CASEHERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pembimbing : dr. Hardhi Pranata, Sp. S

Disusun oleh :Priscila Ratna Suprapto11.2013.295

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaKepaniteraan neurologiRumah Sakit Bhakti Yudha2015

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARS BHAKTI YUDHA

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUmur: 46 TahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus perkawinan: menikah Pendidikan: Sekolah Menengah PertamaPekerjaan: Karyawan swastaDirawat diruang: Cattelya BTanggal masuk: 19-03-2015

II. SUBJEKTIFAuto dan allo anamnesis, tanggal :19-03-2015 , pukul :12.25 WIBKeluhan utama : Nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 1 minggu lalu.

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan diantar oleh istri dan berjalan dengan dibantu oleh istrinya mengeluhkan merasakan nyeri pinggang bawah+sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan tajam dan terlokalisir di pinggang bawah. Namun nyeri dirasakan semakin memberat sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien bersin. Nyeri tajam dirasakan menjalar ke paha kanan dan kiri bagian belakang, tungkai bawah hingga jari-jari kaki kanan. Pasien juga mengeluhkan bahwa nyeri dalam 1 minggu ini sudah menggangu aktivitas. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien melakukan perubahan posisi (tidur ke duduk atau duduk ke berdiri), saat batuk, mengedan, dan bersin. Nyeri dirasakan berkurang dengan posisi berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk. Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga Riwayat Hipertensi : (-) Riwayat Diabetes Mellitus : (-) Riwayat Penyakit Jatung : (-) Riwayat Stroke : (-) Tuberkulosis: (-)

Riwayat penyakit dahuluRiwayat Hipertensi : (-)Riwayat Diabetes Mellitus : (-)Riwayat Penyakit Jatung : (-)Riwayat Stroke : (-)Riwayat Trauma Berulang : (-) Riwayat Hipotensi : (-)Riwayat kejang: (-)

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi: Status ekonomi baik.

III. OBJEKTIF (pada tanggal 9 Januari 2015)1. Status presens0. Kesadaran: Compos Mentis0. GCS : E4V5M60. TD: 120/80 mmHg0. Nadi: 82x / menit 0. Pernafasan: 24x / menit0. Suhu: 36,5oC0. Kepala: normocephali,tidak tampak kelainan.6. Mata: ptosis (-/-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,simetris, pupil isokor, bulat, 3mm/ 3mm, RCL +/+ RCTL +/+j. Tenggorokan : Tidak di periksak. Leher: tidak ada pembesaran KGBl. Dada: Simetris, deformitas (-)Paru: Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)Jantung: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)m.Perut:Datar, supel, normotimpani, BU (+) normal,hepar dan lien tidak teraba membesar.n. Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaano. Ekstremitas: Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Edema (-/-)

1. Status psikikus1. Cara berpikir: Tidak dapat dinilai1. Perasaan hati: Tidak dapat dinilai1. Tingkah laku: Tidak dapat dinilai1. Ingatan:Tidak dapat dinilai1. Kecerdasan:Tidak dapat dinilai

1. Status neurologikus2. Tanda rangsang meningeal1. Kaku kuduk : negatif1. Laseque : positif1. Kernig : positif1. Brudzinski I : Negatifd. NeurologisPemeriksaan Saraf Kranialis1. Nervus Olfaktorius (N. I)Penciuman : Tidak dilakukan

1. Nervus Optikus (N. II): Kanan kiriTajam penglihatan tidak dilakukanPengenala warna tidak dilakukanLapang pandang tidak dilakukan Fundus okuli tidak dilakukan

1. Nervus Okulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV), Nervus Abducens (N. VI)KanankiriKelopak matanormalnormalGerakan mata:Superiornormalnormal inferiornormalnormal medialnormalnormalendolftalmustidak adatidak adaeksolatmustidak adatidak ada PupilDiameter3mm3mmBentukbulat isokorbulat isokorPosisisentralsentralReflex cahaya langsung++Reflex cahaya tak langsung++Strabismus--Nistagmus--

N. trochlearis: Gerak mata ke lateralnormalnormalBawahnormalnormalStrabismus--Diplopia-- N.trigeminus:Reflex korneatidak dilakukan N. abdusens: Gerakan mata kelateral normalnormalStrabismus divergenTidak dilakukanDiplopiaTidak dilakukan

1. Nervus Facialis (N. VII)KananKiri

Mengerutkan dahiTidak dilakukanTidak dilakukan

Kerutan kulit dahiKerutan (+)Kerutan (+)

Menutup mataTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Lipatan nasolabialTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Sudut mulutTidak ada kelainanTidak ada kelainan

MeringisTidak dilakukanTidak dilakukan

Memperlihatkan gigiTidak dilakukanTidak dilakukan

BersiulTidak dilakukanTidak dilakukan

Rasa lidah 2/3 depanTidak dilakukanTidak dilakukan

1. Nervus Vestibulochoclearis (N. VIII)KananKiri

Test RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

Test WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Test ShwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

1. Nervus Glossofarigeus (N. IX)Arkus faringTidak dilakukan

Daya mengecap 1/3 belakangTidak dilakukan

Refleks muntahTidak dilakukan

1. Nervus Vagus (N. X)Arkus faringTidak dilakukan

Menelan Tidak ada kelainan

1. Nervus Accesorius (N. XI)Menoleh kanan, kiri, bawahTidak dilakukan

Angkat bahuTidak dilakukan

Atrofi otot bahuTidak ada kelainan

1. Nervus Hypoglossus (N. XII)Sikap lidah dalam mulutTidak ada deviasi

Julur lidahTidak dilakukan

TremorTidak ada

e. Badan dan anggota gerak1. Badan0. Motorik 0. Respirasi: Spontan, simetris dlm keadaan statis dan dinamis0. Duduk: normal0. Bentuk columna verterbralis: Normal0. Pergerakan columna vertebralis: Tidak dilakukan0. SensibilitasTaktil: Tidak dilakukanNyeri: Tidak dilakukanThermi : Tidak dilakukanDiskriminasi :Tidak dilakukan

1. Anggota gerak atas1. MotorikKananKiri

PergerakanTidak ditemukan kelainanTidak ditemukan kelainan

KekuatanNormal Normal

TonusNormotonusNormotonus

Atrofi--

1. SensibilitasKananKiri

TaktilTidak dilakukanTidak dilakukan

Nyeri++

TermiTidak dilakukanTidak dilakukan

DiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Lokalisasi--

1. Anggota gerak bawah1. MotorikKananKiri

PergerakanTerbatas Terbatas

KekuatanNormal Normal

TonusNormotonusNormotonus

Atrofi--

1. SensibilitasKananKiri

TaktilTidak dilakukanTidak dilakukan

NyeriTidak dilakukanTidak dilakukan

TermiTidak dilakukanTidak dilakukan

DiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Lokalisasi nyeriTidak dilakukanTidak dilakukan

1. RefleksKananKiri

Refleks Fisiologis

Biceps ++

Triceps++

Patella+++

Achilles+++

Dinding perut superfisialisTidak dilakukan

Dinding perut DalamTidak dilakukan

KremasterTidak dilakukan

Refleks Patologis

Hoffman-Trommer--

Babinski --

Chaddock--

Schaffer --

Oppenheim --

Tanda rangsang meningeal

Brudzinki I-

Brudzinki II, IIITidak dilakukan

Tes lasegue