Download - Surat Pernyataan Pelayanan
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
1/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENGJalan Malaka Raya Kec. Lalabata, Kab. Soppeng, Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 816 / 3891 / XI / RSUD / 21!
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : dr. !. N"rhadi M"da, M.Kes
Nip : #$%#&'(& #$$$&( # &
)angkat*+ol. : )ebina K.- * -.b
Jabatan : /irekt"r RS0/ La eaala Soppeng
/engan ini enyatakan bahwa pegawai atas naa :
Naa : dr. 1. 1rina, S.Ked
Nip : #$'2#3&2 3&( 3 &&3
)angkat * +ol : )enata M"da k. -, --- *b
Jabatan : /okter 0"
Naa : Y"snaini, S.Kep. Ns
Nip : #$'2&$&4 3# 3
)angkat * +ol : )enata M"da K. -, --- * b
Jabatan : )erawat )ertaa
1kan terlibat dala )rogra )3 5 inial ( ah"n.
/eikian s"rat keterangan ini dib"at dengan ses"ngg"hnya "nt"k diperg"nakan
seperl"nya.
Watansoppeng, 32 No6eber 3
/irekt"r,
"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*
N'+# 196183 19993 1 1
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
2/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENGJalan Malaka Raya Kec. Lalabata, Kab. Soppeng, Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 816 / / RSUD / XII / 21!
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : dr. !. N"rhadi M"da, M.Kes
Nip : #$%#&'(& #$$$&( # &
)angkat*+ol. : )ebina K.- * -.b
Jabatan : /irekt"r RS0/ La eaala Soppeng
/engan ini enyatakan bahwa S"rat -7in 8perasional R"ah Sakit 0" La
eaala asih dala proses peng"r"san dan "nt"k saat ini asih engg"nakan i7in
operasional RS0/ 199appannge dan Rekoendasi pindah dari /inas Kesehatan
Kab"paten Soppeng "nt"k enyelenggarakan pelayanan kesehatan dala "paya
een"hi keb"t"han asyarakat akan pelayanan kesehatan. /an S"rat )enetapan Kelas
R"ah Sakit hilang dan akan terbit bersaa dengan i9in operasional RS0/ La
eaala.
/eikian s"rat keterangan ini dib"at dengan ses"ngg"hnya "nt"k diperg"nakan
seperl"nya.
Watansoppeng, #' /eseber 3
/irekt"r,
"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)* N'+# 196183 19993 1 1
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
3/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENGJalan Malaka Raya Kec. Lalabata, Kab. Soppeng, Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 816 / / RSUD / XII / 21!
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : dr. !. N"rhadi M"da, M.Kes
Nip : #$%#&'(& #$$$&( # &
)angkat*+ol. : )ebina K.- * -.b
Jabatan : /irekt"r RS0/ La eaala Soppeng
/engan ini enyatakan bersedia eat"hi ketent"an yang terkait dengan
Jainan Kesehatan Nasional yang elip"ti kesediaan eberikan ke"dahan akses
reka edis dan kesediaan eat"hi )er"ndangan yang berlak".
/eikian s"rat keterangan ini dib"at dengan ses"ngg"hnya "nt"k diperg"nakan
seperl"nya.
Watansoppeng, #' /eseber 3
/irekt"r,
"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)* N'+# 196183 19993 1 1
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
4/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENGJalan Malaka Raya Kec. Lalabata, Kab. Soppeng, Watansoppeng
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / RSUD / X / 21,
5erdasarkan S"rat Koite Medik anggal 3 8ktober 3 tentang Rekoendasi
dan !asil es MM)-;3
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
5/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENGJalan Malaka Raya Kec. Lalabata, Kab. Soppeng, Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 816 / / RSUD / I / 216
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : dr. !. N"rhadi M"da, M.Kes
Nip : #$%#&'(& #$$$&( # &
)angkat*+ol. : )ebina K.- * -.b
Jabatan : /irekt"r RS0/ La eaala Soppeng
/engan ini enyatakan bahwa akan een"hi keb"t"han peralatan ses"ai
dengan standar peralatan "nt"k R"ah Sakit Kelas > dan ses"ai dengan keb"t"han "nt"k
pelayanan di R"ah Sakit
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
6/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENGJalan Malaka Raya Kec. Lalabata, Kab. Soppeng, Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 816 / / XII / RSUD / 21!
