsi meningkatkan kadar tekanan parsial O2 dan saturasi O2 dalam darah.2. Memberikan pengobatan atas indikasi:a. Agen mukolitik Missal: Acetilcysteinb. Bronkodilator: c. Kortokosteroid (prednison)Rasional:berfungsi untuk mengencerkan dahak dan meningkatkan atau memperlebar saluran udara

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan :- Diharapkan perasaan mual berkurang atau hilang - Pasien mengatakan nafsu makan meningkat - Berat badan pasien tidak mengalami penurunan drastic (stabil)- Pasien terlihat dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan - Hasil analisis laboratorium menyatakan protein darah/albumin darah dalam rentang normalMANDIRI 1. Mendokumentasikan status nutrisi pasien serta mencatat tugor kulit, berat badab saat ini, tingkat kehilangan berat badan, integritas mukosa mulut, tonus perutRasional: menjadi data focus merencanakan tindakan selanjutnya 2. Memberikan oral care sebelumdan sesudah penatalaksanaan respiration Rasional: meningkatkan kenyamanan daerah mulut sehingga akan meningkatkan perasaan nafsu makan

3. Anjurkan makan sedikit tapi seringRasional: meningkatkan intake makanan dan nutrisi pasien, terutama kdar protein tinggi yang dapat meningkatkan mekanisme tubuh dalam proses penyembuhan.

Kolaborasi:1. Menganjurkan kepada ahli gizi untuk menentukan komposisi dietRasional: menentukan kebutuhan nutrisi yang tepat bagi pasien2. Monitor pemeriksaan laboratorium: serum protein, dan albuminRasioanl: mengontrol ketidak efektifan tindakan terutama dengan kadar protein darah.

3Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan :- Pasien mengerti proses terjadinya penyakit TBC- Pasien dapat menciptakan lingkungan yang sehat di dalam keluarganya- Pasien mengerti penyakit TBC- Pasien mengerti pencegahan penyakit TBC.

MANDIRI1. Beri penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit TBC Rasional: dengan pengetahuan maka penyakit dapat di cegah.

http://sallindrywidyas.blogspot.com/2013/10/asuhan-keperawatan-pada-pasien-tbc.html

Pengkajian Tanggal klien masuk : 26 November 2006 Tangal pengkajian : 5 Desember 2006

Nama pasien : Tn W Umur: 37 tahun Pendidikan: SD Pekerjaan: Tani Status pernikahan: Menikah Alamat : Bandar Jaya DX. Medik: TB Paru

Penanggung jawabNama: Tn RJenis kelamin: Laki-lakiUmur : 50 tahunStatus perkawinan : Sudah MenikahPendidikan: SDAlamat: Bandar Jaya

Data pengkajian :1. Keluhan utama pengkajianBatuk yang disertai Darah

2. Riwayat perjalan penyakit (PQRST) 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh batuk disertai darah dengan frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.

3. Riwayat kesehatan dahulu 2 Tahun yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.

4. Riwayat penyakit keluargaAnggota keluarga tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

5. Keadaan umum- Kesaaran: CM- Status Gizi: ideal- personal Higiene:

PENGKAJIAN FISIK :Data sistemik 1. Sistem pernafasan - Frekuensi : 24 x/menit - Keadaan saat ini: batuk - Sumbatan jalan napas: sputum bercampur darah dan buih - Suara napas: bronki

2. Sistem kardiovaskuler - TD : 110/70 MmHg - Pols : 90 x/menit, irama : Reguler / teratur. - Pengisian kapiler : < 3 detik - Kekuatan : kuat - Akral : Hangat - Edema : Tidak ada - Inspeksi : Edema tidak ditemukan - Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada rongga dada - Perkusi : Tidak terdapat nyeri tekan - Auskultasi : BJ1 dan BJ2 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3, Makanan Cairan dan Elektrolit. - Nafsu makan : Tidak ada - Minum: + 1000 cc/hari - Diet : BB - Pola makan : 3 x/hari - Mengunyah : Normal - Kemampuan menelan : Normal- keadaan saat ini: mual dan muntah

