pt. tabungan asuransi pegawai negeri · pdf filelurah/kepala desa ... surat keterangan kuasa...

PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG BENGKULU Jalan P. Natadirja No.65 Km 7 Bengkulu 38225 PO Box – 1121

Telepon : ( 0736) 25282 – 25284 Facsimile : (0736) 25283

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN/TUNJANGAN PERTAMA

DAN TABUNGAN HARI TUA

PNS/PEJABAT NEGARA/VETERAN/PKRI/KNIP/UANG TUNGGU

KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ……………………………………….

Bersama ini diajukan permintaan pembayaran pensiun/tunjangan pertama dengan menyampaikan data sebagai berikut : 1. Nama Lengkap Pemohon : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. NIP/NPP/NRP : 4. Pangkat/Golongan Terakhir : 5. Gaji Pokok Terakhir : 6. Penerbit SK Pensiun/Uang Tunggu Nomor

dan Tanggal SK Pensiun/UT dengan Hak Pensiun

:

7. Pensiun Pokok/Tunjangan/UT : 8. Tanggal Mulai Pensiun/UT : 9. Pernah atau akan Menerima Pensiun

Rangkap Yaitu

:

10. Nomor Pensiun Rangkap ( bagi Pensiun Rangkap)

:

11. Alamat setelah Pensiun Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/*)

: : : :

12. Uang Pensiun/Tunjangan/UT mohon dibayarkan Melalui Kantor bayar pada **

:a. Bank………………………………di………………… Rekening No. ………………………………………… b. Kantor Pos di………………………………………….

Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Catatan : Tulis dengan huruf cetak *) coret yang tidak perlu **) isi salah satu yang diinginkan

…………………………………………20… Pemohon,

……………………………………………… Nama jelas/Tanda tangan, atau

Cap Tiga Jari tangan kiri




KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Penerima Pensiun : ...……………………………………………………………2. Janda/Duda dari Almarhum/Almarhumah : ...……………………………………………………………3. Tempat dan Tanggal Lahir : ...……………………………………………………………4. TUK/NRP/NIP/NPP : ...……………………………………………………………5. Penerbit Skep : ...……………………………………………………………6. Nomor & Tgl. Skep : ...……………………………………………………………7. Tgl. Mulai Pensiun : ...……………………………………………………………8. Alamat setelah Pensiun : ...…………………………………………………………… Kelurahan/Desa *) : ...…………………………………………………………… Kecamatan : ...…………………………………………………………… Kabupaten/*) : ...………………………………Kode Pos………………... Propinsi : ...………………………………Telpon Nomor: …………. 9. Bank/Giro :…………………………………Nomor Rekening………...

………………………………………………………………Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan :

1. Memberikan kuasa dengan hak subsitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO)khususnya untuk mendebet rekening saya nomor :………………………………………….di bank/Giro………………………………….. Untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya, menurut ketentuan PT. TASPEN ( PERSERO), untuk dikreditkan sebagai keuntungan PT.TASPEN (PERSERO).

2. Kuasa sebagaimana tersebut pada butir 1 diatas tidak akan berakhir selama kewajiban saya atau ahli waris saya untuk mengembalikan kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya merupakan ketentuan PT. TASPEN (PERSERO) belum dilakukan sepenuh nya maupun oleh sebab sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

3. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) diBengkulu apabila terjadi perubahan susunan keluarga, alamat, ataupun perubahan lainnya. Demikan surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum. ………………………………………20….

Yang Menyatakan, Meterai

(…………………………………………..) Nama Jelas/Tanda tangan, atau

Cap Tiga jari tangan kiri

Disampaikan : 1. Lembar I untuk Bank/Giro Pos …………………….. 2. Lembar II untuk KC PT. TASPEN (PERSERO) ….. 3. Lembar III untuk Peserta

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

PENSIUN MELALUI REKENING (SP3R)

Perhatian !!!

Barang Siapa yang memberikan keterangan tidak

Benar atau memalsukan keterangan ini akan

Dituntut sesuai dengan pasal 263 KUHP




SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN/TUNJANGAN PERTAMA BAGI JANDA/DUDA/YATIM PIATU

PNS/PEJABAT NEGARA/VETERAN/PKRI/KNIP/TNI POLRI

KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ………………………………………

Bersama ini diajukan permintaan pembayaran pensiun/tunjangan pertama janda/duda/yatim-piatu PNS/Pejabat Negara/Veteran/PKRI/KNIP/TNI-POLRI dengan menyampaikan data sebagai berikut : A. KETERANGAN PEMOHON

