STATUS PENDERITA

KEPANITRAAN KLINIK SENIORILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALADAN LEHER RSUD PALEMBANG BARIFAKULTAS KEDOKTERAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG2014

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGFAKULTAS KEDOKTERANBAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKSTATUS PENDERITANama Mahasiswa: .NIM: .Dokter Instruktur: .Tanggal: .

Identitas PenderitaNama: .Umur: .Status Poliklinik: .Jenis Kelamin: .Pekerjaan: .Alamat: .

AnamnesisKeluhan Utama: .......Keluhan Tambahan: .......Riwayat Perjalanan Penyakit: .....................................

.......................................................................................Penyakit yang pernah diderita: ......

PemeriksaanStatus GeneralisKesadaran Umum: Kesadaran : Gizi: Tekanan Darah: mmHgNadi : kali/menitPernapasan: kali/menitSuhu : Jantung: Paru-Paru: Abdomen: Hepar : Lien :.Ekstremitas: Status LokalisTelingaI. Telinga Luar

Regio Retroaurikula Abses Sikatrik Pembengkakan Fistula Jaringan GranulasiRegio Zigomatikus Kista Brankial Klep Fistula Lobulus AksesoriusAurikula Mikrotia Efusi Perikondrium Keloid Nyeri tarik aurikula Nyeri tekan tragusMeatus Akustikus Eksternus Lapang/sempit Odeme Hiperemis Pembengkakan Erosi Krusta sekret (serous/seromukous/mukopus/pus) Perdarahan Bekuan darah Cerumen plug Epithelial plug Jaringan Granulasi Debris Benda asing Sagging Exostosis

II. Membran timpani Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) Bentuk (oval/bulat) Reflek cahaya Retraksi Bulging Bulla Rupture Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) Pulsasi Sekret (serous/seromukous/mukopus/pus)(kecil/besar/subtotal/total) Tulang pendengaran Kolesteatoma Polip Jaringan granulasi

Gambar Membran TimpaniKananKiri

III. Tes khususKananKiri

1. Tes garpu talaTes RinneTes WeberTes Scwabach

2. Tes Audiometri

AudiogramFrekuensi (Hz) 125 250 500 1000 2000 4000 8000

TingkatPendengaranDalamDesibles (dB)

3. Tes Fungsi TubaKananKiri

Tes Valsava Tes Toynbee

4. Tes KaloriKananKiri

Tes Kobrak

Hidung I. Tes Fungsi HidungKananKiri

Tes aliran udara Tes penciumanTehKopiTembakau

II. Hidung luarKananKiri

Dosum nasi Akar hidung Puncak hidung Sisi hidung Ala nasi Deformitas Hematoma Pembengkakan Krepitasi Hiperemis Erosi kulit Vulnus Ulkus Tumor Duktus nasolakrimalis (Tersumat/tidak tersumbat)

III. Hidung DalamKananKiri

1. Rinoskopi Anteriora. Vestibulum nasi- Sikatrik- Stenosis- Atresia- Furunkel- Krustas- Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)b. Kolumela- Utuh/tidak utuh- Sikatrik- Ulkusc. Cavum nasi- Luasnya (lapang/cukup/sempit)- Sekret (serous/seromukus/mukopus/ Pus) Krusta Bekuan darah Perdarahan Benda asing Rinolit Polip Tumord. Konka Inferior- Mukosa (erutropi/hipertrofi/atropi) (basah/kering) ( licin/tak licin) Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Tumore. Konka media- Mukosa (erutropi/hipertropi/atropi) ( basah/kering) (licin/tak licin)\ Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Tumorf. Konka Superior- Mukosa (erutropi/hipertropi/atropi) ( basah/kering) (licin/tak licin)\ Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Tumorg. Meatus medius- lapang/sempit- Sekret (serous/seromukus/mukopus/ Pus ) Polip Tumorh. Meatus inferior- lapang/sempit- Sekret (serous/seromukus/mukopus/ Pus ) Polip Tumori. Septum nasi- Mukosa (erutropi/hipertropi/atropi) ( basah/kering) (licin/tak licin)\ Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Tumor Deviasi ( ringan/sedang/berat)(kanan/kiri)(Superior/inferior)(Anterior/Posterior)(bentuk C/bentuk S) Krista Spina Abses Hematoma Perforasi Erosi Septum Anterior