4. Eliminasi Buang Air Kecil (BAK) Frekuensi : 6 x/hari Jumlah : 1500 ml / hari Keadaan saat ini: Tidak ada kesulitan Buang Air Besar (BAB) Frekuensi : 1x/hari Keadaan saat ini : Tidak ada kesulitan 5. Neuro sensori - Glasgow Comma Scale (GCS) E : 4, M : 6, V: 5, Total : 15 - Tingkat kesadaran : CM - Orientasi : waktu, tempat, orang - Sifat : Cemas - Bicara : sesuai/teratur - pendengaran : normal - Penglihatan : normal - pengecap : normal - Kesimetrisan mata : simetris - Sklera : putih - Reflek mata : ada - Pupil : Isokor Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem muskuluskeletal - Rentang gerak ; Bebas - ADL : Dibantu sebagian - Genggaman tangan : kuat tangan kanan dan kiri - Otot kaki : kuat kaki kanan dan kiri - Akral : hangat Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

7. Sistem integumen - Warna kulit : Hitam - Turgor : Baik - Luka : Tidak ada - Memar : Tidak adaMasalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Tidur dan Istirahat Lama tidur : 6 jam/ hari Keadaan saat ini : Sering terbangun saat tidur. Masalah keperawatan: Gangguan pola istirahat dan tidur9. Sistem reproduksi - Skrotum ; Normal - Testis : Normal Masalah Keperawatan : -

10. PsikoSosial - Persepsi keluarga klien tentang penyakitnya : Keluarga Berharap Klien Cepat Sembuh Dan Pulang Kerumah - Yang merawat klien: Istri dan cucunya - Hubungan dalam keluarga: Harmonis. Masalah keperawatan : -

11. Spiritual Agama : Islam Kegiatan yang biasa dilakukan : Sholat 5 waktu. Kegiatan yang tidak bisa dilakukan : Sholat 5 waktu Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

Terapi yang diberikan : - Cefotaxim 1 gram - Laxic 1 amp- Kalnex 2 amp- Ramopain 2 amp- Ulsikur 1 amp

Hasil Laboratorium:Hb : 11.0

II. Analisa Data Nama : Tn A Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 76 tahun No. Rekam medik : 003026DataEtiologiMasalah

DS : Klien mengatakan nyeri didaerah operasi dan penisnyaDO :1. Klien tampak gelisah.2. Terpasang kateter3. Nyeri skala 6 Insisi jaringan

Perlukaan jaringan

Pengeluaran zat neurotransmitter

Reseptor nyeri

Korteks serebri

nyeri

Nyeri

DS : 1. Klien mengatakan badannya terasa lemah dan nyerinya bertambah saat bergerak.

DO : 1. Klien hanya berbaring ditempat tidur2. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

DS : - Klien mengatakan nyeri pada daerah opersi dan penisnya.DO :1. Adanya luka operasi pada daerah suprapubik.2. Terpasng kateter.3. Terpasang drain.

Tindakan operatif

Insisi pembedahan

Trauma jaringan

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit

Keterbatasan mobilitas fisik

Gangguan mobilisasi fisik

Insisi pembedahan

Terputusnya jaringan kulit

Media pertumbuhan kuman dan bakteri

Resiko tinggi infeksiKeterbatasan mobilisasi fisik

Resiko tinggi infeksi

NoDiagnosa KeperawatanTanggal MunculTanggal Teratasi

1.

2.

3.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tindakan operatif.Keterbatasan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri luka operasiResiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya jaringan kulit.

5- 12- 2006

5- 12- 2006

5 -12 - 2006

IV. PerencanaanNODiagnosa keperawatanTujuanIntervensiRasional

1Gangguan rasa nyama: nyeri b.d tindakan operatif.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri klien hilang/ berkurang dengan kriteria hasil :1. klien tampak tenang2. nyeri berkurang atau hilang3. skala nyeri 2.

1. Observasi skala nyeri

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Ajarkan latihan nafas dalam

4. Pertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.

5. Berikan klien informasi akurat tentang kateter, drain dan spasme kandung kemih 1. Mengetahuii dan menentukan intervensi selanjutnya2. Memberikan informasi perubahan tanda-tanda vital3. Meningkatkan rasa nyaman pada klien

4. Mempertahankan fungsi kateter dan drainase menurunkan resiko distensi dan spasme kandung kemih

5. Menghilanghkan ansietas dan meningkatkan kerjasama

2.

