BAB IIKAJIAN TEORI

A. DefinisiHernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan yang berada diatara ruas tulang belakang biasa disebut nucleus pulposus mengalami kompresi di bagian posterior atau lateral, kompresi tersebut menyebabkan nucleus pulposus pecah sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan iritasi dan penekanan radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri yang menjalar.8

Berikut ini adalah sifat nyeri dari HNP adalah:1. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik.2. Sifat nyeri khan dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari pantat dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai bawah.3. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang klien beristiraho berbaring.4. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat. 5. Nyeri bertambah bila daerah L5S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan.

Gambar 1.Gambaran herniasi pada nukleus pulposus(sumber: UMM, 2009)

B. Anatomi Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat menentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut9:- Cervicales (7)- Thoracicae (12)- Lumbales (5)- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian.9 Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior colu mna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.9Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).9

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis: Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan akan menyerupai gulungan per (coiled spring) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus Daerah transisi.Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.2. Nucleus PulposusNukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.9

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka terhadap rasa nyeri adalah.9 Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum Fasia dan ototStabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.9

C. EpidemiologiNyeri pinggang bawah (NPB) merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Insiden nyeri pinggang bawah di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa.10 Kurang lebih 60-80% individu setidaknya pernah mengalami nyeri pinggang dalam hidupnya.11 Nyeri pinggang bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%; insiden tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun.12 Pada penderita dewasa tua, nyeri pinggang bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita dan menyebabkan, gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut.13 Nyeri pinggang bawah (NPB) dapat disebabkan oleh gangguan musculoskeletal maupun neuromuskular, seperti Hernia Nucleus Pulposus.Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.15

Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.15

D. Etiologi Herniasi dari diskus intervertrebalis membentuk tonjolan dari anulus fibrosus. Dalam keadaan normal anulus fibrosus melindungi dari letak nukleus yang terkandung di dalamnya. Pada saat terjadi herniasi pada nukleus, terjadi kompresi pada jaras syaraf yang berdekatan dengan tempat terjadinya herniasi sehingga terjadi iritasi yang menyebabkan rasa nyeri yang bisa disebut skiatika, apabila semakin parah dapat terjadi disfungsi sistem saraf.14

Faktor resiko terjadinya HNP terdiri dari faktor resiko yang dapat dirubah dan yang tidak dapat dirubah yaitu:Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita3. Riawayat cedera atau trauma pada punggung

Faktor risiko yang dapat dirubah :1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

Gambar 2. Gambar proses terjadinya herniasi(sumber: medscape)E. PatofisiologiFaktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :1. Aliran darah ke discus berkurang2. Beban berat3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempitJika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang diberikan rangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya rangsang mekanik panas yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal.11,12

F. Manifestasi KlinisManifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:1. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.1. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris.

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah:1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).1. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. 1. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). 1. Nyeri spontanSifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.Tabel (??). Manifestasi klinis iritasi radiks L3-S1RadiksDiskusNyeri RadikulerGangg. SensorikGangg. Miksi defekasiSLRKPRAPRGangg. Motorik

L3L2-L3Pinggang-pantat-paha belakang-lutut depanHipalgesi daerah lutut+ / -Biasanya -++Quadrisep

L4L3-L4Pinggang-pantat-paha depan-lutut-tungkai bawah anteromedialHipalgesi tungkai bawah medial+ / -Biasanya - Mungkin +-+Quadrisep

L5L4-L5Panggul-paha posterolat-betis lateral-malcoluslat-punggung kaki-jari 1,2,3Hipalgesi dorsum pedis, ibu jari kaki+ / -++++Gluteusmedius Tibialis ant

S1L5-S1Tengah bokong-paha blk-betis-tumit-telapak kaki lateral-jari 4,5Hipalgesi tumit dan kaki lat.+ / -++++-Gluteus maks. Hamstring Gastroknemius

Sumber: Cailliet R, Low back pain syndrome

Gambar berapa nih :3

G. Diagnosisa. AnamnesisPada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah berat apabila duduk, membungkuk, batuk, bersin atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari intradiscal. Lalu diperhatikan kapan mulai timbulnya keluhan, bagaimana mulai timbulnya keluhan, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi(windsor, 2012).b. Pemeriksaan Fisik1. Posisi berdiri:a. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.b. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.c. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.d. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).e. Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain.f. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

2. Posisi duduk:a. Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.b. Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

3. Posisi berbaring :a. Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.b. Pengukuran panjang ekstremitas inferior.c. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

4. Pemeriksaan neurologik,1. Pemeriksaan sensorik1. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot1. Pemeriksaan tendon1. Pemeriksaan yang sering dilakukan1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque)2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)3. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick4. Tes Distraksi dan Tes Kompresi(windsor, 2012).

