PESERTA TERDAFTAR PP HIPERTENSI di FKTP.....BULAN : JANUARI TAHUN : 2016

NoPESERTA

NAMA NO KARTU PST P / I / S ALAMAT NO TELP/HP

1 ATMIATI O001257936I P RAYA CITAYAM 2177554742 IIN O001273268I P KEL. DEPOK 04/173 YAYAH O001267814I P KP. BELIMBING 813152274974 SUPARMIN O000037962P L KALIMULYA V 81288202905 ASENAH O001327545I P DEWI SARTIKA 2177634026 AI CUCU O001456136I P KP. LIO 04/14, 85218500227 TARIFAH O001463267I P DEWI SARTIKA 8571740948 NUNUNG NO001181809I P GG. MASJID BA 813849832529 POPONG O001453725I P DAHLIA 15, DE 81384983252

10 ANITA O001157070I P BOJONG PULO N 821270443111 SISNAINI O0013413032I P KARTINI BELA 21775740412 SARMILI O001838451P L GANDARA 6 813547189213 CAROLINE O001458115I P PURI PERMATA 8121032040414 NITA O000203325I P BELIMBING 3 01 8131603345615 ROHANI O001294847I P MAMPANG16 UMI SALAMO001321388I P KP. MANGGA 01 21360277817 EVITA O000050426I P KARTINI NO. 52 812806480718 IVONE O001258109I P BELIMBING I 01 81295986717

JENIS KELAMIN

NO TELP ALTERNATIF

PESERTA TERDAFTAR PP HIPERTENSI di FKTP.....BULAN : JANUARI TAHUN : 2016

PESERTA TERDAFTAR PPDM TIPE 2 di FKTP.....BULAN : JANUARI TAHUN : 2015

NoPESERTA

NAMA NO KARTU PST P / I / S ALAMAT NO TELP/HP

1 KHOLDIYANTO0001683966P P KEBUN DUREN 81288202902 SRI W O001262279I P RATU JAYA 812947421523 AMINAH O001838451I P GANDARIA 81354718924 YANIH O001338866I P BELIMBING I 03 87872128545 ENY O001339176P P PURI PERMATA 81613439526 GANIH LUKO000050426P P KARTINI NO. 52 81288648077 NONON N O001338864I P PEMUDA NO. 4 813880234188 NILA O001309037I P RAWAGENI 06/ 2191309166

JENIS KELAMIN

NO TELP ALTERNATIF

PESERTA TERDAFTAR PPDM TIPE 2 di FKTP.....BULAN : JANUARI TAHUN : 2015

LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS EDUKASI KLUB RISTI (PENYULUHAN RUTIN) DI FKTP.......S/D BULAN PEMBEBANAN :........... TAHUN : 2015

PPDM TIPE 2

NAMA KLUB TEMPAT PELAKSANAAN

1 2 3

TANGGAL PELAKSANAAN

LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS EDUKASI KLUB RISTI (PENYULUHAN RUTIN) DI FKTP.......S/D BULAN PEMBEBANAN :........... TAHUN : 2015

PPDM TIPE 2

MATERI PERTEMUAN NARASUMBERJUMLAH ANGGOTA KLUB

TERDAFTAR4 5 6 7

- -

HADIR PERTEMUAN

LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS EDUKASI KLUB RISTI (PENYULUHAN RUTIN) DI FKTP.......S/D BULAN PEMBEBANAN :........... TAHUN : 2015

PPDM TIPE 2 PPHT

BIAYA NAMA KLUB TEMPAT PELAKSANAAN

8 9 10 11

-

TANGGAL PELAKSANAAN

PPHT

MATERI PERTEMUAN NARASUMBERJUMLAH ANGGOTA KLUB

BIAYATERDAFTAR12 13 14 15 16

- - -

HADIR PERTEMUAN

LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS HOME VISIT DI FKTP dr. Tri mulyatiS/D BULAN PEMBEBANAN : Oktober TAHUN : 2015

No Klub

Realisasi Alasan Kunjungan

Jenis Penyakit

PPDM PPHT

TOTAL - - -

Nama Faskes

Pengelola Nama

Peserta Tanggal Kunjungan

Pasca Opname

LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS HOME VISIT DI FKTP dr. Tri mulyatiS/D BULAN PEMBEBANAN : Oktober TAHUN : 2015

Alasan Kunjungan

Biaya

-

Hasil Kunjungan

Angka GDPP buruk

selama 6 bln

Tdk datang selama 6

bln berturut-

turut

Pasien adlh

peserta baru

NO NAMA FKTP JUMLAH FASKES PENGELOLA

DOKKEL KLINIK PKM 123456789

1011

Total - - - -

TARGET PESERTA

JUMLAH PESERTA

TERDAFTAR s/d BULAN

INI

%PESERTA TERDAFTAR

LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PELAKSANAAN PPDM TIPE 2 DI FKTP DR TRI MULYATIBULAN : ......... TAHUN : 2015

Pemeriksaan Rutin Bulanan

GDP GDP/KUNJ. GDPP GDPP/KUNJ. TD TD/KUNJ.