1. Nama lengkap Pemohon : L P *)2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Alamat Tempat Tinggal :

• Kelurahan/Desa *) • Kecamatan • Kabupaten/Kota*)

:

4. Pekerjaan : 5. Hubungan keluarga :

B. KETERANGAN PESERTA.PENSIUN/TUNJANGAN 1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah : 2. NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN : 3. Tempat dan Tanggal Lahir : 4. Pangkat/Golongan Terakhir : 5. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan Pensiun : 6. Tanggal Mulai Pensiun : 8. Pernah atau akan Menerima Pensiun rangkap

Yakni :

9. Nomor Pensiun Rangkap (bagi penerima pensiun Rangkap)

:

10. Meninggal/Tewas pada tanggal : 11. Uang Pensiun/Tunjangan mohon dibayarkan

Melalui kantor bayar pada **) : a. Bank……………………di…………………. Rekening No. ……………………………… b. Kantor Pos di……………………………….

Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku


………………………………………20….




SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI DAFTAR KELUARGA, DLL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penerima Pensiun Tempat/Tgl Lahir Nomor Pensiun/Nopen NIP/NPP/NPV/Nopen Penerbit SK Pensiun No. Tgl SK Pensiun Jenis Pensiun Kantor Bayar Pensiun Alamat

: : : : : : : : :

DENGAN BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN BAHWA : a. Saya menerima pensiun rangkap/ Pegawai dengan nopen / NIP : ………………………………………… b. (hanya untuk Janda/Duda) Sejak Suami/Isteri saya bernama : …………………………………………

Meninggal dunia Telah /tidak *) menikah lagi c. Isteri dan anak yang menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut :

Isteri

Suami Dan

Anak Anak

Belum dewasa

Nama Lengkap Tanggal Lahir Tgl Nikah Hubungan Keluarga Keterangan

Keterangan jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar Kami saksi turut bertanggung jawab

Saksi I Nama Pekerjaan Alamat

Saksi II Nama Pekerjaan Alamat

: …………………………….. : …………………………….. : …………………………….. ………………………............ : ……………………………... : ……………………………. : ……………………………. ……………………………...

Tanda tangan

(…………………..)

Tanda tangan

(…………………..)

…………………………………… Penerima Pensiun

Tanda tangan atau cap Tiga jari tengah tangan kiri

(…………………….)

Keterangan Pengesahan : Pamong Praja (lurah/Kades) Kelurahan/Desa :………………………………………..

1. Penerima Pensiun diatas adalah benar yang berhak sesuai surat Keputusan tersebut dan sampai saat ini masih hidup

2. Keterangan yang bersangkutan telah diperikasa dan sesuai dengan bukti yang sah seperti Surat Keputusan Pensiun, Surat Kelahiran, Surat Nikah, dll

3. Susunan Keluarga tersebut diatas adalah benar dan sah sesuai dengan kartu keluarga No……………… 4. KTP/Tanda lapor Diri/SIM/C. 7. No……………………………………….

…………………………………… Yang mengesahkan Lurah/Kepala Desa

(………………………………..) NIP. …………………………..

KANTOR PUSAT PT. TASPEN (PERSERO) JALAN LETJEND SOEPRAPTO JAKARTA 10013 TROMOLPOS 1378 JAKARTA TELEPON (021) 4241808 FAX 4203809 TELEX 49452 TASPEN IA

KANTOR CABANG PT. TASPEN ( PERSERO)

JALAN PANGERAN NATADIRJA NO. 65 KM.7 TELP :( 0736) 25282 -25284 FAX : (0736) 25283

BENGKULU-38225

Pasfoto

3 x 4


KANTOR CABANG BENGKULU Jalan P. Natadirja No.65 Km 7 Bengkulu 38225 PO Box – 1121 Telepon : ( 0736) 25282 – 25284 Facsimile : (0736) 25283

SURAT KETERANGAN KEJANDAAN/KEDUDAAN

(untuk memperoleh pensiun Janda/Duda/bagian Pensiun Janda Menurut Undang‐Undang Nomor 11 tahun 1969)

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kabupaten/Kota Nomor Telepon

: ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan, bahwa : Nama Tempat/Tinggal Lahir Tempat Tinggal

: ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………….

Benar adalah penduduk didaerah saya sejak tinggal, ………………………………………………………………

Dan menurut Kartu Keluarga yang ada :

1. Ia adalah Isteri/Suami/Wali/Anak sah dari Almarhum…………………………………………………….. semasa hidupnya ………………………(jabatan terakhir) pada………………………………………….. (Departemen/Instansi) yang telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………….. Di ………………………………………………………………………………………………………………

2. Keluarga Almarhum tersebut benar terdiri dari : ……………………………………………………( …………………………………) orang Isteri/Suami

Nama :

1. …………………………………….. 2. …………………………………….. 3. …………………………………….. 4. ……………………………………..

