STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

IDENTITAS

NAMA : Tn. M

JENIS KELAMIN : Laki-laki

USIA : 18 tahun

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Pelajar

PENDIDIKAN : SMA

ALAMAT : Tanggerang

TGL PERIKSA : 30 Desember 2013

ANAMNESA

Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA :

Nyeri saat menelan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan nyeri saat menelan

sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri menelan tersebut dirasakan saat makan, minum

ataupun menelan air liur pasien sendiri. Rasa nyeri menelan dirasakan terus

menerus dan memberat ketika pasien memakan makanan pedas, goreng-gorengan

ataupun yang berminyak, serta minum air es. Keluhan nyeri menelan ini juga

disertai dengan rasa mengganjal, rasa kering dan gatal di tenggorokan pasien.

Tenggorokan terasa panas. Keluhan ini menyebabkan pasien hanya bisa makan-

makanan lunak seperti bubur sehingga pasien kurang nafsu makan, sehingga

pasien sering merasa lemas.

Pasien mengalami demam 1 hari sebelum mengalami keluhan nyeri

menelan. Demam yang dirasakan pasien naik-turun. Naik saat malam hari dan

1

turun saat pagi hari. Naiknya suhu tubuh juga dirasakan setelah pasien makan

makanan pedas dan minum air es. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk kering

sejak 1 minggu yang lalu. Batuk tersebut dirasakan terutama setelah pasien minum

air dingin dan goreng-gorengan serta makanan pedas.

Keluhan ini timbul pertama kali pada usia 5 tahun. Waktu itu pasien dibawa

oleh orang tuanya ke dokter umum. Dokter mengatakan pasien memiliki sakit

amandel dan diberikan beberapa jenis obat, salah satunya antibiotik. Keluhan

tersebut hilang, namun muncul kembali jika sebelumnya pasien sering makan

makanan pedas dan goreng-gorengan ataupun yang berminyak, serta minum air

dingin. Sejak saat itu ketika keluhan muncul pasien selalu berobat ke dokter

umum.

Dan sejak 3 tahun terakhir ini keluhan sering kambuh sebanyak lebih dari 3

kali. Ayah pasien mengatakan bahwa saat pasien tidur, pasien kerap mendengkur.

Orang tua pasien menjadi khawatir sehingga pasien dibawa berobat ke dokter

spesialis THT di RS MRM.

Keluhan sakit gigi, pilek, bersin-bersin, nyeri telinga, keluarnya cairan dari

telinga maupun gangguan pendengaran disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengeluhkan penyakit/keluhan yang sama sejak 3 tahun yang lalu,

dirasakan hilang timbul, dengan frekuensi 2-3 kali per tahun.

Riwayat asma, diabetes melitus dan hipertensi disangkal oleh pasien.

Riwayat gastritis disangkal pasien.

Riwayat alergi obat, makanan debu/udara disangkal pasien.

Riwayat operasi atau dirawat di RS disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang

mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Tidak ada anggota keluarga pasien yang

memiliki riwayat alergi dan asma.

Riwayat Kebiasaan Dan Gaya Hidup :

2

Pasien adalah seorang lulusan Sekolah Menengah Atas. Pasien gemar

mengkonsumsi goreng-gorengan, minuman dingin, es krim , snack dan cemilan

ringan serta makanan pedas.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Sakit ringan

KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL :

Frekuensi nadi : 84x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : afebris

STATUS GENERALIS

KEPALA : Normocephal

MATA

KONJUNGTIVA : Anemis -/-

SKLERA : Ikterik -/-

PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+

LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAX

INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.

PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI

Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-

ABDOMEN

INSPEKSI : Simetris datar

AUSKULTASI : Normal

PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

PERKUSI : Timpani

EKSTREMITAS

EDEMA : - -

SIANOSIS : - -

3

NEUROLOGIS

REFLEK FISIOLOGIS : +/+

REFLEK PATOLOGIS : -/-

GENITALIA : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

B. TELINGA

4

5

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Preaurikuler Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Aurikuler Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Retroaurikuler Edema

Nyeri Tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

Cerumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Membran

Timpani

Warna

Intak

Refleks Cahaya

Gambar

Putih perak

(+)

(+)baik

+

Putih perak

(+)

(+) baik

Cavum

Timpani

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Tes Rinne Positif Positif

Tes Weber Tidak ada lateralisasi

Tes Swabach Sama dengan

pemeriksa

Sama dengan

pemeriksa

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk dan ukuran Normal Normal

Rhinoskopi

Anterior

 

 

 

 

 

 

 

 

Mukosa Tenang Tenang

Sekret (-) (-)

Krusta (-) (-)

Konka inferior Eutrofi Eutrofi

Septum deviasi (-)

Polip/tumor (-) (-)

Pasase udara (+) Baik (+) Baik

Gambar:

 

Rhinoskopi

Posterior

Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sekret Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Choana Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Massa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Os.tuba eustachius Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa Hiperemis

Lidah Normal

Gigi geligi Normal

Uvula Dalam batas normal

Pilar Hiperemis, simetris +/+

Halitosis (-)

Tonsil

Mukosa

Besar

Kripta

Detritus

Perlengketan

Gambar

Hiperemis +/+ berbenjol-benjol

T3-T3

(+/+) Melebar

(+/+)

(-/-)

Faring

Mukosa

Granula

Post nasal drip

Hiperemis

(+)

(-)

Laring

1. Epiglotis

2. Kartilago

arytenoid

3. Plika

aryepiglotika

4. Plika

vestibularis

Tidak diperiksa

7

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

Bentuk

Parese N.Cranialis

Simetris

(-)

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

Leher

Bentuk

Massa

Simetris

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.

