surat keterangan ahli waris

SURAT KETERANGAN WARIS AN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum : ........................................................................................................................Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa ………………..................... pada tanggal ……………….... telah meninggal dunia di *) ……………………………………………………………………………………… dari perkawinannya ……..……………………………………………………………………………………. dengan istrinya/suaminya …………………………………………………………………………………………telah dilahirkan dan kini masih hidup ………………………… (……………….) orang anak yakni :

1. ..........................................................................................................................................................................2. ..........................................................................................................................................................................3. ..........................................................................................................................................................................4. ..........................................................................................................................................................................5. ..........................................................................................................................................................................6. ..........................................................................................................................................................................7. ..........................................................................................................................................................................8. ..........................................................................................................................................................................9. ..........................................................................................................................................................................

Demikian kami, istri/suami **) dan ke …………. Orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang : …………………………………………………………………………………………….................……………………………………………………………………………………………………………………

………………………., tanggal………………………………....

Para Ahli Waris Tersebut :

1. ...................................................(1)…………………2. ................................................... (2)…………………3. ...................................................(3)…………………4. ................................................... (4)…………………5. ...................................................(5)…………………6. ................................................... (6)…………………7. ...................................................(7)…………………8. ................................................... (8)…………………9. ...................................................(9)…………………

Saksi-saksi :1) Nama : ...................................................

Umur : ...................................................Alamat : ...................................................Tanda tangan : ...................................................

2) Nama : ...................................................Umur : ...................................................Alamat : ...................................................Tanda tangan : ...................................................

Nomor ......................................................................................………………………. tanggal.................................................Dikuatkan oleh kami,

Nomor ......................................................................................………………………. tanggal.................................................Dikuatkan oleh kami,

CAMAT ……………………………………

( ……………………………………………………. )

Lurah/Kepala Desa…………………………………

(…………………………………………………. )

Keterangan :*) : Ditulis alamat lengkap**) : Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini, kami para ahli waris dari almarhum : ……………………………………………………………………………………...dengan ini menyatakan :1. Bahwa almarhum ………………………………………………telah meninggal pada ± tahun

………………………di Desa / Kelurahan …………………………………..Kecamatan ………………………Kabupaten ……………………. Dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :No. Nama Umur Pekerjaan Alamat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

2. Bahwa almarhum tersebut di atas meninggalkan warisan yang terletak di RT …………. RW……………..Desa Kelurahan …………………………….Kecamatan ……………………….Kabupaten ……………………….tersebut pada C / Verponding Indonesia / SPPT No…………………………………..Persil : ……………………………… Klas : ……………………………………m2

3. Bahwa berdasarkan musyawarah semua ahli waris sepakat, bahwa tanah warisan tersebut menjadi bagian hak : …………………………….seluas ………………………m2 dengan batas-batas :Utara : ………………………………………………….. Timur : ………………………………………………………..Selatan : ………………………………………………... Barat : ………………………………………………………...

4. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban di penerima pembagian waris, termasuk memohon setipikat atas namanya sendiri.

Demikian surat pernyataan pembagian waris ini kami buat dengan sebenarnya (Jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan permohonan setipikat.

…………………………………………………Saksi : *)

Yang membuat pernyataan / Ahli Waris

1. …………………………………… (………………………)

1. …………………………………………………. 2. …………………………………… (………………………)

3. …………………………………… (………………………)

4. …………………………………… (………………………)

2. …………………………………………………. 5. …………………………………… (………………………)

6. …………………………………… (………………………)

MengetahuiKepala Desa / Kelurahan ………………………….

( ……………………………………. )

*) Diisi : RT/RW/Saksi Lainnya

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENGHIBAHKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................................................

Umur : ....................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat No. C : ……………….. Parsil : ………………. Klas : …………… seluas : ………………….. m2 yang terletak di Jalan : ………………………………... Rt. ………….. Rw. ……… Desa …………………………………Kecamatan ………………………Kabupaten ……………………

2. Tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagianh *) seluas ……………. m2 dengan batas-batas :

Utara : ………………………………… Timur : ………………………………….

Selatan : ………………………………… Barat : ………………………………….