Nikah tanggal Nikah tanggal Nikah tanggal Nikah tanggal

…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….

dan ……………………………… (……………) Orang anak

Nama :

1. …………………………………… 2. …………………………………… 3. …………………………………… 4. …………………………………… 5. …………………………………… 6. …………………………………… 7. …………………………………… 8. ……………………………………

(Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tgl

……………………………………………... ……………………………………………… ……………………………………………... ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………

3. sejak meninggalnya Almarhum tersebut, Ny/Sdr. ……………………………………………………….. Janda/Duda dari Almarhum ……………………………………………………………………………………………………………. Tersebut benar tidak kawin lagi dan almarhum tidak mempunyai isteri/Suami lain.

………………………………………………20……

Lurah/Kepala Desa

(…………………………………..)

Nip. ………………………………

PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG BENGKULU

Jalan P. Natadirja No.65 Km 7 Bengkulu 38225 PO Box – 1121 Telepon : ( 0736) 25282 – 25284 Facsimile : (0736) 25283

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

Nama Lengkap Isteri Nama Lengkap Anak Tgl Lahir Tgl Nikah Hubungan

Keluarga Bekerja/Tidak Keterangan

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

1. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga Alamat

: : : :


: : : :

2. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga

Alamat

: : : :


: : : :

3. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga

Alamat

: : : :


: : : :

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa :

A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum/almarhumah ……………. Yang sudah meninggal dunia di ……………………………pada hari …………………tanggal ……………… Yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp……………………………. ( ………………………………………………….) sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari ………………. Nomor : …………………………………………….., tanggal ………………………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada ………………………………………………………………... Penanda tangan Nomor : ……………………………………………………………………………… Untuk menerima : Uang Tunai/Cek/Cek Pos.

B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tidak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan tersebut. Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan Ahli Waris

Yang diberi kuasa

…………………………… Nama Jelas

Disahkan Lurah/Kepala Desa

………………………. Nama Jelas,Tanda tangan, Cap Dinas

………………………………, 20…… Tanda tangan para Ahli Waris Nama : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Tanda tangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pas Photo




SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN LANJUTAN MUTASI KANTOR BAYAR

ANTAR KANTOR BAYAR


Bersama ini diajukan permintaan pembayaran pensiun lanjutan karena pindah kantor bayar atau karena stop pembayaran pensiunnya dengan menyampaikan data sebagai berikut :

1. Nama lengkap Pemohon : L P *)2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN : 4. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

Pemberhentian dengan hak Pensiun :

5. Pangkat/Golongan Terakhir : 6. Tanggal Mulai Pensiun : 7. Jenis Pensiun : 8. Alamat Tempat Tinggal terakhir

Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/Kota*)

:

9. Menerima Pensiun Rangkap : Pensiun Sendiri/Janda/Duda/Yatim-Piatu 10. Nomor Pensiun Rangkap

(bagi penerima pensiun Rangkap) :

11. Mohon dibayarkan Melalui kantor bayar pada **)

: a. Bank……………………di…………………. Rekening No. ……………………………… b. Kantor Pos di……………………………….



………………………………………20…. Yang Menyatakan,

Meterai






SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG DUKA WAFAT

DAN ASURANSI KEMATIAN BAGI PNS


Bersama ini diajukan permintaan pembayaran Uang Duka Wafat dan Asuransi Kematian PNS dengan menyampaikan data sebagai berikut : A. KETERANGAN PEMOHON



: : :

4. Pekerjaan NIP/NPP/NRP/NOPEN

:

5. Hubungan keluarga dengan Almarhum/mah : B. KETERANGAN PESERTA.PENSIUN/TUNJANGAN

1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah : 2. NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN : 3. Tempat dan Tanggal Lahir : 4. Pensiun Pokok/Tunjangan Terakhir : 5. Penghasilan Pensiun/Tunjangan Terakhir : 6. Kantor Bayar Pensiun terakhir : 7. Menerima Pensiun Rangkap : 8. Nomor Pensiun (NOPEN) 9. a. Meninggal Dunia pada tanggal

b. Nomor dan Tanggal Surat Keterangan Meninggal dunia

: : :

10. UDW mohon dibayarkan Melalui kantor bayar pada **)

: a. Bank……………………di…………………. Rekening No. ……………………………… b. Kantor Pos di……………………………….



………………………………………20….