3.Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi

Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasifSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam klien dapat mobilisasi dengan kriteria hasil :1. klien dapat beraktivitas secara mandiri2. saat mobilisasi klien bebas dari rasa nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :1. tidak terdapat tanda-tanda infeksi2. luka operasi kering 1. observasi tanda-tanda vital2. anjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)3. bantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari kedua post op4. observasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

1. lakukan tindakan aseptik setiap kontak dengan klien 2. ganti balutan/ bersihkan area luka

3. periksa luka setiap hari, perhatikan dan catat penyembuhan luka4. bersihkan jaringan nekrosis 5. pertahankan sistem kateter steril, berikan perawatan kateter6. awasi tanda vital, perhatikan demam tinggi.7. observasi drainase dan luka sekitar supra pubik1. mengetahui keadaan umum klien 2. agar tidak terjadi kekakuan otot

3. mencegah resiko infeksi

4. menentukan intervensi yang akan dilakukan

1. menurunkan atau mencegah terjadinya kontaminasi

2. mencegah resiko infeksi dan mempercepat proses penyembuhan 3. mengidentifikasi penyembuhan untuk mengetahuii adanya infeksi

4. meningkatkan penyembuhan luka5. mencegah pemasukan bakteri

6. mengidentifikasi adanya syok

7. meningkatkan resiko infaksi

V. Tindakan KeperawatanNOHari/tanggalDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi Tanda tangan

1Selasa5-12-200616.00 WIBGangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.1. Mengobservasi skala nyeri dan karakteristik nyeri

2. Mempertahankan potensi kateter dan drain dari lekukan dan bekuan

3. Mengajarkan teknik relaksasi; menarik napas dalam dan menghembuskan secara perlahan-lahan. 1. Skala nyeri 6, rasa seperti terbakar dan berdenyut-denyut2. Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Aliran kateter lancar, warna merah tua disertai dengan adanya bekuan darah3. Klien memahami dan mengikuti yang diajarkan oleh perawat

2.

3.Selasa5-12-200616.30 WIB

Selasa5-12-200617.00 WIBKeterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi

Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif1. Mengobservasi tanda-tanda vital

2. Mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)2. Mengobservasi drainase dan luka sekitar supra pubik

1. TD : 110/80 mmHg, Pols : 86x/menit, S : 37.2C, RR : 26x/menit2. Klien belum dapat melakukan mobilisasi fisik

1. Area pemasangan kateter bersih

2. Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada daerah luka.

NOHari/tanggalDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi Tanda tangan

1Rabu6-12-200610.00 WIBGangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.1. Mengobservasi skala nyeri dan karakteristik nyeri


3. Memberikan klien informasi akurat tentang kateter, drain dan spasme kandung kemih

1. Skala nyeri 5, rasa seperti terbakar dan berdenyut-denyut2. Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Aliran kateter lancar, warna merah tua disertai dengan adanya bekuan darah3. Klien memahami apa fungsi dari pemasangan kateter

2.

3.Rabu6-12-200610.30 WIB

Rabu6-12-200611.00 WIBKeterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi


2. Menganjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)

3. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari kedua post op

1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)2. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.3. Mengobservasi drainase dan luka sekitar supra pubik1. TD : 120/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36.8C, RR : 24x/menit2. klien masih enggan untuk melakukan mobilisasi ringan dikarenakan nyeri akan bertambah bila klien bergerak3. klien masih tidak ingin melakukan mobilisasi meskipun telah dibantu.1. Area pemasangan kateter bersih

2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36.8C, RR : 24x/menit3. Aliran drainase lancar


1Kamis7-12-200620.00 WIBGangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.1. Mengobservasi skala nyeri

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

3. Mempertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.

1. Skala nyeri 4, rasa berdenyut-denyut2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 86x/menit, S : 36.2C, RR : 24x/menit3. Aliran drain lancar dan Mulai berkurang. Aliran kateter lancar warna kuning teh

2.

3.

Kamis7-12-200620.00 WIB

Jumat8-12-200606.30 WIBKeterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi

Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasif


2. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari ketiga post op3. Mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)2. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.


1. Klien telah berusaha untuk melakukan mobilisasi ringan, dengan miring kiri atau kanan2. Klien bersedia dibantu untuk mengubah posisinya

3. Klien telah mampu melakukan mobilisasi ringan


2. TD : 130/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36C, RR : 24x/menit

4. Aliran drainase lancar dan mulai berkurang


2.