5ahwa yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : !9. 1st"ti, S.Kep
Nip : #$23&3#3 #$$4&( 3 &&(
)angkat*+ol. : )enata k. -* ---.d
Jabatan : Kasie. 1s"han Keperawatan Selak" ))K
Maks"d*"9"an : )enyelesaian !asil e"an -nspektorat
erkait dengan pe"takhiran data dan tindak lan9"t !asil )eeriksaan -nspektorat Kab.
Soppeng ah"n 3 dan tah"n;tah"n sebel"nya ses"ai te"an dan penyebab, ah"n 1nggaran
3( Noor 24&*(2*-nspektorat tertanggal #&;#&;3( entang 1danya 5elan9a 5arang
)engadaan 8bat;obatan pada RS0/ 199appannge Kab. Soppeng tidak ses"ai dengan ketent"an
dan at"ran yang berlak" sehingga engakibatkan ker"gian )eerintah /aerah sebesar Rp.
(2.223.&&&,;
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
7/35
Mengetah"i,
/irekt"r RS0/ La eaala
Kab. Soppeng,
"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*
N'+# 196183 19993 1 1
Watansoppeng, &2 /eseber 3
Yang Meb"at )ernyataan,
H-# A*.$.'( S#K)+
N'+# 192212 199!3 2 3
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
8/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : ?ka Srianti
Nip : #$'%&3&% 3& 3 &3#
)eker9aan : )enginp"t Kesehatan +ratis
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan dan enyelesaikan Klai
)elayanan +ratis setiap b"lan paling labat tanggal 4 b"lan berik"tnya, dan elaporkan ke ti
pengelolah kesehatan gratis setiap b"lan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,/irekt"r
"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*
N'+# 196183 19993 1 1
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan, )enginp"t Kesehatan +ratis
E0& Sr'&.'
N'+# 198626 211 2 21
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
9/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : !9.Rahawati, SKM
Nip : #$'&&(34 3&&%& 3 &34
)eker9aan : )enginp"t Kesehatan +ratis
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan dan enyelesaikan Klai
)elayanan +ratis setiap b"lan paling labat tanggal 4 b"lan berik"tnya, dan elaporkan ke ti
pengelolah kesehatan gratis setiap b"lan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,/irekt"r
"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*
N'+# 196183 19993 1 1
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan, )enginp"t Kesehatan +ratis
H-#R&%m&&.'( SKM N'+# 19832! 26, 2 2!
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
10/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : Kasnaeni, SKM
Nip : #$'3# 3&&%& 3 $
)eker9aan : 5idang Ke"angan Kesehatan +ratis
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan dan enyelesaikan Kle
)elayanan +ratis setiap b"lan dan elaporkan ke ti pengelolah kesehatan gratis setiap triw"lan
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
5idang Ke"angan Kesehatan+ratis
K&*&)'( SKM
Nip. #$'3# 3&&%& 3 $
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
11/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : !asnawati, S.St
Nip : #$2'&'&4 3&&3#3 3&
)eker9aan : Kepala R"angan -N>
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan -N>
H&*&&.'( S#S. Nip. #$2'&'&4 3&&3#3 3&
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
12/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : !.5ahar"ddin, S.Kep
Nip : #$%'#3(# #$$3&( # &4%
)eker9aan : Kepala R"angan 8K5
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan 8K5
H#B&%&r$""'( S#K)+ Nip. #$%'#3(# #$$3&( # &4%
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
13/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : S"hartini Mash"ri, 1MK
Nip : #$22&%#% #$$2&( 3 &&3
)eker9aan : Kepala R"angan )r. -nterna
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan )r. -nterna
S$%&r.'' M&*%$r'( AMK Nip. #$22&%#% #$$2&( 3 &&3
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
14/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : N"raeni, 1MK
Nip : #$2%&4## 3&&%& 3 &3&
)eker9aan : Kepala R"angan )r.1nak
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan )r.1nak
N$r&)'( AMK Nip. #$2%&4## 3&&%& 3 &3&
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
15/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : !9.St.N"rhani 1snas, S.Kep
Nip : #$%#33 #$'4&( 3
)eker9aan : Kepala R"angan )r.5ayi
