SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

drg. Tia Ardhana Riswari

19851106 201503 2 003

III/b

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

drg. Tia Ardhana Riswari 19851106 201503 2 003

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

dr. Nita Damayanti Sulistianingrum

19891019 201503 2 003

III/b

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

dr. Nita Damayanti Sulistianingrum19891019 201503 2 003

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Fifi Novria, SKM

19871109 201503 2 006

III/a

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Fifi Novria, SKM 19871109 201503 2 006

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Ns. Suhardi, S.Kep

19880319 201503 1 001

III/a

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Ns. Suhardi, S.Kep 19880319 201503 1 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Muthia Andam Dewi, Amd. Far

19910716 201503 2 003

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Muthia Andam Dewi, Amd. Far 19910716 201503 2 003

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Maulina Rahmi, Amd. MIK

19930825 201503 2 001

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Maulina Rahmi, Amd. MIK 19930825 201503 2 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Diana Fitriani, Amd. Kep

19910512 201503 2 005

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Diana Fitriani, Amd. Kep 19910512 201503 2 005

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Wike Ardila, Amd. Rad

19900824 201503 2 003

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Wike Ardila, Amd. Rad 19900824 201503 2 003

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Wulan Sari, Amd. Keb

19921004 201503 2 001

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Wulan Sari, Amd. Keb 19921004 201503 2 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Silvia Gersela, Amd. Kep

19860530 201503 2 002

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Silvia Gersela, Amd. Kep 19860530 201503 2 002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Faiza Yana,Amd. Keb

19890612 201503 2 002

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Faiza Yana,Amd. Keb 19890612 201503 2 002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Nelvitri Anas, Amd. Kep

19840703 201503 2 001

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Nelvitri Anas, Amd. Kep 19840703 201503 2 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Nessa Cynthia,Amd. Kep

19910117 201503 2 004

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Nessa Cynthia,Amd. Kep 19910117 201503 2 004

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Dira Mukhlis, Amd. Keb

19910620 201503 2 002

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Dira Mukhlis, Amd. Keb 19910620 201503 2 002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Elsa Permata Sari, Amd. Gz

19931029 201503 2 001

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Elsa Permata Sari, Amd. Gz 19931029 201503 2 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Dinan Fadiati, AMKL

19920404 201503 2 004

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Dinan Fadiati, AMKL19920404 201503 2 004

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Fitri Agustia, Amd. Keb

19900801 201503 2 001

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Fitri Agustia, Amd. Keb19900801 201503 2 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Juliana Putri Sulung, Amd. Kep

19930112 201503 2 001

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Juliana Putri Sulung, Amd. Kep 19930112 201503 2 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Golongan

Unit Kerja/ SKPD

:

:

:

:

Yuni Amalia, Amd. Keb

19890620 201503 2 002

II/c

RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah peserta Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum Kota Payakumbuh Tahun

2015, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima resiko dan membiayai

sendiri diklat prajabatan berikutnya apabila:

1. Tidak lulus pada Diklat Prajabatan CPNS Formasi Umum tahun 2015.

2. Mengundurkan diri.

3. Tidak dapat menyelesaikan Diklat Prajabatan dengan alasan apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 8 Oktober 2015Diketahui,

Direktur UtamaRSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS19600715 198803 2 005

Yang menyatakan

Yuni Amalia, Amd. Keb 19890620 201503 2 002