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2. Rinoskopi Posterior KananKiri

Postnasal drip Mukosa (licin/tak licin) (merah muda/hiperemis) Adenoid Tumor Koana (sempit/lapang) Fossa Russenmullery (tumor/tidak) Torus tobarius (licin/tak licin) Muara tuba (tertutup/terbuka) (secret/tuba)

Gambaran Hidung Bagian Posterior

IV. Pemeriksaan Sinus ParanasalKananKiri

Nyeri tekan/ketok Infraorbitalis Frontalis Kantus medialis Pembengkakan Transluminasi Region infraorbitalis Region palatum durum

Tenggorok I. Rongga MulutKananKiri

Lidah ( hiperemis/edema/ulkus/fissure ( mikroglosia/makroglosia) ( leukoplakia/gumma) ( papiloma/kista/ulkus) Gusi (hiperemis/edema/ulkus) Bukal (hiperemis/edema) (vesikel/ulkus/mukolel) Palatum durum (utuh/terbelah/pistel) (hiperemis/ulkus) (pembengkakan/abses/tumor) (rata/tonus palatinus) Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasisi) (striktur/ranula) Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) (anadontia/supernumeri) (kalkulus/karies)

II. FaringKananKiri

Pallatum molle (hiperemis/edema/asimetris/ulkus) Uvula (edema/asimetris/bifida/elongating) Pilar anterior ( hiperemis/edema/perlengketan) ( pembengkakan/ulkus) Pilar posterior ( hiperemis/edema/perlengketan) (pembengkakan/ulkus) Dinding belakang faring ( hiperemis/edema) ( granuler/ulkus) ( secret/membrane) Lateral band ( menebal/tidak) Tonsil palatina ( derajat pembesaran) ( permukaan rata/tidak) ( konsistensi kenyal/tidak) ( lekat/tidak) ( kripta lebar/tidak) ( detritus/membrane) ( hiperemis/edema) ( ulkus/tumor)

T1/T2/T3

T1/T2/T3

Gambar Rongga Mulut dan Faring

Rumus Gigi-Geligi

III. Laring KananKiri

1. Laringoskopi tidak langsung (indirect Dasar lidah (tumor/kista) Tonsila Lingualis (eutropi / hipertropi) Valekula (benda asing/tumor) Fosa piriformis(benda asing /tumor) Epiglotis (hiperemis/ udem/ ulkus/ membran) Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran) Pita Suara (hiperemis/udem/menebal), (nodus/polip/tumor), (gerak simetris/asimetris) Pita suara palsu (hiperemis/udem) Rima glotis (lapang/sempit) trakea

2. laringoskopi langsung (direct)

Gambaran laringoskopi tidak langsung

Pemeriksaan laboratorium Darah :

Urine :

Feses :

Mikrobiologi kultur dan resistensi sekret telinga sekret hidung /sinus pharyngeal swab

Tes Alergi (Prick Test)

Pemeriksaan Radiologi Foto mastoid(posisi stenvert/ posisi Schuller) Foto sinus paranasal (posisi AP/ posisi lateral/ posisi water) Foto torak Lain-lain

Diagnosis Banding

Diagnosis kerja

PengobatanIIstirahat (Bed Rest)

IIDiet

IIIMedikamentosaa.Lokal -Tetes telinga -Kompres Telinga -Tampon telinga -Irigasi (spoeling telinga) -tetes hidung -Tampon hidung -kaustik konka -Kumur-kumur tenggorok (gargle) -Obat kecap-kecap (lozenges) -kaustik laring

b. Sistemik -Kausatif -Antibiotik -Simptomatis -Analgetik -Antipiretik -Antiinflamasi -Antisekretori -Antitusif Antivertigo -Vasodilator -Bronkodilator Dekongestan -Ekspektoran -Mukolitik -Anti Jamur

IVOperatif1. Polipektomi2. Tonsilektomi3. Pungsi/irigasi4. Antrostomi5. Konkotomi6. SMR7. Mastoidektomi8. Timpanoplastik9. Caldwell Luc10. Lain-lain

VNasihat

VI. Pemeriksaan Anjuran

VII. Prognosis

Resep yang diberikan

Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARIJln.Panca Usaha Jakabaring Palembang

Instalasi THTDokter .Ko-as . Palembang,

R/

R/

R/

R/

Pro :Usia :Alamat :

2