surat pernyataan pelayanan

8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan

1/35

PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENGJalan Malaka Raya Kec. Lalabata, Kab. Soppeng, Watansoppeng

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 816 / 3891 / XI / RSUD / 21!

Yang bertandatangan dibawah ini :

Naa : dr. !. N"rhadi M"da, M.Kes

Nip : #$%#&'(& #$$$&( # &

)angkat*+ol. : )ebina K.- * -.b

Jabatan : /irekt"r RS0/ La eaala Soppeng

/engan ini enyatakan bahwa pegawai atas naa :

Naa : dr. 1. 1rina, S.Ked

Nip : #$'2#3&2 3&( 3 &&3

)angkat * +ol : )enata M"da k. -, --- *b

Jabatan : /okter 0"

Naa : Y"snaini, S.Kep. Ns

Nip : #$'2&$&4 3# 3

)angkat * +ol : )enata M"da K. -, --- * b

Jabatan : )erawat )ertaa

1kan terlibat dala )rogra )3 5 inial ( ah"n.

/eikian s"rat keterangan ini dib"at dengan ses"ngg"hnya "nt"k diperg"nakan

seperl"nya.

Watansoppeng, 32 No6eber 3

/irekt"r,

"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*

N'+# 196183 19993 1 1


2/35



SURAT PERNYATAAN

Nomor : 816 / / RSUD / XII / 21!



Nip : #$%#&'(& #$$$&( # &



/engan ini enyatakan bahwa S"rat -7in 8perasional R"ah Sakit 0" La

eaala asih dala proses peng"r"san dan "nt"k saat ini asih engg"nakan i7in

operasional RS0/ 199appannge dan Rekoendasi pindah dari /inas Kesehatan

Kab"paten Soppeng "nt"k enyelenggarakan pelayanan kesehatan dala "paya

een"hi keb"t"han asyarakat akan pelayanan kesehatan. /an S"rat )enetapan Kelas

R"ah Sakit hilang dan akan terbit bersaa dengan i9in operasional RS0/ La

eaala.


seperl"nya.

Watansoppeng, #' /eseber 3

/irekt"r,

"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)* N'+# 196183 19993 1 1


3/35



SURAT PERNYATAAN

Nomor : 816 / / RSUD / XII / 21!



Nip : #$%#&'(& #$$$&( # &



/engan ini enyatakan bersedia eat"hi ketent"an yang terkait dengan

Jainan Kesehatan Nasional yang elip"ti kesediaan eberikan ke"dahan akses

reka edis dan kesediaan eat"hi )er"ndangan yang berlak".


seperl"nya.

Watansoppeng, #' /eseber 3

/irekt"r,

"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)* N'+# 196183 19993 1 1


4/35



SURAT KETERANGAN

Nomor : / / RSUD / X / 21,

5erdasarkan S"rat Koite Medik anggal 3 8ktober 3 tentang Rekoendasi

dan !asil es MM)-;3


5/35



SURAT PERNYATAAN

Nomor : 816 / / RSUD / I / 216



Nip : #$%#&'(& #$$$&( # &



/engan ini enyatakan bahwa akan een"hi keb"t"han peralatan ses"ai

dengan standar peralatan "nt"k R"ah Sakit Kelas > dan ses"ai dengan keb"t"han "nt"k

pelayanan di R"ah Sakit


6/35



SURAT PERNYATAAN

Nomor : 816 / / XII / RSUD / 21!

5ahwa yang bertandatangan dibawah ini :

Naa : !9. 1st"ti, S.Kep

Nip : #$23&3#3 #$$4&( 3 &&(

)angkat*+ol. : )enata k. -* ---.d

Jabatan : Kasie. 1s"han Keperawatan Selak" ))K

Maks"d*"9"an : )enyelesaian !asil e"an -nspektorat

erkait dengan pe"takhiran data dan tindak lan9"t !asil )eeriksaan -nspektorat Kab.