Pada tahun ……………………. telah saya hibahkan kepada :

Nama : ................................................................................................................................................

Umur/tgl lahir : ................................................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................................

3. Saya menjamin tanah tersebut tidak ada sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan hutang

4. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban penerima hibah, termasuk memohon sertipikat hak atas tanah tersebut atas namanya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pendaftaran hak (sertipikat).

…………………………,…………………………………..

Penerima Hibah

(…………………………………………..)

Yang menyatakan/menghibahkan

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………………………..)

Saksi-saksi :

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

Mengetahui :Kepala Desa ……………………………..

(……………………………………..)*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ....................................................................................................................................................................

Umur : ....................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat No. C : ……………….. Parsil : ………………. Klas : …………… seluas : ………………….. m2 yang terletak di Jalan : ………………………………... Rt. ………….. Rw. ……… Desa …………………………………Kecamatan ………………………Kabupaten ……………………

2. Tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagianh *) seluas ……………. m2 dengan batas-batas :Utara : ………………………………… Timur : ………………………………….Selatan : ………………………………… Barat : ………………………………….

Pada tahun ……………………. telah saya jual kepada :

Nama : ................................................................................................................................................

Umur/tgl lahir : ................................................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................................

Dengan harga Rp. ………………………………… (..............................................................................................

.................................................................................................................................) yang telah saya terima lunas.

3. Saya menjamin tanah tersebut tidak ada sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan hutang

4. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban penerima hibah, termasuk memohon sertipikat hak atas tanah tersebut atas namanya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pendaftaran hak (sertipikat).

…………………………,…………………………………..

Saksi :

1.

(…………………………………………..)

Yang menyatakan/menghibahkan

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………………………..)

(…………………………………………..)

Mengetahui :

Kepala Desa …………………………….

(…………………………………………..)

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................................................

Umur : ....................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika perlu sanggup diangkat sumpah) bahwa :

Pada tahun …………………………… telah bertindak sebagai wali dari :

Nama : ................................................................................................................................................

Tempat/tgl lahir : ................................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................................

Untuk melakukan jual beli dengan Saudara :

Nama : ................................................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................................

Atas sebidang tanah seluruhnya/sebagian *) tercatat pada buku C desa No …………………Persil……………….. Klas …………………. Seluas …………………………m2 terletak di :

Rt/Rw (Blok)

Desa : ................................................................................................

Kecamatan : ................................................................................................

Kabupaten : ................................................................................................

Dengan batas-batas

Utara : .............................................................. Timur : ...................................................

Selatan : .............................................................. Barat : ...................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………..,…………………………

Yang menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………………)

Kepada Yth

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten / Kota

di

Dengan hormat,


Nama : ........................................................................................................................................................

Umur : ........................................................................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................................................................

Nomor KTP : ........................................................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama : ........................................................................................................................................................

Umur : ........................................................................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................................................................

Nomor KTP : ........................................................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor : ……………………………………………..tanggal……………………………………….

dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran

2. Konversi/Pendaftaran Hak

3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun

4. Pendaftaran Tanah Wakaf

5. Pendaftaran Peralihan Hak

6. Pendaftaran Pemindahan Hak

7. Pendaftaran Perubahan Hak

8. Pemecahan/Penggabungan Hak

9. Pendaftaran Hak Tanggungan

10. Roya atas Hak Tanggungan

11. Penerbitan Sertipikat Pengganti

12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah

13. Pengecekan Sertipikat

14. Pencatatan ……………………………

Atas bidang tanah hak / tanah negara :

Terletak di .................................................................................................................................................................................

Desa / Kelurahan ......................................................................................................................................................................

Kecamatan ................................................................................................................................................................................

Kabupaten / Kota ......................................................................................................................................................................

Nomor Hak ...............................................................................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.

2.

3.

4.

Hormat kami,

…………………………………………………..

TURUNAN

KUTIPAN DAFTAR BUKU CNo. ………………………………..

Nama pemilik tanah : ........................................................................................................................Alamat lengkap : ........................................................................................................................Nomor C. Desa : ........................................................................................................................Desa / Kelurahan : ........................................................................................................................Kecamatan : ........................................................................................................................Kabupaten / Kota : ........................................................................................................................