3.

Sabtu9-12-200609.30 WIB

Sabtu9-12-200611.10 WIB

Sabtu9-12-200613. 00 WIB

Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.

Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi


1. Mengobservasi skala nyeri




2. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari ketiga post op.


1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien).

2. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.3. Kolaborasi pengangkatan drainase dan observasi luka sekitar supra pubik

1. Skala nyeri 3, rasa berdenyut-denyut berkurang2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 80x/menit, S : 36 C, RR : 24x/menit.3. Aliran drain lancar dan Mulai berkurang. Aliran kateter lancar warna kuning teh

1. Klien telah berusaha untuk melakukan mobilisasi ringan, dengan miring kiri atau kanan

2. Klien bersedia dibantu untuk mengubah posisinya.



2. TD : 130/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36C, RR : 24x/menit3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUSTUBERCULOSIS PARU(TBC)DIRUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM RS. IBNU SUTOWO BATURAJA

I. Pengkajian Tanggal klien masuk : 26 November 2006 Tangal pengkajian : 5 Desember 2006

Nama pasien : Tn W Umur: 37 tahun Pendidikan: SD Pekerjaan: Tani Status pernikahan: Menikah Alamat : Bandar Jaya DX. Medik: TB Paru

Penanggung jawabNama: Tn RJenis kelamin: Laki-lakiUmur : 50 tahunStatus perkawinan : Sudah MenikahPendidikan: SDAlamat: Bandar Jaya

Data pengkajian :1. Keluhan utama pengkajianBatuk yang disertai Darah

2. Riwayat perjalan penyakit (PQRST) 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh batuk disertai darah dengan frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.

3. Riwayat kesehatan dahulu 2 Tahun yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.

4. Riwayat penyakit keluargaAnggota keluarga tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

5. Keadaan umum- Kesaaran: CM- Status Gizi: ideal- personal Higiene:

PENGKAJIAN FISIK :Data sistemik 1. Sistem pernafasan - Frekuensi : 24 x/menit - Keadaan saat ini: batuk - Sumbatan jalan napas: sputum bercampur darah dan buih - Suara napas: bronki

2. Sistem kardiovaskuler - TD : 110/70 MmHg - Pols : 90 x/menit, irama : Reguler / teratur. - Pengisian kapiler : < 3 detik - Kekuatan : kuat - Akral : Hangat - Edema : Tidak ada - Inspeksi : Edema tidak ditemukan - Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada rongga dada - Perkusi : Tidak terdapat nyeri tekan - Auskultasi : BJ1 dan BJ2 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3, Makanan Cairan dan Elektrolit. - Nafsu makan : Tidak ada - Minum: + 1000 cc/hari - Diet : BB - Pola makan : 3 x/hari - Mengunyah : Normal - Kemampuan menelan : Normal- keadaan saat ini: mual dan muntah

4. Eliminasi Buang Air Kecil (BAK) Frekuensi : 6 x/hari Jumlah : 1500 ml / hari Keadaan saat ini: Tidak ada kesulitan Buang Air Besar (BAB) Frekuensi : 1x/hari Keadaan saat ini : Tidak ada kesulitan 5. Neuro sensori - Glasgow Comma Scale (GCS) E : 4, M : 6, V: 5, Total : 15 - Tingkat kesadaran : CM - Orientasi : waktu, tempat, orang - Sifat : Cemas - Bicara : sesuai/teratur - pendengaran : normal - Penglihatan : normal - pengecap : normal - Kesimetrisan mata : simetris - Sklera : putih - Reflek mata : ada - Pupil : Isokor Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem muskuluskeletal - Rentang gerak ; Bebas - ADL : Dibantu sebagian - Genggaman tangan : kuat tangan kanan dan kiri - Otot kaki : kuat kaki kanan dan kiri - Akral : hangat Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

7. Sistem integumen - Warna kulit : Hitam - Turgor : Baik - Luka : Tidak ada - Memar : Tidak adaMasalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Tidur dan Istirahat Lama tidur : 6 jam/ hari Keadaan saat ini : Sering terbangun saat tidur. Masalah keperawatan: Gangguan pola istirahat dan tidur9. Sistem reproduksi - Skrotum ; Normal - Testis : Normal Masalah Keperawatan : -