Soppeng ah"n 3 dan tah"n;tah"n sebel"nya ses"ai te"an dan penyebab, ah"n 1nggaran

3( Noor 24&*(2*-nspektorat tertanggal #&;#&;3( entang 1danya 5elan9a 5arang

)engadaan 8bat;obatan pada RS0/ 199appannge Kab. Soppeng tidak ses"ai dengan ketent"an

dan at"ran yang berlak" sehingga engakibatkan ker"gian )eerintah /aerah sebesar Rp.

(2.223.&&&,;


7/35

Mengetah"i,

/irekt"r RS0/ La eaala

Kab. Soppeng,

"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*

N'+# 196183 19993 1 1

Watansoppeng, &2 /eseber 3

Yang Meb"at )ernyataan,

H-# A*.$.'( S#K)+

N'+# 192212 199!3 2 3


8/35


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG

Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng

SURAT PERNYATAAN


Naa : ?ka Srianti

Nip : #$'%&3&% 3& 3 &3#

)eker9aan : )enginp"t Kesehatan +ratis

/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan dan enyelesaikan Klai

)elayanan +ratis setiap b"lan paling labat tanggal 4 b"lan berik"tnya, dan elaporkan ke ti

pengelolah kesehatan gratis setiap b"lan.

/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab

Mengetah"i,/irekt"r

"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*

N'+# 196183 19993 1 1

Watansoppeng, Septeber 3

Yang eb"at pernyataan, )enginp"t Kesehatan +ratis

E0& Sr'&.'

N'+# 198626 211 2 21


9/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : !9.Rahawati, SKM

Nip : #$'&&(34 3&&%& 3 &34

)eker9aan : )enginp"t Kesehatan +ratis

/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan dan enyelesaikan Klai

)elayanan +ratis setiap b"lan paling labat tanggal 4 b"lan berik"tnya, dan elaporkan ke ti

pengelolah kesehatan gratis setiap b"lan.


Mengetah"i,/irekt"r

"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*

N'+# 196183 19993 1 1


Yang eb"at pernyataan, )enginp"t Kesehatan +ratis

H-#R&%m&&.'( SKM N'+# 19832! 26, 2 2!


10/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : Kasnaeni, SKM

Nip : #$'3# 3&&%& 3 $

)eker9aan : 5idang Ke"angan Kesehatan +ratis

/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan dan enyelesaikan Kle

)elayanan +ratis setiap b"lan dan elaporkan ke ti pengelolah kesehatan gratis setiap triw"lan


Mengetah"i,

Kasie )elayanan


Yang eb"at pernyataan,

5idang Ke"angan Kesehatan+ratis

K&*&)'( SKM

Nip. #$'3# 3&&%& 3 $


11/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : !asnawati, S.St

Nip : #$2'&'&4 3&&3#3 3&

)eker9aan : Kepala R"angan -N>

/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan

ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.


Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan -N>

H&*&&.'( S#S. Nip. #$2'&'&4 3&&3#3 3&


12/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : !.5ahar"ddin, S.Kep

Nip : #$%'#3(# #$$3&( # &4%

)eker9aan : Kepala R"angan 8K5




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan 8K5

H#B&%&r$""'( S#K)+ Nip. #$%'#3(# #$$3&( # &4%


13/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : S"hartini Mash"ri, 1MK

Nip : #$22&%#% #$$2&( 3 &&3

)eker9aan : Kepala R"angan )r. -nterna




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan )r. -nterna

S$%&r.'' M&*%$r'( AMK Nip. #$22&%#% #$$2&( 3 &&3


14/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : N"raeni, 1MK

Nip : #$2%&4## 3&&%& 3 &3&

)eker9aan : Kepala R"angan )r.1nak




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan )r.1nak

N$r&)'( AMK Nip. #$2%&4## 3&&%& 3 &3&


15/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : !9.St.N"rhani 1snas, S.Kep