TANAH SAWAH TANAH KERING

No. Persil dan

Huruf Bagian Persil

Kelas Desa

Menurut Daftar Perincian Sebab

Tanggal Perubahan

No. Persil dan

Huruf Bagian Persil

Kelas Desa

Menurut Daftar Perincian Sebab

Tanggal Perubahan

Luas Milik

PajakLuas Milik

Pajak

Ha M2 Rp. S Ha M2 Rp. S

Turunan telah sesuai “Daftar Asli”……………………………………………….

Dikeluarkan oleh :Lurah / Kepala Desa

……………………………….

……………………………………

SURAT KETERANGANNo. …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan …………………………….. Kecamatan …………………………………Kabupaten Purbalingga, dengan ini menerangkan bahwa :Nama : .......................................................................................................................Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................................................Pekerjaan : .......................................................................................................................Alamat : .......................................................................................................................

Adalah benar-benera subyek yang secara fisik menguasai / memiliki atas sebidang tanah Hak Milik Adat seluas ……………. m2 yang terletak di jalan : ……………………….RT/RW.......................................Desa / Kelurahan …………………………………Kecamatan ...............................................................Kabupaten Purbalingga dengan batas-batas tanah/pemilikan :

Utara : ................................................................... Timur : ............................................................Selatan : ................................................................... Barat : ............................................................

Tertulis dalam pethuk C Nomor : ..………………… Persil : ………………. Klas : ………………….Luas : …………… m2, atas nama : ………………………………. alamat ………………………….. Atas yang tertulis dalam SPPT :

Nomor : .................................................................Tanggal : .................................................................Atas nama : .................................................................Alamat : .................................................................

Yang diperoleh dengan cara : Jual Beli/Hibah/Warisan / ………………………………………………. Pada tahun …………………… Dari Saudara / Saudari : ………………………………………………. Dan sampai saat surat keterangan ini dibuat tanah tersebut :

1. Tidak dalam sengketa2. Tidak dijadikan agunan/jaminan hutang3. Belum bersertifikat / tidak proses pensertifikatan4. Dimanfaatkan/digunakan sesuai peruntukannya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa/Kel. ……………………. tanggal ……………………….

Yang membuat keteranganKepala Desa / Kelurahan……………………….

Kecamatan ……………………….

_________________________

Saksi : *)1. .……………………………….. ( ……………………. )2. .……………………………….. ( ……………………. )

*) Perangkat Desa/Tetua Desa setempat (Desa letak tanah)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIKBIDANG TANAH (SPORADIK)


Nama : ...........................................................................................................................Umur : ...........................................................................................................................Pekerjaan : ...........................................................................................................................Nomor KTP : ...........................................................................................................................Alamat : ...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : .......................................................................................................................................RT/RW : .......................................................................................................................................Desa/Kelurahan : .......................................................................................................................................Kab./ Kota : .......................................................................................................................................NIB : .......................................................................................................................................Status Tanah : .......................................................................................................................................Dipergunakan Untuk : .......................................................................................................................................

Batas-batas tanah :Sebelah Utara : .......................................................................................................................................Sebelah Timur : .......................................................................................................................................Sebelah Selatan : .......................................................................................................................................Sebelah Barat : .......................................................................................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari …………………………………sejak tahun ……………………….. yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak-pihak yang berwenang :

1. Nama : .......................................................................................................................................Umur : .......................................................................................................................................Pekerjaan : .......................................................................................................................................Alamat : .......................................................................................................................................

2. Nama : .......................................................................................................................................Umur : .......................................................................................................................................Pekerjaan : .......................................................................................................................................Alamat : .......................................................................................................................................

……………………………, ………………………………Yang membuat pernyataan,

………………………………….

Saksi-saksi :1. .……………………………….. ( ……………………. )2. .……………………………….. ( ……………………. )

Mengetahui :Kepala Desa/Kelurahan

……………………………………….

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ..............................................................................................

Umur : ..............................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Selaku pemilik sebidang tanah yang terletak di :

RT/RW : Asal Hak : …………………………..