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan )r.5ayi
H-#S.#N$r%&' A*&*( S#K)+
Nip. #$2%&4## 3&&%& 3 &3&
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
16/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : Ns.J"@ri, S.Kep
Nip : #$2&&4 #$$3&( #
)eker9aan : Kepala R"angan )r.5edah
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan )r.5edah
N*#$4r'( S#K)+ Nip. #$2&&4 #$$3&( #
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
17/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : S"ianti, S.Kep
Nip : #$'3###% 3&&4&3 3 &&
)eker9aan : Kepala R"angan )r.Sara@
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan )r.Sara@
S$m'&.'( S#K)+
Nip. #$'3###% 3&&4&3 3 &&
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
18/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : !9.?rna, S.Kep
Nip : #$2&4& #$$(#3 3 &&3
)eker9aan : Kepala R"angan )oliklinik
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan )olikli
H-#Er&( S#K)+
Nip. #$2&4& #$$(#3 3 &&3
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
19/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : !asnawati, 1MK
Nip : #$2(&$3' 3&&%& 3
)eker9aan : Kepala R"angan S"per -)
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan S"per -)
H&*&&.'( AMK
Nip. #$2(&$3' 3&&%& 3
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
20/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : !9.Jayati 1snawi, S.Kep
Nip : #$%(&'3 #$'$&( 3 &&'
)eker9aan : Kepala R"angan -+/
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan -+/
H-#&5&.' A*&'( S#K)+ Nip. #$%(&'3 #$'$&( 3 &&'
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
21/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : Widiawati,S.Si
Nip : #$22&(#2 #$$2&3 3 &
)eker9aan : Kepala -nstalasi Lab
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala -nstalasi Lab
'"'&&.'(S#S' Nip. #$22&(#2 #$$2&3 3 &
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
22/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : 1.Ritha abrani, 1d.Rad
Nip : #$2&&' 3&&%& 3 &(
)eker9aan : Kepala -nstalasi Radiologi
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala -nstalasi Radiologi
A#R'.%& T&7r&'( Am"#R&" Nip. #$2&&' 3&&%& 3 &(
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
23/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : 1.Ritha abrani, 1d.Rad
Nip : #$2&&' 3&&%& 3 &(
)eker9aan : Kepala -nstalasi Radiologi
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala -nstalasi Radiologi
A#R'.%& T&7r&'( Am"#R&" Nip. #$2&&' 3&&%& 3 &(
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
24/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : 1.N"ryaan, S.At.)ysio
Nip : #$2#&'32 #$$2&( # &&2
)eker9aan : Kepala -nstalasi Aisioterapi
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala -nstalasi Aisioterapi
A#N$r5&m&( S#.#P5*'o Nip. #$2#&'32 #$$2&( # &&2
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
25/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : 1.Rosyana, 1M+
Nip : #$%4&% #$''&3 3 &&3
)eker9aan : Kepala -nstalasi +i7i
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala -nstalasi +i7i
A#Ro*5&&( AMG Nip. #$%4&% #$''&3 3 &&3
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
26/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : /ra.!9.S"kawati, 1pt
Nip : #$%4&(&( #$$%&( 3 &&3
)eker9aan : Kepala -nstalasi Aarasi
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala -nstalasi Aarasi
DrH-#S$0m&&.'( A+. Nip. #$%4&(&( #$$%&( 3 &&3
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
27/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : J"diana, 1d
Nip : #$'#&'#4 3&&%& 3 &32
)eker9aan : Kepala -nstalasi 0/RS
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala -nstalasi 0/RS
$"'&&( Am" Nip. #$'#&'#4 3&&%& 3 &32
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
28/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : !9.N"r9annah, 1d.Keb
Nip : #$%(#3#& #$'4#& 3 &&%
)eker9aan : Kepala R"angan )N>
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan setiap b"lan dan elaporkan
ke ti pengelolah kesehatan gratis paling labat tanggal 4 b"lan ber9alan.