Nip : #$%#33 #$'4&( 3

)eker9aan : Kepala R"angan )r.5ayi




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan )r.5ayi

H-#S.#N$r%&' A*&*( S#K)+

Nip. #$2%&4## 3&&%& 3 &3&


16/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : Ns.J"@ri, S.Kep

Nip : #$2&&4 #$$3&( #

)eker9aan : Kepala R"angan )r.5edah




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan )r.5edah

N*#$4r'( S#K)+ Nip. #$2&&4 #$$3&( #


17/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : S"ianti, S.Kep

Nip : #$'3###% 3&&4&3 3 &&

)eker9aan : Kepala R"angan )r.Sara@




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan )r.Sara@

S$m'&.'( S#K)+

Nip. #$'3###% 3&&4&3 3 &&


18/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : !9.?rna, S.Kep

Nip : #$2&4& #$$(#3 3 &&3

)eker9aan : Kepala R"angan )oliklinik




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan )olikli

H-#Er&( S#K)+

Nip. #$2&4& #$$(#3 3 &&3


19/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : !asnawati, 1MK

Nip : #$2(&$3' 3&&%& 3

)eker9aan : Kepala R"angan S"per -)




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan S"per -)

H&*&&.'( AMK

Nip. #$2(&$3' 3&&%& 3


20/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : !9.Jayati 1snawi, S.Kep

Nip : #$%(&'3 #$'$&( 3 &&'

)eker9aan : Kepala R"angan -+/




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan -+/

H-#&5&.' A*&'( S#K)+ Nip. #$%(&'3 #$'$&( 3 &&'


21/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : Widiawati,S.Si

Nip : #$22&(#2 #$$2&3 3 &

)eker9aan : Kepala -nstalasi Lab




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala -nstalasi Lab

'"'&&.'(S#S' Nip. #$22&(#2 #$$2&3 3 &


22/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : 1.Ritha abrani, 1d.Rad

Nip : #$2&&' 3&&%& 3 &(

)eker9aan : Kepala -nstalasi Radiologi




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala -nstalasi Radiologi

A#R'.%& T&7r&'( Am"#R&" Nip. #$2&&' 3&&%& 3 &(


23/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : 1.Ritha abrani, 1d.Rad

Nip : #$2&&' 3&&%& 3 &(

)eker9aan : Kepala -nstalasi Radiologi




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala -nstalasi Radiologi

A#R'.%& T&7r&'( Am"#R&" Nip. #$2&&' 3&&%& 3 &(


24/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : 1.N"ryaan, S.At.)ysio

Nip : #$2#&'32 #$$2&( # &&2

)eker9aan : Kepala -nstalasi Aisioterapi




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala -nstalasi Aisioterapi

A#N$r5&m&( S#.#P5*'o Nip. #$2#&'32 #$$2&( # &&2


25/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : 1.Rosyana, 1M+

Nip : #$%4&% #$''&3 3 &&3

)eker9aan : Kepala -nstalasi +i7i




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala -nstalasi +i7i

A#Ro*5&&( AMG Nip. #$%4&% #$''&3 3 &&3


26/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : /ra.!9.S"kawati, 1pt

Nip : #$%4&(&( #$$%&( 3 &&3

)eker9aan : Kepala -nstalasi Aarasi




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala -nstalasi Aarasi

DrH-#S$0m&&.'( A+. Nip. #$%4&(&( #$$%&( 3 &&3


27/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : J"diana, 1d

Nip : #$'#&'#4 3&&%& 3 &32

)eker9aan : Kepala -nstalasi 0/RS




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala -nstalasi 0/RS

$"'&&( Am" Nip. #$'#&'#4 3&&%& 3 &32


28/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : !9.N"r9annah, 1d.Keb

Nip : #$%(#3#& #$'4#& 3 &&%

)eker9aan : Kepala R"angan )N>




Mengetah"i,

Kasie )elayanan



Kepala R"angan )N>

H-#N$r-&&%( Am"#K)7

Nip. #$%(#3#& #$'4#& 3 &&%


29/35




SURAT PERNYATAAN


Naa : M"staan, S.Sos

Nip : #$2#3&4 3&&4&3 # &&(

)eker9aan : )enangg"ng Jawab 1b"lance

/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan dan enyelesaikan Kle

)elayanan +ratis setiap b"lan dan elaporkan ke ti pengelolah kesehatan gratis setiap triw"lan