10. PsikoSosial - Persepsi keluarga klien tentang penyakitnya : Keluarga Berharap Klien Cepat Sembuh Dan Pulang Kerumah - Yang merawat klien: Istri dan cucunya - Hubungan dalam keluarga: Harmonis. Masalah keperawatan : -

11. Spiritual Agama : Islam Kegiatan yang biasa dilakukan : Sholat 5 waktu. Kegiatan yang tidak bisa dilakukan : Sholat 5 waktu Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

Terapi yang diberikan : - Cefotaxim 1 gram - Laxic 1 amp- Kalnex 2 amp- Ramopain 2 amp- Ulsikur 1 amp

Hasil Laboratorium:Hb : 11.0

II. Analisa Data Nama : Tn A Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 76 tahun No. Rekam medik : 003026DataEtiologiMasalah

DS : Klien mengatakan nyeri didaerah operasi dan penisnyaDO :1. Klien tampak gelisah.2. Terpasang kateter3. Nyeri skala 6 Insisi jaringan

Perlukaan jaringan

Pengeluaran zat neurotransmitter

Reseptor nyeri

Korteks serebri

nyeri

Nyeri

DS : 1. Klien mengatakan badannya terasa lemah dan nyerinya bertambah saat bergerak.

DO : 1. Klien hanya berbaring ditempat tidur2. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

DS : - Klien mengatakan nyeri pada daerah opersi dan penisnya.DO :1. Adanya luka operasi pada daerah suprapubik.2. Terpasng kateter.3. Terpasang drain.

Tindakan operatif

Insisi pembedahan

Trauma jaringan

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit

Keterbatasan mobilitas fisik

Gangguan mobilisasi fisik

Insisi pembedahan

Terputusnya jaringan kulit

Media pertumbuhan kuman dan bakteri

Resiko tinggi infeksiKeterbatasan mobilisasi fisik

Resiko tinggi infeksi

NoDiagnosa KeperawatanTanggal MunculTanggal Teratasi

1.

2.

3.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tindakan operatif.Keterbatasan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri luka operasiResiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya jaringan kulit.

5- 12- 2006

5- 12- 2006

5 -12 - 2006

IV. PerencanaanNODiagnosa keperawatanTujuanIntervensiRasional

1Gangguan rasa nyama: nyeri b.d tindakan operatif.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri klien hilang/ berkurang dengan kriteria hasil :1. klien tampak tenang2. nyeri berkurang atau hilang3. skala nyeri 2.

1. Observasi skala nyeri

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Ajarkan latihan nafas dalam

4. Pertahankan potensi kateter dan sistem drainase dari lekukan dan bekuan.

5. Berikan klien informasi akurat tentang kateter, drain dan spasme kandung kemih 1. Mengetahuii dan menentukan intervensi selanjutnya2. Memberikan informasi perubahan tanda-tanda vital3. Meningkatkan rasa nyaman pada klien

4. Mempertahankan fungsi kateter dan drainase menurunkan resiko distensi dan spasme kandung kemih

5. Menghilanghkan ansietas dan meningkatkan kerjasama

2.

3.Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi

Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi dan prosedur invasifSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam klien dapat mobilisasi dengan kriteria hasil :1. klien dapat beraktivitas secara mandiri2. saat mobilisasi klien bebas dari rasa nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :1. tidak terdapat tanda-tanda infeksi2. luka operasi kering 1. observasi tanda-tanda vital2. anjurkan mobilisasi ringan jika klien tidak ada keluhan pusing (miring kanan atau kiri)3. bantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari kedua post op4. observasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

1. lakukan tindakan aseptik setiap kontak dengan klien 2. ganti balutan/ bersihkan area luka

3. periksa luka setiap hari, perhatikan dan catat penyembuhan luka4. bersihkan jaringan nekrosis 5. pertahankan sistem kateter steril, berikan perawatan kateter6. awasi tanda vital, perhatikan demam tinggi.7. observasi drainase dan luka sekitar supra pubik1. mengetahui keadaan umum klien 2. agar tidak terjadi kekakuan otot

3. mencegah resiko infeksi

4. menentukan intervensi yang akan dilakukan

1. menurunkan atau mencegah terjadinya kontaminasi

2. mencegah resiko infeksi dan mempercepat proses penyembuhan 3. mengidentifikasi penyembuhan untuk mengetahuii adanya infeksi

