ahli waris
DESCRIPTION
untuk ahli warisTRANSCRIPT
DESA/KELURAHAN
DESA/KELURAHAN: TANJUNG REJOKECAMATAN
: NEGERI AGUNGKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Sumaryadi bin Surip Atmadi2. Tempat / tanggal lahir: Metro. 18 Juli 19683. Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat
: Kampung Tanjung Rejo, Kec. Negeri Agung Kab. Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Reza Mahendra bin Sumaryadi2. Tempat/tanggal lahir: Purbolinggo, 05 Mei 19963. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Kampung Tanjung Rejo, Kec. Negeri Agung Kab. Way kanan5. Hubungan Keluarga: Anak Kandung Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun H / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya. Tanjung Rejo, 19 Februari 2013 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
Reza Mahendra bin Sumaryadi
Sumaryadi bin S. Atmadi. Mengetahui,
Mengetahui
Camat Negeri Agung
Nomor :
Kepala Kampung Tanjung Rejo Mumu Jamaludin, S.Pd.I
I. Made Parte NIP. 19600424 198203 1 005
NIP. -DESA/KELURAHAN: SUKA AGUNGKECAMATAN
: BUAY BAHUGAKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Sutiyem Binti Ahmad Supingi2. Tempat / tanggal lahir: Yogyakarta, 04 07 19633. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga4. Alamat
: Kamp. Suka Agung Rt 02 Rw 01 Kec. Buay BahugaDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Panut bin Kromo Wiyono2. Tempat/tanggal lahir: .Yogyakarta, 06 07 - 19523. Pekerjaan
: PNS4. Alamat
: Kamp. Suka Agung Rt 02 Rw 01 Kec. Buay Bahuga5. Hubungan Keluarga: SuamiUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun H / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya. Buay Bahuga, 20 01 - 2012 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
Panut bin Kromo Wiyono
Sutiyem Binti Ahmad Supingi
Mengetahui
Mengetahui
Camat Buay Bahuga
Nomor :
Lurah / Kepala Desa Reynaldhy, S.I.P
M u j i a t NIP. 1969011918993121001
NIP. DESA/KELURAHAN: BLAMBANGAN UMPUKECAMATAN
: BLAMBANGAN UMPUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Susmana Dewi Binti Abdul Kahar2. Tempat / tanggal lahir: Bandar Alam, 15 Mei 19553. Pekerjaan
: PNS4. Alamat
: Perum Kopri Rt. 03 Rw. 06 Kelurahan Blambangan Umpu
Kec. Blambangan Umpu. Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Novandra Supandi2. Tempat/tanggal lahir: Bandar Lampung, 25 Nopember 19833. Pekerjaan
: Kepolisian RI4. Alamat
: Perum Kopri Rt. 03 Rw. 06 Kelurahan Blambangan Umpu
Kec. Blambangan Umpu. Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak Kandung Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1437 H / 2016 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya. Blambangan Umpu, - 06 - 2011 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
Novandra Supandi
Susmana Dewi Binti Abdul Kahar Mengetahui
Mengetahui
Camat Blambangan Umpu
Nomor : /470 /KBBU/ /2011
Lurah / Kepala Desa ................................................
BARLIAN, S.Pd
NIP.
Nip. 19580216 197910 1 002DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Darwin Hadri bin Hadri Sulaiman2. Tempat / tanggal lahir: Baradatu, 09 April 19673. Pekerjaan
: Pedagang4. Alamat
: Jl. Negara 20 Campur Asri Baradatu Kab. Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri2. Tempat/tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19943. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Jl. Negara 20 Campur Asri Baradatu Kab. Way kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1436 H / 2015 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 29 Maret 2011 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri
Darwin Hadri bin Hadri SulaimanMengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Campur AsriROSMALA DEWI
Pembina TK.I
NIP.
NIP.
DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Deli Lisningya binti Najamudin2. Tempat / tanggal lahir: Bukit Kemuning, 15 November 19673. Pekerjaan
: Pedagang4. Alamat
: Jl. Negara 24 Campur Asri Baradatu, Kab. Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri2. Tempat/tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19943. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Jl. Negara 24 Campuir Asri Baradatu Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1436 H / 2015 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 29 Maret 2011 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri
Deli Lisningya binti NajamudinMengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Campur AsriROSMALA DEWI
Pembina TK.I
NIP.
NIP.
DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Intania Winalda binti Darwin hadri2. Tempat / tanggal lahir: Kotabumi, 09 Januari 19963. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Jl. Negara No. 20 Campur Asri Baradatu Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri2. Tempat/tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19943. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Jl. Negara No. 20 Campur Asri Baradatu Way kanan5. Hubungan Keluarga: Kakak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1436 H / 2015 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 29 Maret 2011 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri
Intania Winalda binti Darwin hadriMengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Campur AsriROSMALA DEWI
.Pembina TK.I
NIP. NIP.
DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Azra Sulaiman bin Darwin Hadri2. Tempat / tanggal lahir: Palembang , 31 Oktober 19983. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Jl. Negara No. 20 Campur Asri Baradatu Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri2. Tempat/tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19943. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Jl. Negara No. 20 Campur Asri Baradatu Way kanan5. Hubungan Keluarga: Kakak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1436 H / 2015 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 29 Maret 2011Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri
Azra Sulaiman bin Darwin HadriMengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Taman AsriROSMALA DEWI
Pembina TK.I
NIP.
NIP. DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Muhammad Nehru Bin Cik Uteh2. Tempat / tanggal lahir: Saung Naga Ilir, 01 Juli 19513. Pekerjaan
: Wiraswasta4. Alamat
: Jl. Datu Tiuh Balak Pasar Baradatu Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
:
2. Tempat/tanggal lahir:
3. Pekerjaan
:
4. Alamat
:
5. Hubungan Keluarga:
Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 06 Januari 2010Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
.........................................
Muhammad NehruMengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Tiuh Balak PasarMARZUKI, SE
Pembina TK.I
SUGIYONO
NIP.19561111 198403 1 005
NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Halimah Binti H. Cik Uni2. Tempat / tanggal lahir: Saung Naga Ilir, 24 Mei 19393. Pekerjaan
: Petani4. Alamat
: Jl. Negara No. 25 Tiuh Balak Pasar Baradatu Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
:
2. Tempat/tanggal lahir:
3. Pekerjaan
:
4. Alamat
:
5. Hubungan Keluarga:
Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 06 Januari 2010Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
.........................................
Halimah Binti H. Cik UniMengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Tiuh Balak PasarMARZUKI, SE
Pembina TK.I
SUGIYONO
NIP.19561111 198403 1 005
NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Hindun Manan Binti Cik Uteh2. Tempat / tanggal lahir: Saung Naga Ilir, 26 Juni 19493. Pekerjaan
: Pedagang4. Alamat
: Jl. Negara No. 25 Tiuh Balak Pasar Baradatu Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
:
2. Tempat/tanggal lahir:
3. Pekerjaan
:
4. Alamat
:
5. Hubungan Keluarga:
Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 06 Januari 2010Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
.........................................