- - - - - - - -

JUMLAH PESERTA

BERKUNJUNG %PESERTA

BERKUNJUNG

Pemeriksaan Rutin Bulanan 6 bulan Setiap tahun di RS

IMT IMT/KUNJ. A1C A1C/KUNJ. C.TOT C.TOT/KUNJ. C.LDL C.LDL/KUNJ.

- - - - - - - -

Pemeriksaan Rutin Setiap tahun di RS

C.HDL C.HDL/KUNJ. TRIG TRIG/KUNJ.

- - - -

LAPORAN JUMLAH PESERTA PPDM TIPE 2 YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN DI FKTP KPRJ YANI MEDIKABULAN : DESEMBER TAHUN : 2015

NO NAMA PESERTA NO KARTU P / I / S DIAGNOSA BULAN DES 2015

GDP GDPP GDS

1 ENY SULISTYOWATI O001310960981 P P 12 DM TIPE 2 302 GANI LUKMAN O000050426548 P P 11 DM + HT 253 KHOLIYANTI O000168396671 P P 6 DM TIPE 2 304 AMINAH O001838451881 P I 1 DM + HT 255 LSA DEWANA O001171662557 P P 6 DM TIPE 2 306 NILA R O001309037589 P I 11 DM + HT 247 NONON NURYATI O001338864489 P I 1 DM TIPE 2 338 NONON CHAERANI O001426447506 P I 1 DM TIPE 2 309 SOETADJ O001321388818 L P 11 DM + HT 25

10 YANIH O001338866111 P I 12 DM + HT 2311 SRI WEDANINGSIH O001262279619 P I 11 DM + HT 3512 UMI SALAMAH O001321388818 P I 1 DM TIPE 2 2513 MARDIYAH O001474242759 P I 12 DM TIPE 2 2514 SUDIATI O001459847294 P I 12 DM TIPE 2 2515 ATMIATI O001257936131 P I 3 HIPERTENSI 2416 ELIDA O001260611864 P I 3 HIPERTENSI 2417 EFFITAWATI O000050426559 P P 11 HIPERTENSI 2418 JOKO O001818875799 L P 9 HIPERTENSI 2319 POPONG O001453725461 P I 12 HIPERTENSI 2420 SITI KUSNAH O001476340997 P I 2 HIPERTENSI 3021 SRI WATI O001430346183 P I 12 HIPERTENSI 2822 TARIPAH O001463267338 P I 12 HIPERTENSI 2823 WIWIK W O001460176896 P I 3 HIPERTENSI 2224 YAYAH BADRIAH O001267814452 P I 12 HIPERTENSI 2425 HEDY YVONNE M O001258109368 P I 12 HIPERTENSI 2426 CAROLINE O001458115817 P I 3 HIPERTENSI 26.527 SUPARMIN O000037962958 L I 12 HIPERTENSI 28

JENIS KELAMIN

BULAN MULAI

TERDAFTARIMT

(Kg/m2)

28 ASENAH O001327545988 P P 12 HIPERTENSI 2629 NUNUNG NURJANAH O001181809675 P I 12 HIPERTENSI 2430 NITA LUDIANINGSIH O000203325669 P I 9 HIPERTENSI 2831 MULYANI O001455280211 P P 1 HIPERTENSI 26

LAPORAN JUMLAH PESERTA PPDM TIPE 2 YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN DI FKTP KPRJ YANI MEDIKABULAN : DESEMBER TAHUN : 2015

BULAN DES 2015

HBA1C TEK. DARAH SISTOLE 140 90140 90140 80150 90140 80140 90150 90120 80140 90140 90120 80120 80150 90150 90150 90140 90130 80160 90130 90140 90140 90140 90140 90150 90160 90140 90140 90

CHOL TOTAL

CHOL LDL

CHOL HDL

TRIGLISE

RIDA

DIASTOLE

140 90140 90140 90150 90

LAPORAN PENINGKATAN IMPLEMENTASI PROMPREV MELALUI DUTA PROMOTIF PREVENTIF DI FKTP dr. Tri MulyatiBULAN : Oktober TAHUN : 2015

No

Kegiatan saat Kunjungan

TOTAL -

Nama Duta Promprev

Nama Peserta Binaan

Tanggal Kunjungan Pantau

TTVEdukasi

GiziSenam

kakiPerawatan

lansia

LAPORAN PENINGKATAN IMPLEMENTASI PROMPREV MELALUI DUTA PROMOTIF PREVENTIF DI FKTP dr. Tri MulyatiBULAN : Oktober TAHUN : 2015

Kegiatan saat Kunjungan

LainnyaPenanganan emergensi sederhana

Edukasi kebersihan

tubuhEdukasi balita

Evaluasi kepatuhan

minum obat

PESERTA PPHTPESERTA PPDMEdukasi Klub RistiHome VisitPemantauan ProlanisPemantauan PPDMDuta Promprev