4. meningkatkan penyembuhan luka5. mencegah pemasukan bakteri

6. mengidentifikasi adanya syok

7. meningkatkan resiko infaksi

V. Tindakan KeperawatanNOHari/tanggalDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi Tanda tangan

1Selasa5-12-200616.00 WIBGangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.1. Mengobservasi skala nyeri dan karakteristik nyeri


3. Mengajarkan teknik relaksasi; menarik napas dalam dan menghembuskan secara perlahan-lahan. 1. Skala nyeri 6, rasa seperti terbakar dan berdenyut-denyut2. Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Aliran kateter lancar, warna merah tua disertai dengan adanya bekuan darah3. Klien memahami dan mengikuti yang diajarkan oleh perawat

2.

3.Selasa5-12-200616.30 WIB

Selasa5-12-200617.00 WIBKeterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi



1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)2. Mengobservasi drainase dan luka sekitar supra pubik

1. TD : 110/80 mmHg, Pols : 86x/menit, S : 37.2C, RR : 26x/menit2. Klien belum dapat melakukan mobilisasi fisik


2. Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada daerah luka.


1Rabu6-12-200610.00 WIBGangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.1. Mengobservasi skala nyeri dan karakteristik nyeri


3. Memberikan klien informasi akurat tentang kateter, drain dan spasme kandung kemih

1. Skala nyeri 5, rasa seperti terbakar dan berdenyut-denyut2. Aliran drain lancar, darah warna merah gelap. Aliran kateter lancar, warna merah tua disertai dengan adanya bekuan darah3. Klien memahami apa fungsi dari pemasangan kateter

2.

3.Rabu6-12-200610.30 WIB

Rabu6-12-200611.00 WIBKeterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi



3. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari kedua post op

1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)2. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.3. Mengobservasi drainase dan luka sekitar supra pubik1. TD : 120/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36.8C, RR : 24x/menit2. klien masih enggan untuk melakukan mobilisasi ringan dikarenakan nyeri akan bertambah bila klien bergerak3. klien masih tidak ingin melakukan mobilisasi meskipun telah dibantu.1. Area pemasangan kateter bersih

2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36.8C, RR : 24x/menit3. Aliran drainase lancar


1Kamis7-12-200620.00 WIBGangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.1. Mengobservasi skala nyeri



1. Skala nyeri 4, rasa berdenyut-denyut2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 86x/menit, S : 36.2C, RR : 24x/menit3. Aliran drain lancar dan Mulai berkurang. Aliran kateter lancar warna kuning teh

2.

3.

Kamis7-12-200620.00 WIB

Jumat8-12-200606.30 WIBKeterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi



2. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari ketiga post op3. Mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi

1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien)2. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.


1. Klien telah berusaha untuk melakukan mobilisasi ringan, dengan miring kiri atau kanan2. Klien bersedia dibantu untuk mengubah posisinya



2. TD : 130/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36C, RR : 24x/menit

4. Aliran drainase lancar dan mulai berkurang


2.

3.

Sabtu9-12-200609.30 WIB

Sabtu9-12-200611.10 WIB

Sabtu9-12-200613. 00 WIB

Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d tindakan operatif.

Keterbatasan mobilisasi fisik b.d nyeri luka operasi


1. Mengobservasi skala nyeri




2. Membantu klien dalam aktivitas mobilisasi pada hari ketiga post op.


1. Melakukan tindakan perawatan kateter (membersihkan darah disekitar area kemaluan klien).

2. Mengawasi tanda vital, memperhatikan terjadinya demam tinggi.3. Kolaborasi pengangkatan drainase dan observasi luka sekitar supra pubik

1. Skala nyeri 3, rasa berdenyut-denyut berkurang2. TD : 120/80 mmHg, Pols : 80x/menit, S : 36 C, RR : 24x/menit.3. Aliran drain lancar dan Mulai berkurang. Aliran kateter lancar warna kuning teh

1. Klien telah berusaha untuk melakukan mobilisasi ringan, dengan miring kiri atau kanan

2. Klien bersedia dibantu untuk mengubah posisinya.



2. TD : 130/80 mmHg, Pols : 84x/menit, S : 36C, RR : 24x/menit3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

asuhan keperawatan tbc

Documents