Gambar 3.Pemeriksaan patrik dan laseque(sumber: meddic.jp)

c. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan lab untuk mengetahui adanya infeksi.2. Skrining rheumatologi.3. Tes neuroendokrin4. Elektromiografi (EMG) 5. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)6. Magnetic resonance imaging (MRI)(windsor, 2012).d. Pemeriksaan Gold standardUntuk pemeriksaan terbaik adalah dengan menggunakan Magnetic resonance imaging karena dengan pemeriksaan tersebut dapat mendiagnosis terjadinya kompresi pada tulang belakang (windsor, 2012).

Gambar 4.Gambaran MRI HNP(Sumber: Medscape)I. Prognosis1. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.2. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.3. Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

J. Penatalaksanaan FisioterapiAssessmentAssessment merupakan proses pengumpulan data baik data pribadi maupun data pemeriksaan pasien yang kemudian menjadi dasar dari penyusunan program terapi dan tujuan terapi yang disesuaikan dengan kondisi pasien serta lingkungan sekitar pasien. Assessment sangat penting dalam proses fisioterapi. Assesment dapat membantu, fisioterapi mengidentifikasikan permasalahan yang ada. Kemudian hasil dari identifikasi ini akan menjadi dasar untuk menentukan rencana dan program fisioterapi, mengevaluasi perkembangan penderita dan dengan assesmen pula akan diketahui metode yang sesuai dengan kebutuhan dan kondisi penderita. Langkah-langkah yang dilakukan dalam asesmen meliputi:

(a) AnamnesisAnamnesis merupakan metode pengumpulan data pasien. Anamnesis dilakukuan dengan sistem tanya jawab atau wawancara antara terapis dengan sumber data. Berdasarkan pelaksanaannya, anamnesis dikelompokkan menjadi dua jenis, yaitu:a. Auto anamnesisMerupakan anamnesis yang dilakukan secara langsung kepada pasien.b. Allo anamnesisMerupakan anamnesis yang dilakukan secara tidak langsung kepada pasien, melainkan kepada keluarga pasien maupun orang terdekat pasien yang mengetahui kondisi pasien.

