SURAT PERNYATAAN

Nama : Tempat/ Tanggal Lahir : Alamat Rumah : No. HP :Fakultas : TeknikProgram Studi : Semester :NIM :Jenis Beasiswa yang diusulkan : 1. Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

2. Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA)

Dengan ini menyatakan bahwa saya : Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada

tahun 2015 Melampirkan persyaratan Beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

atau Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA) sesuai dengan pedoman yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima, apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, ……………………2015

Mengetahui,a.n. Rektor Universitas Mulawarman Pemohon,Pembantu Rektor III,

Dr. Ir. Encik Akhmad Syaifudin, MP. Nama MahasiswaNIP. 19620824 198802 1 003 NIM.