SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun,Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________,Dengan ini menyatakanPENOLAKAN

PENGOBATAN _______________________________terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ________________________ , Tgl lahir ,

laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________Saya memahami perlunya dan manFaat peng)batan tersebut sebagaimana telah di elaskan sepertidi atas kepada saya, termasuk risikO dan komplikasi yang mungkin timbul+'aya bertanggung awab se ara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidakdilakukannya peng)batan tersebut

SUBULUSSALAM, tanggal ______________, pukul ________

Yang menyatakan * Saksi ._________________.________________ ._______________

LOGONAMA PASIEN………………………..RM…………………………..

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

TGL/JAM MATERI EDUKASI TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS

PASIEN KELUARGA(HUBUNGAN) STAF RSUD

21 DES 2016

24 DES 2016

- DIJELASKAN TENTANG DIET PASIEN

RENDAH LEMAK

EDUKASI KOLABORASI

GIZI

MATERI EDUKASI..NOMOR..

PERAWAT

TERAPI

DAFTAR PERTANYAAN

 

LOGO PEMBERIAN EDUKASI

No. Dokumen No.Revisi halaman

Tanggal terbit terbitDitetapkan

Direktur

 P e n g e r t i a n : P e m b e r i a n m a t e r i - m a t e r i e d u k a s i k e p a d a p a s i e n d a n a t a u keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya.

T u j u a n : M e m b e r i k a n i n f o r m a s i t e n t a n g h a l - h a l y a n g h a r u s d i p e r h a t i k a n  pasien dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi kesehatan pasien.

Kebijakan :Prosedur :Instalasi terkait :SK direktur nomor ... .. .. .. .. .. ., tentang .... .. .. .. .. . di Rumah SakitRoyal Progress

Prosedur 1 . U c a p k a n s a l a m2 . P a s t i k a n i d e n t i t a s p a s i e n3.Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah4 . P e r k e n a l k a n d i r i d a n j e l a s k a n t u g a s d a n p e r a n a n d a5.Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga6 . L a k u k a n v e r i f i k a s i k e p a d a p a s i e n d a n a t a u

k e l u a r g a terhadap materi edukasi yang telah diberikan7 . B e r i k a n f o r m u l i r e d u k a s i u n t u k d i t a n d a t a n g a n i

o l e h  pasien atau keluarga8 . B e r i k a n n o m o r t e l e p o n y a n g b i s a d i h u b u n g i j i k a s e w a k t u - waktu diperlukan9 . T a w a r k a n b a n t u a n k e m b a l i “ A p a k a h m a s i h a d a y a n g dapat

saya bantu ?”10.Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh11.Berdiri ketika pasien hendak pulang  

Instalasi terkait Semua unit pelayanan RS Royal Progres