Anamnesia yang dilakukan meliputi:(1) Data identitas pasienAnamnesis ini terdiri dari nama jelas, tempat & tanggal lahir, alamat, pendidikan terakhir, pekerjaan, dan hobi. Anamnesis ini harus diisi selengkap mungkin untuk menghindari kesalahan dalam proses penanganan pasien. Berdasarkan identitas pasien yang terapis ketahui dari proses anamnesis tersebut, terapis dapat memperkirakan lingkungan, budaya, serta keadaan sosial ekonomi pasien yang akan ditangani oleh terapis, sehingga terapis dapat menyesuaikan cara berkomunikasi atau cara memberikan edukasi pasien dengan tepat.(2) Data riwayat penyakit(a) Keluhan utama (KU)Keluhan utama merupakan alasan pasien datang ke fisioterapi. Keluhan utama pasien dijadikan sebagai acuan dalam menggali informasi lebih dalam, melakukan pemeriksaan, dan pemberian tindakan.(b) Riwayat penyakit sekarangMenceritakan hal-hal yang berhubungan dengan keluhan utama yaitu perjalanan penyakit sejak timbul keluhan sampai dilakukan intervensi fisioterapi sekarang. Riwayat penyakit sekarang berisikan apa yang dikeluhkan, sejak kapan, apa yang dilakukan oleh pasien terkait dengan keluhan. Riwayat penyakit sekarang merupakan rincian dari keluhan utama, yang berisi riwayat perjalanan penyakit secara kronologis dengan jelas dan lengkap serta keterangan tentang riwayat pengobatan yang pernah dilakukan sebelumnya dan hasil atau perubahan yang diperoleh. Hal ini bertujuan sebagai acuan dalam melakukan pemeriksaan serta pemberian tindakan.(c) Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit yang berhubungan tidak langsung ataupun tidak berhubungan sama sekali dengan keluhan utama. Meliputi penyakit diabetes melitus, hipertensi, gangguan jantung atau penyakit lainnya. Pernah dirawat di rumah sakit atau tidak, dimana, kapan, dan berapa lama. Hal ini perlu diketahui karena ada beberapa penyakit yang sekarang dialami ada hubungannya dengan penyakit yang pernah dialami sebelumnya serta sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan cara dan toleransi latihan.(d) Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit yang sama seperti pasien yang diderita oleh anggota keluarga lain.(e) Riwayat psikososialRiwayat psikososial pada kasus muskuloskeletal meliputi pekerjaan, aktifitas sehari hari, dengan siapa pasien tinggal dan berapa jumlah anggota keluarga pasien, serta biaya pengobatan pasien.(b) Pemeriksaan Pemeriksaan umum1. Cara datangMerupakan penilaian mandiri atau tidaknya pasien datang saat dilakukan pemeriksaan.2. KesadaranTingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi:a. Compos Mentis atau conscious, yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.b. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.c. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi berupa orang, tempat, waktu, memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.d. Somnolen atau Obtundasi, Letargi, yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang atau mudah dibangunkan tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.e. Stupor atau soporo koma, yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.f. Coma atau comatos, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun atau tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya.

3. Kooperatif atau tidak kooperatifPeniaian yang dilakukan melalui pemahaman pasien mengenai pertanyaan yang diajukan terapis.

4. Tensi atau tekanan darahTensi dilakukan untuk mengetahui tekanan darah pasien dalam keadaan normal atau tidak sehingga dapat menentukan apakah pasien dalam kondisi baik atau tidak untuk dilakukan pemeriksaan dan intervensi.Tabel 4. Tekanan Darah NormalSistolikDiastolik

Pada Masa Bayi70 9050

Pada Masa Anak Anak80 10060

Selama Masa Remaja90 11060

Dewasa muda110 - 12560-80

Umur Lebih Tua130 15080 - 90

5. NadiDenyut nadi merupakan dasar untuk melakukan latihan fisik yang benar, terukur, dan terarah untuk mengetahui seberapa keras jantung bekerja,. Pola nadi normal adalah berirama dan jika meningkat melebihi batas normal tidak dalam kondisi ketakutan, menangis, aktivitas meningkat, demam maka disebut takikardi. Sedangkan kondisi frekuensi nadi lambat dan menurun maka disebut bradikardi.

6. Respiratory rateKecepatan pernafasan diukur pada saat satu kali inspirasi dan ekspirasi. Bernafas secara normal diidentifikasikan dengan ekspirasi yang menyusul inspirasi dan kemudian terdapat jeda sebentar. (Pearce, 2011)

Tabel 5. Respiratory Rate Normal (sumber: American Academy of Pediatrics: Pediatric Education for Prehospital Proffesionals. Jones & Bartlett: Boston, Mass., 2000. pp. 2-35)UmurKecepatan normal pernafasaan tiap menit

Bayi baru lahir30 60

1 tahun24-40

1-5 tahun22-34

Orang dewasa12-16

7. Status giziIndeks Massa Tubuh (IMT) atau Body Mass Index (BMI) merupakan cara yang sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan. Penggunaan IMT hanya untuk orangdewasa berumurlebih dari18 tahun dan tidak dapat diterapkan pada bayi, anak, remaja, ibu hamil, dan olahragawan.Nilai massa tubuh dipengaruhi oleh usia dan tidak selalu sesuai derajad kegemukan dalam hubungannya dengan proporsi tubuh. Sebagai contoh orang Amerika memiliki nilai massa tubuh yang sama dengan orang Asia, tapi setelah diteliti lebih jauh, ternyata komposisi orang Amerika lebih banyak massa otot dibandingkan lemak.Massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:IMT = BB :Keterangan :IMT Indek Massa TubuhBB Berat Badan (kg) Tinggi Badan kuadrat ):

