SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : SANDI D. JUPRIADI         

Jenis Kelamin : Laki-Laki           

Tempat Tgl Lahir : Majalengka, 03Desember 1993

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Blok SENEN Rt 001/Rw 001 Desa Karangsambung

Kecamatan Kadipaten

Kabupaten Majalengka

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, pada hari Minggu Selasa 01 Januari 2013, telah kehilangan barang / surat-surat penting berupa:

1 Buah STNK Sepeda Motor Jenis YAMAHA JUPITER Z Tahun 2008 warna HITAM Dengan Nomor Polisi : E-3031-WC atas nama ENUNG No Rangka MH330C00298J542017, No Mesin 30C542064.

Yang diduga hilang / jatuh dalam perjalan antara Tambun Bekasi Menuju Majalengka.

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-sebenarnya, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kertajati 03 JANUARI 2013

Yang Menyatakan

SANDI D. JUPRIADI