RESUME

Pasien laki-laki usia 18 tahun, datang ke Poli THT RS MRM dengan

keluhan nyeri saat menelan sejak 1 minggu yang lalu yang dirasakan saat makan,

minum ataupun menelan air liur pasien sendiri. Hal tersebut dirasakan terus

menerus dan memberat ketika pasien memakan makanan pedas, goreng-gorengan

ataupun yang berminyak, serta minum air es. Keluhan nyeri menelan ini juga

8

disertai dengan rasa mengganjal, rasa kering dan gatal di tenggorokan pasien.

Tenggorokan terasa panas. Keluhan ini menyebabkan pasien hanya bisa makan-

makanan lunak seperti bubur sehingga pasien kurang nafsu makan, sehingga

pasien sering merasa lemas.

Keluhan seperti ini sebelumnya sudah dirasakan pasien sejak usia 5 tahun

dan sering kambuh sebanyak lebih dari 3 kali dalam 3 tahun terakhir jika

sebelumnya pasien sering makan makanan pedas dan goreng-gorengan ataupun

yang berminyak, serta minum air dingin. Ayah pasien mengatakan bahwa saat

pasien tidur, pasien kerap mendengkur. Selama sakit, pasien berobat ke dokter

umum.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dan status generalis

dalam batas normal. Pada pemeriksaan orofaring didapatkan mukosa tonsil yang

hiperemis dan berbenjol-benjol, kripta melebar (+/+), detritus (+/+), tonsil

membesar T3 – T3. Pada pemeriksaan faring didapatkan mukosa faring yang

hiperemis dan granula (+).

Tanda dan gejala tonsilitis kronis :

Keluhan :

- Rasa ada yang mengganjal di tenggorokan

- Snoring

Pemeriksaan fisik :

- Pembesaran tonsil T3 – T3, permukaan tidak rata

- Pelebaran kriptus

- Terdapat detritus

Tanda dan gejala tonsilitis akut :

Keluhan :

- Nyeri saat menelan makanan padat

- Kurang nafsu makan

- Malaise

- Demam

Pemeriksaan fisik :

9

- Mukosa tonsil hiperemis

Tanda dan gejala faringitis kronis :

Keluhan :

- Tenggorokan terasa kering dan gatal

Pemeriksaan fisik :

- Terdapat granula pada faring

Tanda dan gejala faringitis akut :

Keluhan :

- Demam

- Tenggorokan terasa panas

- Nyeri menelan minuman atau air liur

- Kurang nafsu makan

- Malaise

Pemeriksaan fisik :

- Hiperemis pada faring

PERMASALAHAN

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Odinofagia

Tenggorokan kering, gatal dan rasa

mengganjal

Tenggokan terasa panas

Demam

Snorring

Batuk tidak berdahak

Kurang nafsu makan

Malaise

Mukosa tonsil yang hiperemis dan

berbenjol-benjol.

Kripta melebar (+/+), detritus (+/+),

tonsil T3 – T3.

Mukosa faring yang hiperemis dan

granula (+).

DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Faringitis Kronis Eksaserbasi Akut

10

DIAGNOSIS BANDING

-

Rencana Pemeriksaan

- Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap, fungsi hemostasis)

- Uji kultur dan uji resistensi kuman dari swab mukosa tenggorok

Rencana Penatalaksanaan

Tonsillitis kronis eksaserbasi akut

Fase akut :

Medikamentosa

a. Antibiotik = amoxicillin 3 x 500 mg

b. Anti inflamasi = metil prednisolon 3 x 4 mg

c. Antipiretik & analgetik = paracetamol 3 x 500 mg

Fase kronis :

Tonsilektomi

Indikasi tonsilektomi pada pasien ini adalah terdapat gejala sumbatan yaitu

keluhan snoring (mendengkur saat tidur) dan terdapat serangan tosilitis akut

yang berulang.

Faringitis kronis eksaserbasi akut

Fase akut :

Medikamentosa

a. Antibiotik = amoxicillin 3 x 500 mg

b. Anti inflamasi = metil prednisolon 3 x 4 mg

c. Antipiretik & analgetik = paracetamol 3 x 500 mg

Fase kronis :

Kauterisasi granula pada faring

Non-Medikamentosa :

a) Suportif

Banyak istirahat

Banyak minum

b) Rehabilitatif

11

Hindari hal-hal yang mengiritasi tenggorokan seperti makanan pedas,

goreng-gorengan ataupun yang berminyak, dan minum air dingin.

c) Preventif

Menjaga higienitas mulut.

MONITORING

- Subyektif : Memantau keluhan-keluhan seperti odinofagia, tenggorokan kering

dan rasa mengganjal, demam, stridor, batuk tidak berdahak.

Tanya apakah keluhan tersebut membaik/ berkurang, atau malah

memburuk. Mencegah komplikasi yang dapat timbul.

- Objektif : Ukur suhu tubuh pasien, nilai ukuran tonsil.

EDUKASI

- Minum obat teratur.

- Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti makanan pedas, goreng-

gorengan ataupun yang berminyak, dan minum air dingin.

- Istirahat cukup.

- Kontrol ke dokter jika obat habis.

- Menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya.

- Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan :

Diobati terlebih dahulu fase akut dari tonsilitis dan faringitis.

Lima hari kemudian pasien diminta kontrol untuk persiapan operasi

tonsilektomi dilanjutkan dengan kauterisasi granula pada faring.

Menjelaskan resiko tindakan kepada pasien.

Setelah tindakan operasi diharapkan pasien kontrol kembali untuk menilai

kesembuhan penyakit.

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : ad bonam

KOMPLIKASI

12

Abses peritonsiler

Oklusi tuba kronik : OMA, OMSK.

Adenotonsilitis, rhinitis kronik, sinusitis

13