Tabel 6. Kategori IMT Normal (sumber: Instrumen Pemeriksaan Fisioterapi dan Penelitian Kesehatan, 2012)StatusKategoriIMT

Sangat KurusKekurangan berat badan tingkat beratKerang dari 17

Kurus Kekurangan berat badan tingkat ringan 17 - 18,4

Normal Normal 18,5 25

Gemuk Kelebihan berat badan tingkat rendah25,1 27

Sangat Gemuk / ObesitasKelebihan berat badan tingkat beratLebih dari 27

8. Suhu tubuhPemeriksaan suhu badan bisa menggunakan punggung tangan. Afebris berarti dalam batas normal, subfebris berarti demam yang tidak tinggi atau saat dipalpasi terasa hangat, febris berarti demam. Pemeriksaan khusus1. InspeksiFase observasi yang bertujuan untuk mendapatkan informasi dari penglihatan atau penampilan. Berlangsung mulai dari pasien berjalan dari ruang tunggu sampai masuk dan di periksa di dalam ruangan pemeriksaan. Pada buku Orthopaedic Physical Assessment, David Magee mengatakan hal hal yang harus di periksa dalam fase inspeksi adalah:a. Posture dan alignment-Deformitas-Kontur tubuh-Kontur jaringan lunak-Kesimetrisan batang tubuh-Warna dan tekstur kulit -Luka atau tanda tanda cidera

Masukin daftar isi juga ga?-Krepitasi atau bunyi yang tidak normal dari sendi-Tanda radang.-Ekspresi-Pola gerakan abnormal atau tidak (Magee, 2006) b. PalpasiSuatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari-jari atau tangan. Palpasi dapat digunakan untuk mendeteksi suhu tubuh, adanya getaran, pergerakan, bentuk, kosistensi, dan ukutan rasa nyeri tekan dan kelainan dari jaringan/organ tubuh. Palpasi merupakan tindakan penegasan dari hasil inspeksi untuk menemukan yang tidak terlihat.c. MovePemeriksaan gerak dapat di lakukan dengan 3 cara (Magee, 2006):1.Active MovementSecara aktif dilakukan oleh pasien. Menunjukkan gerakan fisiologi. Hal hal yang di perhatikan dalam pemeriksaan gerak aktif yaitu dimana dan kapan nyeri muncul, gerakan seperti apa yang ameningkatkan rasa nyeri dari pasien, pola gerakan dan gerak kompensasi pasien, ritme gerakan yang dapat di lakukan pasien. Selain itu dapat juga menunjukkan motivasi pasien untuk menggerakkan tubuhnya Gerakan aktif yeng terbatas juga mengidentifikasikan adanya masalah pada sendi.2.Passive movementGerak pasif di lakukan oleh terapis atau pemeriksa. Gerakan pasif menunjukkan gerak anatomi. Dengan menggerakkan pasien secara pasif, terapis dapat merasakan hyper atau hypo mobility dari suatu sendi. Dalam pemeriksaan gerak pasif yang harus dinilai oleh terapis adalah kapan dan dimana muncul nyeri dan end feel dari gerakan serta ROM gerakan yang dapat di capai oleh pasien 3.Resisted movementDilakukan dengan memberikan tahanan pada gerakan agar tidak terjadi perubahan suduit sendi. Yang harus di lihat oleh terapis adalah kontraksi yang bagaimana yang menimbulkan nyeri, bagaimana intensitas dan kualitas dari nyerinya ; kekuatan kontraksi otot ; dan terapis dapat menyimpulkan tipe kontraksi seperti apa yang dapat menimbulan nyeri atrau masalah.