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
Kepala R"angan )N>
H-#N$r-&&%( Am"#K)7
Nip. #$%(#3#& #$'4#& 3 &&%
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
29/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Naa : M"staan, S.Sos
Nip : #$2#3&4 3&&4&3 # &&(
)eker9aan : )enangg"ng Jawab 1b"lance
/engan ini enyatakan bahwa bersedia eb"at laporan dan enyelesaikan Kle
)elayanan +ratis setiap b"lan dan elaporkan ke ti pengelolah kesehatan gratis setiap triw"lan
/eikian s"rat pernyataan ini saya b"at dengan pen"h rasa tangg"ng 9awab
Mengetah"i,
Kasie )elayanan
Watansoppeng, Septeber 3
Yang eb"at pernyataan,
)enginp"t Kesehatan +ratis
M$*.&m&( S#So* Nip. #$'&&(34 3&&%& 3 &34
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
30/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Naa : dr. Sri S"ryani Masri, S.Ked
Ni : #$%%&'(# 3&&3#3 3 &
)eker9aan : /okter 0"
/engan ini enyatakan bahwa selaa dit"gaskan sebagai dokter "" di RS0/
199appange Soppeng
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
31/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4
(0484) 21208 Watansoppeng
Watansoppeng, # /eseber 3
Kepada
Yth. Kepala 5idang Reka Medik
RS0/ 199appannge Soppeng di;
epat
SURAT PENGANTAR
Nomor : / / RSUD / XII / 21,
Seh"b"ngan dengan peng"r"san 1s"ransi pada ). 1s"ransi 16i6a -ndonesia pasien atas
naa
Naa : -hdina 1yni N"r Aadilla
0"r : 3 ah"n 4 5"lan
anggal as"k 8pnae : 4 No6eber 3
har"s elengkapi dok"en peeriksaan Laboratori", "nt"k it" kai ohon agar dii9inkan "nt"k di@otocopi berkas Reka Medis
Watansoppeng, # /eseber 3
Kabid. )elayanan Medis dan 1skep,
H-# K$*m''( M$'( S#E Nip. #$4$&%&3 #$'3&( 3 &
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
32/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudera No. 4 (0484) 21208 Watansoppeng
SURAT PERNYATAAN
Noor : '#% * ('.a * RS0/ * - * 3
Yang bertandatangan di bawah ini, enyatakan bahwa telah dilak"kan penger9aan
perakitan dan "9i @"ngsi lap" operasi pada anggal 34 No6eber 3. 1kan tetapi
pertangg"ng 9awaban pelaksanaan peker9aan terseb"t direalisasikan dengan S)MK pertanggal 3
Jan"ari 3 B (# Jan"ari 3 dengan 1nggaran 5elan9a Modal 5L0/ ah"n 3 dengan
alasan pada ah"n 3 tidak ada 1nggaran 5elan9a Modal "nt"k peker9aan terseb"t.
/eikian pernyataan kai b"at dengan sebenarnya dan "nt"k diperg"nakan sebagaiana
estinya.
Watansoppeng, (# Jan"ari 3
/iset"9"i, Yang Meb"at )ernyataan,Kabag. ata 0saha, ))K,
M$%# S&'" A'*# S#So*( SKM( M#K)* "r# H-# N'r&&( AS
N'+# 196,1231 19833 1 11 N'+# 19!2 2212 2 1
/iketah"i,
/irekt"r,
"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*
N'+# 196183 19993 1 1
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
33/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENG
Jalan Malaka Raya, e!. "ala#ata, a#. Soppeng, Watansoppeng
SURAT KETERANGAN
No : * *RS0/*--*3
Yang bertanda tangan dibawah ini enyatakan bahwa:
Naa : dr. !asnawati, Sp.)/
N-) : #$2%#3(& 3&& 3 &&(
)angkat*+ol. : )enata k.- * ---.d
5enar beker9a di RS0/ La eaala Kab. Soppeng "lai anggal # 1pril 3.
/eikian s"rat pernyataan ini kai b"at dengan sebenar;benarnya dan "nt"k
diperg"nakan sebagaiana estinya.
Watansoppeng, &( J"li 3
/irekt"r
"r# H# N$r%&"' M$"&( M#K)*
N'+# 196183 19993 1 1
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
34/35
-
8/17/2019 Surat Pernyataan Pelayanan
35/35
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA SOPPENG
Jalan Malaka Raya, e!. "ala#ata, a#. Soppeng, Watansoppeng
MEMO PERSETUUAN PEMBAYARAN PINAMAN
No : *RS0/*--*3
Yang bertanda tangan dibawah ini enyatakan bahwa:
Naa : dr. !. N"rhadi M"da, M.Kes
N-) : #$%#&'(& #$$$&( # &
)angkat*+ol. : )ebina k.- * -.b
Jabatan : /irekt"r RS0/ La eaala Soppeng
Menyet"9"i pengabilan )an9ar "nt"k biaya kontrib"si 5itek )elatihan
Keperawatan -ntensi@ /asar dan -nterediate sebanyak R+# ##(;