8/17/2019 Surat Persetujuan Pemberian Obat Prolanis

1/1

PERSETUJ

UAN

PEttI

BHRIAN

OBAT

PESERTA

PROLANI

Yang bertandatangan dibawah ini

:

Dengan ini menyatakan dengan

sesungguhnya,

telah

memberikan

PERSETUJUAN

Kepada Dokter di Fasilitas Kesehatan

Tingkat

Pertama

untuk

dapat membgrikan obat,

Diabetes

Militus / Hipertensi /

Asthma

/

Jantung

/

Penyakit

Paru Obstruktif

Kronik

(PPQK)

/

Schizophrenia

/

Stroke / Epilepsi

/ Lupus*

Penyakit

yang

diderita saya

sendiri / istri / Suami, Anak

/ Ayah / tbu

saya,

dengan

:

Nama

Umur

Alamat

No.

Telp

Tahun

Laki-lakil

Perempuan

Nama

Nomor Kartu

Umur

Alamat

No. Telp

Saya

memehami

sepenuhnya

penjelasan yang

diberikan

tentang

1. Aturan minum

obat

4.

Cara minum

Tahun

Laki-laki/ Ferempuan

2.

Dosis

3.

Jenis

Obat

5.

Efek

samping

Obat

Demikian

pernyataan

persetujuan

ini

saya

buat

dengan

penuh

keeadaran

dan

tanpa

paksaan

dari

pihak

manapun

Dokter

Yang

Menyatakan

Lembar

1 :

BPJS Kesehatan

Lembar

2

:

Dokter Praktek

Perorangan

Lembar 3 :

Pasien