SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya sebagai penerima beasiswa Yayasan Hidup

Bahagia,

Nama

Mahasiswa

Fakultas

Nomor Mahasiswa

Tempat & tanggal lahir

Alamat orang tua/wali

No. Telepon

No. HP

Alamat e-mail

menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa selama menerima beasiswa, saya:

1. telah mengisi Formulir Permohonan Beasiswa dengan sebenar-benarnya;

2. mahasiswa regular full-time berkebangsaan lndonesia yang masih aktif belajar di

perguruan tinggi tersebut diatas;

3. tidak menghentikan kegiatian pendidikan kecuali sudah memperoleh persetujuan

dari perguruan tinggi;

4. membutuhkan bantuan dana dalam melanjutkan studi;

5. tidak sedang menerima beasiswa ataupun ikatan dinas dari pihak manapun saja;

6. tidak terdaftar sebagai karyawan tetap di suatu perusahaan manapun saja;

7. memiliki dan sanggup mempertahankan prestasi akademik sesuai percyaratan

beasiswa;

8. melaporkan lndeks Prestasi setiap semester;

9. menjaga untuk berkelakuan baik dan meml-atuhi peraturan yang tedcait dengan

beasiswa YHB; serta

10. bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai penerima

beasiswa, apabila dalam periode penerimaan beasiswa ini, saya:

10.1. tidak memenuhi tertib beasiswa terutama yang terkait dengan administrasi

dan pelaporan ke YHB; atau

10.2. tidak lagi terseleksi untuk periode beasiswa berikutnya; atau

10.3. mempunyai prestasiakademik di bawah syarat yang telah ditetapkan; atau

10.4.

10.4. terbukti telah memberikan informasi yang palsu dan atau tidak benar dalam

formulir permohonan, atau diketahui adanya data yang berbeda dengan

data pada saat keputusan penerimaan beasiswa; atau

10.5. menerima beasiswa dari sumber dana lainnya; atau

10.6. tidak lagi terdaftar sebagai siswa, yaitu:

10.6.1. saat perguruan tinggi menerbitkan transkrip yang menunjukkan

bahwa saya telah menyelesaikan pendidikannya; atau

10.6.2. saya mengajukan pengunduran diri sebagai penerima beasiswa

karena satu dan lain hal;atau

10.6.3. saya mengundurkan diri, drop out, kuliah, berhenti kuliah, atau tidak

dapat melanjutkan pendidikannya di perguruan tinggi karena alasan

lainnya; atau

10.6.4. saya telah dikeluad<an dari program studi/jurusanlfakultas atau dariperguruan tinggi apapun alasannya; atau

10.7. terlibat dalam kegiatan melanggar hukum, misalnya penyalahgunaan dan

pengedaran obat2an terlarang atau bentuk tindak pidana lainnya.

Surat pemyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehatjasmani maupun rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan.

Surakarta,

Yang membuat pernyataan,

Nomor:

Mengetahui,

Fakultas Kedokteran,

UNS