Hindun Manan Binti Cik UtehMengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Tiuh Balak PasarMARZUKI, SE
Pembina TK.I
SUGIYONO
NIP.19561111 198403 1 005
NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Danu Wildan Gotama Bin Darwin Hadri2. Tempat / tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19903. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Jl. Negara 20 Campur Asri BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Deli Lisningya, SH Binti Najamudin2. Tempat/tanggal lahir: Bukit Kemuning, 15 November 19673. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga4. Alamat
: Jl. Negara 20 Campur Asri Baradatu5. Hubungan Keluarga: Ibu KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 06 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
DELI LISNINGYA, SH
DANU WILDAN GOTAMAMengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Campur AsriMARZUKI, SE
HENDRI, SH.Pembina TK.I
NIP. 19800918 200212 1 001
NIP.19561111 198403 1 005
DESA/KELURAHAN: SETIA NEGARAKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Sugiyanto Bin Kasta2. Tempat / tanggal lahir: Jombang, 20-03-19513. Pekerjaan
: Petani4. Alamat
: Jl. Sriwijaya Rt. 01/ Rw. 04 Setia Negara Baradatu
Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Samsul Huda Bin Sugiyanto2. Tempat/tanggal lahir: Setia Negara, 18-04-19873. Pekerjaan
: wiraswasta4. Alamat
: Jl. Sriwijaya Rt.01/Rw.04 Setia Negara Baradatu Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 11 Desember 2008 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
SAMSUL HUDA BIN SUGIYANTO
SUGIYANTO BIN KASTA Mengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah/ Kepala Desa Setia NegaraMARZUKI, SE
Pembina TK. I
NIP.19561111 198403 1 005
MUSTAQIM
DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Siti Rokayah Binti Jasmin2. Tempat / tanggal lahir: Jawa Timur, 01 Juli 19583. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga4. Alamat
: Jl. Mahbur , Gg. Gereja, Kelurahan Tiuh Balak. Pasar BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Sujarno Bin Kasimo2. Tempat/tanggal lahir: Jawa Tengah, 24 09- 19793. Pekerjaan
: Pedagang4. Alamat
: Dsn. Tanjung Sari, Kelurahan Tiuh Balak. Pasar Baradatu5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 20 Maret 2009 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
SUJARNO BIN KASIMO
SITI ROKAYAH BINTI JASMIN
Mengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah/ Kepala Desa Tiuh Balak Pasar MARZUKI, SE Pembina TK.I
SUGIYONO
NIP.19561111 198403 1 005
NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Ngatini Binti Damari2. Tempat / tanggal lahir: Magelang, 02-12-19463. Pekerjaan
: Pedagang4. Alamat
: Jl. Gajah Mada , Kelurahan Tiuh Balak. Pasar BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
:
2. Tempat/tanggal lahir:
3. Pekerjaan
:
4. Alamat
:
5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 10 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
NGATINI BINTI DAMARI
Mengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah/ Kepala Desa Tiuh Balak Pasar MARZUKI, SE Pembina TK.I
SUGIYONO
NIP.19561111 198403 1 005
NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN
: BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: Masmini Binti Hun2. Tempat / tanggal lahir: Suka Merindu, 01-07-19603. Pekerjaan
: Petani4. Alamat
: Jl. Negara 20 Campur Asri BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: Ir. Mirlansyah Bin Adenin2. Tempat/tanggal lahir: Suka Merindu, 23-02-19703. Pekerjaan
: Pegawai Swasta4. Alamat
: Jl. Jl. Balayuda No. 1134 RT. 12 KM. 4,5 Palembang5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1433 H / 2012 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 10 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
Ir. MIRLANSYAH
A ADENIN BIN BARINMengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Campur AsriMARZUKI, SE
HENDRI, SH.
Pembina TK.I
NIP. 19800918 200212 1 001
NIP.19561111 198403 1 005
DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN
BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: SUPARJI BIN SANGAT2. Tempat / tanggal lahir: Blitar, 07 September 19593. Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat
: Jl. Pelopor, Kel. Tiuh Balak Pasar Kec. BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: SULARNO BIN SUKADI2. Tempat/tanggal lahir: .Subik, 22 Agustus 19703. Pekerjaan
: Wiraswasta4. Alamat
: Jl. Pelopor 120 Kel. Tiuh Balak Pasar Kec. Baradatu5. Hubungan Keluarga: Adik IparUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 13 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
SULARNO BIN SUKADI
SUPARJI BIN SANGAT
Mengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah/ Kepala Tiuh Balak Pasar MARZUKI, SE. Pembina TK.I
SUGIYONO.