Mengetah"i,

Kasie )elayanan



)enginp"t Kesehatan +ratis

M$*.&m&( S#So* Nip. #$'&&(34 3&&%& 3 &34


30/35




SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Naa : dr. Sri S"ryani Masri, S.Ked

Ni : #$%%&'(# 3&&3#3 3 &

)eker9aan : /okter 0"

/engan ini enyatakan bahwa selaa dit"gaskan sebagai dokter "" di RS0/

199appange Soppeng


31/35



Jalan Samudera No. 4

(0484) 21208 Watansoppeng

Watansoppeng, # /eseber 3

Kepada

Yth. Kepala 5idang Reka Medik

RS0/ 199appannge Soppeng di;

epat

SURAT PENGANTAR

Nomor : / / RSUD / XII / 21,

Seh"b"ngan dengan peng"r"san 1s"ransi pada ). 1s"ransi 16i6a -ndonesia pasien atas

naa

Naa : -hdina 1yni N"r Aadilla

0"r : 3 ah"n 4 5"lan

anggal as"k 8pnae : 4 No6eber 3

har"s elengkapi dok"en peeriksaan Laboratori", "nt"k it" kai ohon agar dii9inkan "nt"k di@otocopi berkas Reka Medis

Watansoppeng, # /eseber 3

Kabid. )elayanan Medis dan 1skep,

H-# K$*m''( M$'( S#E Nip. #$4$&%&3 #$'3&( 3 &


32/35




SURAT PERNYATAAN

Noor : '#% * ('.a * RS0/ * - * 3

Yang bertandatangan di bawah ini, enyatakan bahwa telah dilak"kan penger9aan

perakitan dan "9i @"ngsi lap" operasi pada anggal 34 No6eber 3. 1kan tetapi

pertangg"ng 9awaban pelaksanaan peker9aan terseb"t direalisasikan dengan S)MK pertanggal 3

Jan"ari 3 B (# Jan"ari 3 dengan 1nggaran 5elan9a Modal 5L0/ ah"n 3 dengan

alasan pada ah"n 3 tidak ada 1nggaran 5elan9a Modal "nt"k peker9aan terseb"t.

/eikian pernyataan kai b"at dengan sebenarnya dan "nt"k diperg"nakan sebagaiana

estinya.

Watansoppeng, (# Jan"ari 3

/iset"9"i, Yang Meb"at )ernyataan,Kabag. ata 0saha, ))K,

M$%# S&'" A'*# S#So*( SKM( M#K)* "r# H-# N'r&&( AS

N'+# 196,1231 19833 1 11 N'+# 19!2 2212 2 1

/iketah"i,

/irekt"r,

"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*

N'+# 196183 19993 1 1


33/35


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENG

Jalan Malaka Raya, e!. "ala#ata, a#. Soppeng, Watansoppeng

SURAT KETERANGAN

No : * *RS0/*--*3

Yang bertanda tangan dibawah ini enyatakan bahwa:

Naa : dr. !asnawati, Sp.)/

N-) : #$2%#3(& 3&& 3 &&(

)angkat*+ol. : )enata k.- * ---.d

5enar beker9a di RS0/ La eaala Kab. Soppeng "lai anggal # 1pril 3.

/eikian s"rat pernyataan ini kai b"at dengan sebenar;benarnya dan "nt"k

diperg"nakan sebagaiana estinya.

Watansoppeng, &( J"li 3

/irekt"r

"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*

N'+# 196183 19993 1 1


34/35


35/35


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENG

Jalan Malaka Raya, e!. "ala#ata, a#. Soppeng, Watansoppeng

MEMO PERSETUUAN PEMBAYARAN PINAMAN

No : *RS0/*--*3

Yang bertanda tangan dibawah ini enyatakan bahwa:


N-) : #$%#&'(& #$$$&( # &

)angkat*+ol. : )ebina k.- * -.b


Menyet"9"i pengabilan )an9ar "nt"k biaya kontrib"si 5itek )elatihan

Keperawatan -ntensi@ /asar dan -nterediate sebanyak R+# ##(;

surat pernyataan pelayanan

Documents