Model AKT-2 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TABUNGAN HARI T UA DAN ASUR ANSI KE MATIAN BAGI PESERTA AKTIF MENINGGAL DUNIA

KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ………………………………



: : :

4. Pekerjaan/NIP : 5. Hubungan keluarga dengan Peserta :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PEMBAYARAN TABUNGAN HARI TUA/ASKEM DARI PESERTA

1. Nama Lengkap Peserta : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. No. TASPEN/NIP/NIK : 4. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi : 5. Alamat lengkap Instansi : 6. Nomor Telepon : 7. Pangkat/Golongan Terakhir dan

Besarnya Gaji Pokok Terakhir :

8. Tanggal/Tempat Meninggal Dunia Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………………………20….

Pemohon,

………………………………………….. Nama Lengkap dan Tanda tangan,

PERNYATAAN DARI INSTANSI YANG BERSANGKUTAN

Mengingat sumpah jabatan, dengan ini menyatakan kebenaran dari isi surat permohonan THT/Askem beserta lampiran-lampirannya dari peserta TASPEN tersebut diatas. Peserta yang bersangkutan telah meninggal dunia pada tanggal……………………20…….dan terakhir adalah pegawai dari ……………………………….dengan pangkat dan golongan gaji …………………………………

…………………………...20……. Kepala Urusan Kepegawaian

………………………………………… NIP/NIK: ……………………………… Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi




Model AKT-3 (LAMPIRAN -2)

KETERANGAN AHLI WARIS Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor/Instansi :……………………………………………………….

Dengan ini menerangkan, bahwa :

I. Peserta PT. TASPEN(PERSERO) tersebut dibawah ini :

1. Nama Lengkap : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. No. TASPEN/NIP/NIK : 4. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi : 5. Alamat Instansi : 6. Pangkat/Golongan Terakhir dan


7. Alamat atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta Sebelum Meninggal

:

8. Telah Meninggal Dunia pada Tanggal :

II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Ahli Waris/Anggota Kelurga sebagai berikut :

1. Isteri/Suami bernama : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Pekerjaan : 4. Alamat atau Tempat Tinggal

Kelurahan Kecamatan Kantor Pos Terdekat

: : : :

PERNYATAAN DARI INSTANSI YANG BERSANGKUTAN

No. NAMA TANGGAL LAHIR

HUBUNGAN KELUARGA

KETERANGAN

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka bersedia dutuntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

Disahkan : Lurah/Kepala Desa

(…………………………………….) Tanda Tangan, Nama Lengkap dan

Cap Instansi

……………………………………20….. Kepala Kantor/Instansi

(………………………………………..) NIP/NIK ; ……………………………

KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI Nomor : …………………………………………………………………….

Kepala Kantor/Jawatan/Instansi ……………………………………………………………………………………………………….**)

Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar‐benarnya bahwa :

A. Nama No Urut dalam daftar gaji Pangkat/golongan Jabatan Nomor Induk Pegawai Berdasarkan daftar gaji bulan ………………………………………….20…….yang telah dibayarkan dengan SPMU

KBN ………………………………………………Tanggal ……………………………………………………………………………………… Pemda Nomor …………………………………………………………Mempunyai penghasilan yang terperinci sbb :

1. Gaji Pokok Rp……………………………………………………………… 2. Tunjangan Isteri Rp……………………………………………………………… 3. Tunjangan Anak Rp……………………………………………………………… 4. Tunjangan Khusus Rp……………………………………………………………… 5. Tunjangan Pelaksana Rp……………………………………………………………… 6. Tunjangan Jabatan/Pimpinan Rp……………………………………………………………… 7. Tunjangan kerja Rp……………………………………………………………… 8. Tunjangan Penghasilan Minimum Rp……………………………………………………………… 9. Tunjangan Beras Rp……………………………………………………………… 10. ……………………………………… Rp……………………………………………………………… 11. …………………………………….. Rp……………………………………………………………… Jumlah Gaji Kotor Rp……………………………………………………………… Potongan : a. Iuran Taspen Rp……………………………………………………………… b. …………………………………. Rp……………………………………………………………… c. …………………………………. Rp……………………………………………………………… Rp……………………………………………………………… Jumlah Gaji Bersih Rp………………………………………………………………

Kepala Kantor/Jawatan/Instansi

(………………………………………………) Nama Lengkap Stempel Dinas

…………………………………………………………20…….