NIP. 19561111 198403 1 005
NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN
BARADATUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: TRI ELYA SULASTRI Binti ABDULLAH SASMITO2. Tempat / tanggal lahir: Kotabumi, 04 November 19613. Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat
: Jl. Pelopor, Kel. Tiuh Balak Pasar Kec. BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: SULARNO BIN SUKADI2. Tempat/tanggal lahir: .Subik, 22 Agustus 19703. Pekerjaan
: Wiraswasta4. Alamat
: Jl. Pelopor 120 Kel. Tiuh Balak Pasar Kec. Baradatu5. Hubungan Keluarga: Adik KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 13 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
SULARNO BIN SUKADI
TRI ELYA SULASTRI BT ABD.SASMITO Mengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah/ Kepala Tiuh Balak Pasar MARZUKI, SE. Pembina TK.I
SUGIYONO.
NIP. 19561111 198403 1 005
NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TAMAN ASRIKECAMATAN
: BARADATU.KABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: ALIMIN BIN BUSTAMI2. Tempat / tanggal lahir: Kotabumi, 28 November 19583. Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat
: Lingkungan III Kelurahan Taman Asri Kec. BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: IKRONI APRIYANTO BIN ALIMIN2. Tempat/tanggal lahir: Negeri Agung, 22 April 19813. Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat
: Jl. Pramuka Gg. Family No. 313 , Taman Asri Baradatu5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 28 April 2010 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
IKRONI APRIYANTO BIN ALIMIN
ALIMIN BIN BUSTAMI
Mengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Taman Asri A. BENNY OEMASIN, SH. NIP. 1967 0303 199503 1 003
HERUTAMA
NIP. 19571207 198302 1 005DESA/KELURAHAN: TAMAN ASRIKECAMATAN
: BARADATU.KABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: JUNAINI BINTI BUNYAMIN2. Tempat / tanggal lahir: Kotabumi, 14 Juni 19603. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga4. Alamat
: Lingkungan III Kelurahan Taman Asri Kec. BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: IKRONI APRIYANTO BIN ALIMIN2. Tempat/tanggal lahir: Negeri Agung, 22 April 19813. Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat
: Jl. Pramuka Gg. Family No. 313 , Taman Asri Baradatu5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Baradatu, 28 April 2010 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
IKRONI APRIYANTO BIN ALIMIN
JUNAINI BINTI BUNYAMIN
Mengetahui
Mengetahui
Camat Baradatu
Nomor : .
Lurah Taman Asri A. BENNY OEMASIN, SH. NIP. 1967 0303 199503 1 003
HERUTAMA
NIP. 19571207 198302 1 005DESA/KELURAHAN: SUKA BUMIKECAMATAN
BUAY BAHUGAKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: NURUDDIN BIN TUKIRIN2. Tempat / tanggal lahir: .Sumber harjo, 01 Januari 19703. Pekerjaan
: Petani4. Alamat
: Kampung Suka Bumi Rt.05 Rw.05 Kec. Buay Bahuga Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: NURUL KASANAH BINTI SUKRI2. Tempat/tanggal lahir: Sumber Harjo, 04 Juli 19773. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga4. Alamat
: Kampung Suka Bumi Rt.05 Rw.05 Kec. Buay Bahuga Way kanan 5. Hubungan Keluarga: Isteri Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Suka Bumi, 21 Mei 2010 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
NURUL KASANAH BINTI SUKRI
NURUDDIN BIN TUKIRIN
Mengetahui
Mengetahui
A.n. Camat Buay Bahuga
Nomor : .
Sekretaris Camat,
Kepala Kampung Suka Bumi .
