surat pernyataan pasien naik kelas (1).doc
TRANSCRIPT
Jl. Undaan kulon no.19, Surabaya 60274 IndonesiaT : (031) 5343 806 - 5319 619 • F : (031) 5317 503E : [email protected] • W : www.rsmataundaan.co.id
SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Pasien : ___________________________________Nama Perusahaan : _______________________________Nomor Peserta : __________________________________Nomor RM : _____________________________________
Menerangkan bahwa :Nama Pasien : ____________________________________Nomor Peserta : ___________________________________Nomor RM : ______________________________________Dirawat di ruang : ___________________________________HAK KAMAR PERAWATAN Yang Dijamin : Rp. ________________________________HAK KAMAR PERAWATAN yang Diambil : Rp. ________________________________Hubungan dengan Pasien : Suami / Istri / Anak / Sendiri
Telah menempati HARGA KAMAR LEBIH TINGGI dari HARGA KAMAR yang dijamin Asuransi _________(HAK HARGA KAMAR) dengan alasan KEINGINAN PASIEN menempati HARGA KAMAR yang lebih tinggi dari HARGA KAMAR yang menjadi HAK nya.
Bersama ini saya sudah mengetahui mengenai SELURUH resiko selisih biaya perawatan yang akan terjadidikarenakan :
1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat digunakannya harga kamar yang lebih tinggi MELIPUTI BIAYA selisih harga kamar, selisih biaya operasi, dokter, obat, laboratorium, Rontgen dan selisih biaya aneka perawatan dan lain lain.
2. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul diluar batas / limit jaminan Asuransi_________________.
3. Selisih biaya perawatan harus dibayar di Rumah Sakit sebelum pulang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan diatas.Surabaya, ___________________Yang Membuat Pernyataan, Petugas Rumah Sakit,
(_______________________) (_______________________)Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
Catatan :
Jl. Undaan kulon no.19, Surabaya 60274 IndonesiaT : (031) 5343 806 - 5319 619 • F : (031) 5317 503E : [email protected] • W : www.rsmataundaan.co.id
Karena saya telah mengambil kamar dengan harga diatas harga kamar yang menjadi hak saya, maka saya bersedia membayar selisih biaya kamar dll tersebut diatas di Rumah Sakit.