Pembuat Daftar Gaji

(……………………………………………) Nama Lengkap

“Layanan &Kinerja selalu ditingkatkan”

Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pengawai tersebut disebelah

No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga




Model AKT-4

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN ASUR ANSI KEMATI AN UNT UK ISTE RI /SUAMI/ANAK

PESERTA (PEGAWAI MASIH AKTIF)


HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK 1. Nama lengkap Peserta : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. No. TASPEN/NIP/NIK : 4. Instansi : 5. Alamat Instansi : 6. Pangkat/Golongan Terakhir dan


7. Alamat atau Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Kantor Pos terdekat

: : : :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PEMBAYARAN ASURANSI KEMATIAN DARI :

ISTERI/SUAMI/ANAK

1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Telah Meninggal Dunia pada Hari : Tanggal

Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PERNYATAAN INSTANSI

………………………………20 … Pemohon,

Mengingat sumpah, jabatan dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut diatas benar dari instansi kami, dan nama keluarga yang meninggal dunia tersebut tercatat dalam Daftar Administrasi Kepegawaian Kami

………………………………… Nama Lengkap dan Tanda Tangan

………………………………………………….20………..Kepala Urusan Kepegawaian

…………………………………………………….. NIP/NIK : ………………………………………

Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi




Model AKT-1

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TABUNGAN HARI T UA (THT) NILAI TUNAI THT B A GI

PESERTA YANG BERHENTI KARENA PENSIUN/KELUAR


1. Nama lengkap Pemohon :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :

3. No. TASPEN/NIP/NIK :

4. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi :

5. Alamat Lengkap Instansi :

6. Nomor Telepon :

7. Pangkat/Golongan Gaji Pokok Terakhir :

8. Tanggal Berhenti :

9. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi :

10. Alamat atau Tempat Tinggal

Kelurahan

Kecamatan

Kantor Pos Terdekat

:

:

:

:

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran THT/Nilai Tunai THT Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………………………20….

Pemohon,

………………………………………….. Nama Lengkap dan Tanda tangan,

PERNYATAAN DARI INSTANSI YANG BERSANGKUTAN Mengingat sumpah jabatan, dengan ini menyatakan kebenaran dari isi surat permohonan THT/Nilai Tunai THT beserta lampiran-lampirannya dari peserta TASPEN tersebut diatas.

…………………………...20……. Kepala Urusan Kepegawaian

………………………………………… NIP/NIK: ……………………………… Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi




Model AKT-5

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN ASUR ANSI KEMATI AN B AGI PENERI MA PENSIUN

PESERT A ISTERI / SUAMI/ANAK


HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK 1. Nama lengkap Pemohon :


3. No. TASPEN/NIP/NIK :

4. Alamat atau Tempat Tinggal

Kelurahan

Kecamatan

Kantor Pos terdekat

:

:

:

:

5. Hubungan Pemohon dengan Peserta

(sebutkan dengan jelas; Pensiun sendiri, Janda/

Duda, Anak, Wali Yatim Piatu)

:

6. Keterangan Peserta :

a. Nama Lengkap Peserta :

b. Tempat/Tanggal Lahir :

c. Tanggal/Tahun Pensiun/Meninggal Dunia :

d. Instansi Terakhir bekerja :

e. Alamat Instansi :

f. No. TASPEN/NIP/NPP/NOPEN :

g. Uang Pensiun dibayar di :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PEMBAYARAN ASURANSI KEMATIAN DARI :

ISTERI/SUAMI/ANAK

1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Telah Meninggal Dunia pada Hari : Tanggal

Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Disahkan : Lurah/Kepala Desa

(…………………………………………………) Tanda Tangan, Nama lengkap dan cap instansi

…………………………………………………20… Pemohon,

……………………………………………………… Nama lengkap dan tanda tangan




SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN ASUR ANSI KEMATI AN B AGI PENERI MA PENSIUN

PESERT A ISTERI / SUAMI/ANAK


1. Nama Pensiunan :

2. NOPEN :


4. Jenis Pensiun : 1. Sendiri:Janda/Duda:Yatim Piatu

2. Pegawai Negeri Sipil: PEjabat Negara Ekskutif/Pejabat

Negara Non Eksekutif/TNI POLRI;Perintis Kemerdekaan

RI:Veteran RI/Uang Tunggu

5 Kantor Bayar :

6. SKEP terhitung mulai tanggal

Nomor dan Tanggal SKEP

:

7. NOPEN Pensiun Rangkap

(bila ada)

:

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Uang Kekurangan Pensiun bulan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… disebabkan karean :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikianlah permohonan ini saya ajukan untuk mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya.

…………………………………………………………20…..

Pemohon,

(…………………………………………………………)

Nama jelas/Tanda tangan,atau


pt. tabungan asuransi pegawai negeri · pdf filelurah/kepala desa ... surat keterangan kuasa...

Documents