Desa / Kel. C. …….. Ps ….. D/S …….

Kecamatan Luas : ……………………….m2

Kabupaten Penggunaan Tanah : ………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut :

1. Atas sebidang tanah tersebut telah saya pasang tugu/patok tanda batas tanah berdasarkan persetujuan para pihak yang berbatasan untuk dijadikan dasar pengukuran/penetapan batas oleh petugas pengukuran Kantor Pertanahan Kabupaten Purbalingga.

2. Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini tidak dalam keadaan sengketa maupun berpotensi terjadinya sengketa di kemudian hari, baik sengketa batas maupun sengketa pemilikan dan penguasaan.

3. Bahwa dengan itikad baik telah menguasai bidang tanah tersebut yang saya peroleh dari ………………………… sejak tahun ……….……….. secara terus menerus dan tidak dijadikan atau menjadi jaminan sesuatu hutang dengan batas-batas sebagai berikut :

4. a. Untuk permohonan hak atas tanah milik adat/yasan yang diukur dan dipetakan adalah batas-batas bidang tanah sebenarnya yang ditunjukkan oleh pemilik tanah yang berbatasan. Terhadap selisih luas, saya dapat, menerima dan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang terjadi di kemudian hari.

b. Untuk permohonan hak atas nama Negara tidak merubah batas-batas tanah dan apabila ada pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik yang dapat membuktikan bahwa tanahnya telah masuk terukur sanggup mengembalikan kelebihan luas tersebut serta bertanggung jawab baik secara perdata maupun pidana atas penunjukan batas yang dimaksud.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di hadapan yang berwenang.

Purbalingga, …………………………….

Yang Menyatakan

…………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN :

KELURAHAN :

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADATNOMOR : ……………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah/…………….……, Kecamatan ………………… kabupaten Purbalingga. Dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1. bahwa sebidang tanah seluas ……………………… m2 terletak di jalan ……… RT ….. /RW ………. Desa/Kelurahan ……………. Kecamatan ……………….. Kabupaten Purbalingga adalah tanah milik bekas tanah ulayat sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah nomor ….. Tanggal ……………………….. tentang ……………….. atau tanah bekas mlik Adat sesuai Girik/Petuk D/Letter C/Pajak No. ……………………….. Persil …….. Kelas …….., yang penggunaannya berupa ………………………………………………………. Dengan batas-batasnya :a. Sebelah Utara : c. Sebelah Selatan :

b. Sebelah Timur : d. Sebelah Barat :

Benar milik ……………………………………….. dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.

2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan ……………………………….. adalah sebagai berikut :

a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Girik/Petuk/Letter Desa/Pajak No. ………… Persil …………………. Kelas ………….. Luas ± ………… m2 atas nama …………………………………………………………..

b. Pada tahun 1960, atas nama, ............................................................................................................................. c. Pada tanggal ………………………… sebagian luas ± ………… m2 dijual kepada ……………………….

(bukti peralihan tanggal ……………………. ) dan telah berubah menjadi Girik/Petuk D/Letter C/Pajak No…………… atas nama .................................................................................................................................

d. Pada tanggal ……………………………….., sebagian / seluruhnya seluas ± ………………. m2. Dijual kepada ……………………………… (bukti peralihan tanggal ……………………. ) dan telah berubah menjadi Girik/Petuk D/Letter C/Pajak No…………… atas nama ....................................................................

3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan asset pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam kawasan hutan.

4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa pihak lain.5. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan

permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertipikat).Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa/Lurah/…………………….

(………………………………………)

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, ………………………. tanggal ……………………………. kami yang bertanda tangan/cap

jempol di bawah ini :

1. Nama : ....................................................................................

Umur : ....................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

2. Nama : ....................................................................................

Umur : ....................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Sebidang tanah Hak Milik Adat No.C/Verponding Indonesia / SPPT No. : ………………………..

Persil ……….. Kelas ………../Tanah Negara *) seluas : ……….. m2 yang terletak di Jl.

……………….………………………. RT. ……………………. RW. ……………………. Desa/Kel.

………………………………………Kec. …………………….……………………. Kab./Kota

…………………….……………………. dengan batas-batas :

Utara : ............................................................... Timur : ............................................................