Dalam pemeriksaan gerak, aspek lain yang di lihat adalah:1.NyeriNyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu keadaan yang berbahayaatau tidak berbahaya seperti sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan. Nyeri akan dirasakan apabila reseptor-reseptor nyeri spesifik teraktivasi. Nyeri dapat dijelaskan secara subyektif dan obyektif berdasarkan lama atau durasi, kecepatan sensasi dan letak.Pemeriksaan nyeri membantu mengetahui lebih lanjut mengenai intensitas, tipe, seberapa lama nyeri berlangsung, dan untuk menegakkan diagnosa, menentukan rencana terapi, serta mengevaluasi efektivitas terapi yang diberikan. Pemeriksaan nyeri dapat dilakukan dengan berbagai metode, antara lain dengan VAS dan NRS.VAS (Visual Analogues Scales) berupa sebuah garis lurus dengan panjang 10 cm/ 100 mm. Pengukuran VAS dapat dilakukan untuk menilai nyeri diam, nyeri tekan, maupun nyeri gerak, pengukuran dilaksanakan sesuai tujuan penilaian, pasien diminta mengisi VAS saat melakukan gerakan tertentu. Kelebihan VAS, yaitu:1.Merupakan metode pengkuran intensitas nyeri yang sensitif, murah dan mudah dibuat,2.Lebih sensitif dan lebih akurat dalam mengukur nyeri dibandingkan dengan pengukuran deskriptif,3.Mempunyai korelasi yang baik dengan pengukuran yang lain,4.Dapat diaplikasikan pada semua pasien, tidak tergantung bahasa bahkan dapat digunakan pada anak-anak diatas usia 5 tahun, dan5.Dapat digunakan untuk mengukur semua jenis nyeri.Sedangkan kekurangan VAS, yaitu:1.VAS memerlukan pengukuran yang teliti untuk memberikan penilaian, pasien harus hadir saat dilakukan pengukuran, serta secara visual dan kognitif mampu melakukan pengukuran, dan2.VAS sangat bergantung pada pemahaman pasien terhadap alat ukur tersebut. Sehingga edukasi pengukur tentang VAS terhadap pasien sangat dibutuhkan.

NRS (Numerical Rating Scales) dapat dilakukan secara lisan maupun dengan menuliskan angka pada selembar kertas. Dengan NRS, pasien secara sederhana diminta untuk mengukur seberapa parah nyeri yang dia rasakan berdasarkan skala 0 sampai dengan 10 atau 0 sampai dengan 20 atau 0 sampai dengan 100. Skala 0 artinya tidak nyeri. Sedangkan skala 10, 20, dan 100 meggambarkan nyeri yang sangat parah. Kelemahan NRS, NRS bukan merupakan skala rasio, maksudnya bila hasil pengukuran menurun dari 9 menjadi 6 hal itu bukan berarti derajat nyeri juga menurun sekitar 33%.2.MMTManual Muscle Testing (MMT) merupakan salah satu bentuk pemeriksaan kekuatan otot yang paling sering digunakan. Hal tersebut karena penatalaksanaan, interpretasi hasil serta validitas dan rehabilititasnya telah teruji. Namun demikian tetap saja, manual muscle testing tidak mampu untuk mengukur otot secara individual melainkan group kelompok otot.

Intepretasi Manual Muscle TestingPenilaian Manual Muscle Testing didesain untuk orang dewasa, misalnya anak-anak dan orang tua dapat disesuaikan. Berikut kriteria kekuatan otot:

Daripada kosong kan ya..mending diisi fotoTabel 7. Kriteria Kekuatan Otot: Instrumen Pemeriksaan Fisioterapi dan Penelitian Kesehatan 2012Daniel and Worthingham0 / Zero1 / Trace activity2 / Poor3 / Fair4 / Good5 / Normal

Hislop and Montgomery0 / Zero1 / Trace activity2 - / Poor -2 / Poor3 / Fair3 + / Fair4 / Good5 / Normal

Kendall and Mc. Creary0%5%20%50%80%100%

Medical Research Council012 -22 +3 -33 +4 -44 +5

Kriteria Kekuatan OtotTidak ada kontraksi ototAda kontraksi otot tapi tidak terjadi gerakanMampu bergerak dengan LGS tidak penuh tanpa melawan gravitasiMampu bergerak dengan LGS penuh tanpa melawan gravitasiMampu bergerak sedikit dengan melawan gravitasi atau bergerak dengan LGS penuh dengan tahanan melawan gravitasiMampu bergerak melawan tahanan dengan LGS lebih besar dari posisi mid rangeMampu bergerak dengan LGS penuh melawan gravitasi tahanan minimalMampu bergerak penuh dengan melawan gravitasi dengan melawan tahanan minimalMampu bergerak penuh dengan LGS penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan minimalMampu bergerak penuh dengan LGS penuh melawan gravitasi dan melawam gravitasi dan melawan tahanan moderatMampu bergerak penuh dengan LGS penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan sub maksimalMampu bergerak penuh dengan LGS penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan maksimal

