SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum Tien Sutinah Binti Misngad menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa Tien sutinah Binti Misngat yang bertempat tinggal terakhir di Bengkulu di Jl. Vand Iskandar Baksir no. 13 Rt. 5 Rw. 2 Kelurahan Jitra Kecamatan Teluk segara Kota Bengkulu. Dari perkawinan Tien Sutinah Binti Misngad dengan seorang suami bernama M. Daud Rachman Bin Rachman telah dilahirkan orang anak dan masih hidup 5 orang anak yaitu :1. Eka swastika binti M. Daud Rachman 2. Herlina Handayani binti M. Daud Rachman3. Yuliam Supriyatna bin M. Daud Rachman4. Dewi Puspita Sari binti M. Daud Rachman5. M. Fadhli bin M. Daud Rachman

Demikian kami 5 orang anak tersebut adalah ahli waris dari Almarhum Tien Sutinah Binti Misngad dan apabila dikemudian hari terdapat permasalahan kami selaku ahli waris bertanggung jawab sepenuhnya. Bengkulu, Desember 2014Para ahli waris1. Eka swastika ( )

2. Herlina Handayani ( )

3. Yuliam Supriyatna ( )

4. Dewi Puspita Sari ( )

5. M. Fadhli ( )

No : No :tanggal : Tanggal : Mengetahui Disaksikan dan dibenarkan oleh Camat Teluk Segara Lurah Jitra

Khairul saleh. SH Ellya Juliani. S. SosNIP.19610224 198103 1 004 NIP.19680728 199703 2 001