7/17/2019 Surat Pernyataan Originalitas Karya

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-originalitas-karya 1/1

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Judul Karya : Jagalah keluargamu dari bahaya rokok untuk jantung sehat

Jenis Karya : Esai Ilmiah / Gagasan Tertulis / Poster Ilmiah / Poster Edukasi Publik /

Video Layanan Kesehatan

 Nama Penulis : ! "uhammad #nka Pradana

$! %ainul &ahmi

'!

Kami yang bertanda tangan di ba(ah ini menyatakan bah(a memang benar karyadengan

 judul yang tersebut diatas meru)akan karya orisinal dan belum )ernah di)ublikasikan

dan/atau dilombakan di luar kegiatan *+,ienti-i, &air $.*!

0emikian )ernyataan ini kami buat dengan sebenarnya1 dan a)abila terbukti terda)at

 )elanggaran di dalamnya1 maka kami sia) untuk didiskuali-ikasi dari kom)etisi ini sebagai

 bentuk tanggung ja(ab kami!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$.

2 344

 Nb :

* Coret yang tidak perlu

** Nama terang dan tanda tangan ketua kelompok

 Mohon lembar ini dilengkapi dan dilampirkan pada saat pengiriman.

 Dapat diperbanyak sesuai keperluan.

Setiap cabang lomba wajib menyertakan lembar orisinalitas