Selatan : ............................................................... Barat : ............................................................

Benar-benar secara fisiki dimiliki/dikuasai oleh :

Nama : ....................................................................................

Umur : ....................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

2. Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan : Jual beli/Hibah/Warisan/ ……………………*)

dilaksanakan secara lisan/tertulis yang tanda buktinya hilang *), berasal dari saudara :

…………………………… tahun …………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyataan yang

bersangkutan guna mengajukan permohonan Sertifikat Hak Atas Tanah.

MENGETAHUI Yang Memberi Kesaksian :

Kepala Desa/Kel. …………………………….

1. …………………………………..

2. …………………………………..

BADAN PERTANAHAN NASIONAL DAFTAR ISIAN 201KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PURBALINGGA

RISALAH PENYELIDIKAN RIWAYAT BIDANG TANAHDAN

PENETAPAN BATAS

Di Desa / Kelurahan : ……………………………..Nomor : ……………………………..

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN1. BIDANG TANAH

Nomor Identifikas Bidang (NIB) : .......................................................................................................................LETAK TANAHJalan/Blok * : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. YANG BERKEPENTINGANNama...............................................................................Perorangan/Badan Hukum *)KTP/NOPEN (Perorangan) : .........................................Tgl. Lahir :.....................................................................Pekerjaan : ................................................................................................................................................Tempat tinggal : ................................................................................................................................................Badan Hukum : Badan Hukum?Pemda TK.I/Desa/Kelurahan/BUMN *)Akta Pendirian : No...........................................................Tanggal .................................................................Di daftar di Pengadilan Negeri...............................................Tanggal .......................................No....................Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat

disertai lampiran, PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAHNAMA TETANGGA YANG BERKEPENTINGAN TANDA TANGAN PERSETUJUAN

TETANGGA1 Utara :2 Timur :3 Selatan :4 Barat :5

*) Coret yang tidak sesuai Halaman dari 61


II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN /PENGUASAAN TANAH

1. Bukti-bukti Pemilikan/Penguasaan :

a. Sertifikat : HM/HGU/HGB/HLP/HP *)Atas Nama : ......................................................................No. :.................Tanggal

Sertifikat : Ada/Tidak ada *)

b. Warisan :Nama Pewaris :

Meninggal Thn: ........................................di :

Surat Wasiat : Ada ** Tidak ada ** Keterangan Waris *** : (buatkan bila tidak ada)

c. Hibah / Pemberian : Nama Pemberi Hibah :Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / Akta PPAT/Lisan *) **)

Tanggal :..........................................No. Akta PPAT :..............................................(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan) ***)

d. PembelianDilakukan dengan : Surat di bawah tangan/kwitansi/Akta PPAT/Lisan *) **)

Tanggal : ……………… No. akta PPAT : ………………………………………Nama PPAT : …………………………………………………………………….

e. Pelelangan : Risalah lelang ** : Thn : Tgl : Tempat dan nama kantor lelang :

f. Putusan Pemberian Hak :Jabatan Pejabat yang memutuskan :Surat Keputusan ** No. : ……. Tgl : …………………………………Persyaratannya : Telah dipenuhi : Belum Dipenuhi :

g. Perwakafan Akte (pengganti *) Ikrar Wakaf ** : No.Tanggal : Nadzir :

h. Lain-lain, sebutkan :

2. Bukti Perpajakan :

a. Petok d/Letter, Girik, Kikitir : Kantor yang menerbitkan :

b. Pajak Hasil Bumi **Verponding/verponding Indonesia *** :

Tahun/tanggal :Kantor yang menerbitkan :

c. IPEDA/PBB/SPPT *+** : Tahun/tanggal :Kantor yang menerbitkan :



d. Lain-lain : Sebutkan, buktidilampirkan



3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah

a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh...........................................................................................................b. Berikutnya pada tahun ………………………………. Oleh...........................................................................