H. YUNIA RADIANTO, S.SI.,MM.
P A N G G I H
NIP. 19780628 200212 1 001
NIP. DESA/KELURAHAN: SUKA BUMIKECAMATAN
BUAY BAHUGAKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: TUMI BINTI KEMIS2. Tempat / tanggal lahir: .Jawa Timur, 08 Mei 19483. Pekerjaan
: Petani4. Alamat
: Kampung Suka Bumi Rt.05 Rw.05 Kec. Buay Bahuga Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: NURUL KASANAH BINTI SUKRI2. Tempat/tanggal lahir: Sumber Harjo, 04 Juli 19773. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga4. Alamat
: Kampung Suka Bumi Rt.05 Rw.05 Kec. Buay Bahuga Way kanan 5. Hubungan Keluarga: MenantuUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Suka Bumi, 21 Mei 2010 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
NURUL KASANAH BINTI SUKRI
TUMI BINTI KEMIS
Mengetahui
Mengetahui
A.n. Camat Buay Bahuga
Nomor : .
Sekretaris Camat,
Kepala Kampung Suka Bumi .
H. YUNIA RADIANTO, S.SI.,MM.
P A N G G I H
NIP. 19780628 200212 1 001
NIP. DESA/KELURAHAN: BLAMBANGAN UMPUKECAMATAN
BLAMBANGAN UMPUKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: TJIK IDJAH2. Tempat / tanggal lahir: .Blambangan Umpu, 21 Mei 19443. Pekerjaan
: Pensiunan4. Alamat
: Jl. Kamtura No.228 Blambangan Umpu
Kabupaten Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: AGUSTRI2. Tempat/tanggal lahir: Blambangan umpu, 28 Agustus 1969 3. Pekerjaan
: PNS4. Alamat
: Jl. Kamtura No.228 Blambangan Umpu
Kabupaten Way kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Blambangan Umpu, 04 Juli 2011 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
AGUSTRI
TJIK IDJAH
Mengetahui
Mengetahui
Camat Blambangan Umpu
Nomor : .
Kepala Kampung/Lurah Blambangan Umpu .
____________________________ ___________________________
NIP.
NIP. DESA/KELURAHAN: SUKA MAJUKECAMATAN
: BUMI AGUNGKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: ISKAK BIN TUKIMIN2. Tempat / tanggal lahir: .Trenggalek, 12 Maret 19653. Pekerjaan
: Petani4. Alamat
: Dusun Sukorejo, Kampung Suka Maju, kec. Bumi Agung
Kabupaten Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: AGUS RIANTO BIN ISKAK 2. Tempat/tanggal lahir: Suka Maju, 22 Maret 1990 3. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Dusun Sukorejo, Kampung Suka Maju, kec. Bumi Agung
Kabupaten Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Bumi Agung, 28 Desember 2012 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
AGUS RIANTO BIN ISKAK
ISKAK BIN TUKIMIN
Mengetahui
Mengetahui
Camat Bumi Agung
Nomor : .
Kepala Kampung/Lurah Suka Maju .
____________________________ ___________________________
NIP.
NIP. DESA/KELURAHAN: SUKA MAJUKECAMATAN
: BUMI AGUNGKABUPATEN
: WAY KANAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(SURAT KUASA KHUSUS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
: AMINATUN BINTI PONIMIN2. Tempat / tanggal lahir: Kediri, 12 Nevember 19713. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga4. Alamat
: Dusun Sukorejo, Kampung Suka Maju, kec. Bumi Agung
Kabupaten Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama lengkap
: AGUS RIANTO BIN ISKAK 2. Tempat/tanggal lahir: Suka Maju, 22 Maret 1990 3. Pekerjaan
: Pelajar4. Alamat
: Dusun Sukorejo, Kampung Suka Maju, kec. Bumi Agung
Kabupaten Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.
Bumi Agung, 28 Desember 2012 Yang Menerima Kuasa
Pemberi Kuasa
(Yang Membuat Pernyataan)
AGUS RIANTO BIN ISKAK
AMINATUN BINTI PONIMIN Mengetahui
Mengetahui
Camat Bumi Agung
Nomor : .
Kepala Kampung/Lurah Suka Maju .
____________________________ ___________________________
NIP.
NIP.
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000
Meterai
Rp.6000