3.ROM (Range of motion)Merupakan pemeriksaan dasar untuk menilai pergerakan dan mengidentifikasikan masalah gerak untuk intervensi. Ketika sendi bergerak dengan ROM yang full atau penuh, semua struktur dalam region sendi tersebut mulai dari otot, ligament, tulang dan fasia ikut terlibat di dalamnya (Magee, 2006). Pengukuran ROM di lakukan dengan gonio untuk menilai ROM dalam derajat (Kisner, 2007). Range dari otot berhubungan dengan fungsi dari otot itu sendiri, tujuan dari pengukuran ROM adalah untuk:Menentukan limitasi dari fungsi atau adanya potensi dari deformitasMenentukan mana lingkup gerak yang harus di tingkatkan Menentukan apakah di perlukannya penunjang atau alat bantuMenegakkan pemeriksaan secara objektif.Merekam peogressif atau regressif dari kelainan sendi

Tabel 8. Range of motion Tubuh, Evaluation of Joint Range of motion, Lorraine Williams Pedretti(c) Pemeriksaan data penulis penunjangMerupakan data-data yang dijadikan referensi. Misalnya hasil dari CT Scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Rontgen, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium.

(d) Urutan masalah fisioterapi berdasarkan prioritasUrutan masalah didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik baik pemeriksaan umum maupun pemeriksaan khusus dan juga keluhan dari pasien itu sendiri.

(e) Diagnosis fisioterapiBerdasarkan International Classification Functioning and Health (ICF) diagnosis fisioterapi, yaitu:1. ImpairmentMerupakan hilangnya atau tidak normalnya struktur atau fungsi sistem organ tubuh yang bersifat psikologis, fisiologi, dan anatomi. Contohnya: ada nyeri, ada spasme, dan adanya keterbatasan gerak.2. Functional limitationMerupakan keterbatasan atau ketidakmampuan pasien dalam beraktivitas fungsional dengan cara dan batas-batas yang dianggap normal. Conthnya ketidakmampuan berjalan, perawata diri dan sebagainya.3. Participation restrictionProblem yang lebih kompleks yang melibatkan lingkungan fisik maupun sosial pasien.(f) Program pelaksanaan fisioterapiPengumpulan data program fisioterapi dari dokter Rehabilitasi Medik merupakan program yang disusun oleh dokter Rehabilitasi Medik yang bersangkutan.(g) Tujuan Tujuan jangka pendekTujuan jangka pendek biasanya dibuat berdasarkan prioritas masalah yang utama. Dalam membuat tujuan jangka pendek ini harus disertai dengan bagaimana tujuan/ rencana tersebut akan dicapai,alokasi waktu pencapaian,dan kondisi-kondisi seputar pasien dan lingkungan yang memungkinkan tujuan tersebut dapat dicapai. Tujuan jangka panjangTujuan yang dibuat berdasarkan prioritas masalah, tetapi bukan masalah utama atau segera. Tujuan jangka panjang harus sesuai realistis sesuai dengan patologi dan kondisi pasien.(h) Metode pemberian fisioterapiMerupakan program fisioterapi yang diberikan sesuai dengan kondisi pasien terkait dengan masalah fisioterapi, dalam makalah ini program fisioterapi yang diberikan sesuai pada kasus Ankylosing spondylitis.(i) Uraian tindakan fisioterapiUraian tindakan fisioterapi merupakan implementasi metode pemberian fisioterapi.(j) Program untuk dirumahProgram untuk dirumah merupakan semua hal yang berkaitan dengan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang dapat dilakukan di rumah oleh pasien, terutama dalam kehidupan sehari-hari.(k) EvaluasiEvaluasi hasil terapiEvaluasi dilakukan sebelum melakukan tindakan, sesaat melakukan tindakan, dan setelah dilakukan tindakan fisioterapi. Jika pasien mengalami kemajuan dari sebelumnya maka evaluasi ditulis dalam format Subjective, Objective, Assesment, dan Planning.