.........................................................................................................................................................................Diperoleh dengan cara .........................................................................................................................................................................

c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolah ikan : Perumahan : Industri : Perkebunan : Dikelola pengembang : Lapangan Umum : Penggembala ternak : dibiarkan

4 Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya : Rumah hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko : Pagar : Rumah Ibadah :

5 Status tanahnya :

a. Tanah dengan hak adat perorangan : Hak milik adat : Hak Gogol : Hak Sanggan : Hak Yasan : Hak Anggaduh : Hak Pakulen : Hak Norowito :

b. Tanah Negara HLP : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kota *:Dikuasai departemen :Dikuasai secara perorangan :

Lain-lain, sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum Tanah kuburan : Tanah Pangonan : Tanah pasar : Tanah Lapang : Tanah Kas Desa :

6. Beban-beban atas tanah

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan)

8. Sengketa atas Tanah

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan)

b. Tidak ada sengketa



B. YANG MENGUMPULKAN DATA : **) Mengetahui :YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA

……………,………………………….

(……………………………..)III. KESIMPULAN SATGAS YURUDIS/KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN

TANAH/PANTIA “A” **Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah :2. Status tanah adalah :

a. Tanah Hak Milik : HGB : Hak Pakai : b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : Gogol tetap : Pekulen : Andarbeni : c. Tanah bekas : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN : Instansi Pemerintah : *)

Pemda Tk.I, II : Badan Otorita : Desa / Kelurahan

d. Lain-lain, Sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu ………………………. Dapat/tidak dapat *) disusulkanUntuk diberi hak Milik /HGB/HP

3. Pembebasan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan : 4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan atas bidang tanah dengan :NIB :Dibuat :Tanggal :Oleh :

KETUA : .................................................................................(…………………………)

ANGGOTA-ANGGOTA : 1. .............................................................................(…………………………)

2. .............................................................................(…………………………)

3. .............................................................................(…………………………)

4. .............................................................................(…………………………)

5. .............................................................................(…………………………)



IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian Singkat Sengketa/Sanggahana. Terdapat sengketa/sanggahan * mengenai batas/pemilikan * tanah antara

berkepentingan dengan (nama) ……………………………………………………. Gugatan ke Pengadilan telah diajukan/tidak diajukan *

b. Selama pengumuman ada/tidak ada*) yang menyanggahc. Nama penyanggah : ..........................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

d. Alasan Penyanggah : ........................................................................................................................................Beserta surat buktinya .......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................2. Penyelesaian Sengketa/Sanggahan

V. KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1. Nama Pemilik/Yang Berkepentingan :

2. Status Tanah : Tanah Milik Negara

3. Pertimbangan Dalam Hal Status : a. Berdasarkan Data Fisik Dan Data Yuridis Yang Disahkan. Dengan Berita Acara Pengesahan Data Fisik dan Data Yuridis tanggal …………………………, hak atas tanah ini ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan pemegang haknya …………………………………………….. tanpa catatan/dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan)*

b. Diproses melalui pengakuan/pemberian hak.

………………………………., tgl ………………………Kepala Kantor Pertanahan

…………………………………….

(……………………………….)NIP. ……………………………….

Catatan :Coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan



VI KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1.

Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997 jo. SK Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional, tanggal …………………………………. Tentang pelaksanaan pendaftaran tanah sistematik di…………………………………………………….… serta memperhatikan kesimpulan Kantor Pertanahan Kab./Kota …………………………………………... yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal …………………………………., ha katas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi milik/diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak …………………………………. tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal …………………………………., bidang tanah ini statusnya adalah : TANAH NEGARA.Kepada yang menempati/menguasai nama …………………………………., dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna bangunan/hak pakai.

Berdasarkan Berita Acara Kantor Pertanahan Kab./Kota ……………………. Jo. Pasal ……………………… Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997 Tanggal ……………………… dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ………………… Tahun …………… bidang tanah yang diuraikan pada D.I. 201 ini ada dalam SENGKETA, sehubungan dengan ini proses pensertifikatannya ditunda sampai diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti lebih kuat dan syah sehingga Keputusan ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan perturan perundang-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ………………………Kepala Kantor Pertanahan

……………………………….

(………………………………)NIP. ……………………………

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih- Coret semua kata-kata nomor yang dipilih


surat keterangan ahli waris

Documents