STATUS UJIAN

Suci Lestari2010730102

Dokter Penguji :Dr. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

Dokter Pendamping :dr. Andri Yunia

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THTRUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2014STATUS MEDIS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama: Ny. NPekerjaan: Ibu Rumah TanggaUmur: 35 tahunAlamat: Jati KramatJenis Kelamin: PerempuanTgl. Kunjugan Poli: 7 April 2014Agama: IslamNo. RM: xxxxxx

ANAMNESISAutoanamnesisKeluhan Utama: Sakit kepala sebelah kiri sejak 5 hari yang lalu.Keluhan Tambahan: Batuk dan pilek sejak seminggu yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli THT dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak 5 hari yang lalu, sakit kepala hilang timbul, terasa nyut-nyutan, dahi kiri nyeri jika di tekan, kedua pipi kadang terasa sakit ,tidak ada pusing berputar , pasien mengeluh batuk dan pilek sejak seminggu yang lalu, batuk berdahak, warna kuning kehijauan dan kental, pilek di hidung awalnya berwarna bening lama kelamaan berwarna kuning kehijauan, terasa mampet di kedua hidung, penciuman dirasakan menurun, hidung dan nafas terasa bau. pasien sering bersin-bersin di pagi hari dan jika terkena debu lebih dari 5x, hidung terasa gatal, mata tidak gatal, tidak ada mimisan, suara jadi mindeng, ingus terasa turun ke tenggorokan, tidak sakit tenggorokan, tidak sakit menelan, ada gigi bolong di geraham atas kiri dan kanan, tidak sakit amandel, tidur tidak ngorok, tidak ada benjolan di leher, tidak ada sesak nafas, tidak ada nyeri telinga, pendengaran tidak menurun, telinga tidak pernah keluar cairan. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah merasakan keluhan yang sama 5 th yang lalu. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan asma disangkal pasienRiwayat Penyakit Keluarga: kakak pasien mengalami keluhan yang sama dengan pasien.Riwayat Pengobatan: Pasien mengaku belum pernah berobat dan minum obat sejak keluhan timbul .Riwayat Alergi: pasien ada alergi udara dingin dan debu, obat dan makanan disangkal pasien.Riwayat Psikososial: Pasien tidak pernah memakai masker, pasien sering terpapar polusi udara dan asap rokok.. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit ringan.Kesadaran: Compos Mentis.Tanda-Tanda Vital:Tekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi Nadi: 88x/menit, reguler, kuat angkatFrekuensi Napas:19x/menit, regulerSuhu: 36,7 0C (aksila)Kepala: NormochepalMata: Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-)Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Thorax: Simetris, retraksi (-/-), massa (-/-), scar (-/-)Abdomen : Supel, massa (-), scar (-)Ekstremitas : Deformitas (-), edema (-)Kulit: Scar (-)

PEMERIKSAAN LOKALIS THT-KLTELINGABagianKelainanAuris

DextraSinistra

PreaurikulaKelainan KongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan----------

AurikulaKelainan kongenitalRadangTumorTraumaHelix signTragus sign------------

RetroaurikulaEdemaHiperemisNyeri tekanRadangTumorSikatriks------------

Canalis Akustikus EksternaBenda asingKulitHiperemisEdemaSerumenSekretBleedingBlood ClotJaringan granulasiMassaKolesteatomaMikosis-Tenang-----------Tenang----------

Membran TimpaniIntakReflek cahayaHiperemisPerforasiGambar++--

-+---

Tes PenalaInterpretasi pada Auris

DextraSinistra

Tes Rinne++

Tes WeberTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

Tes SchwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

HIDUNGPemeriksaanCavum Nasi

Dekstra Sinistra

Keadaan LuarWarna, bentuk dan ukuranDalam batas normalDalam batas normal

Rinoskopi AnteriorBenda Asing--

Sekret +, di meatus media+, meatus media

Bleeding --

Bloodclot--

Konka inferiorHipertofi, livideHipertrofi, livide

Septum Tidak ada deviasi

Pasase udara++

Polip/tumor--

Pemeriksaan Sinus ParanasalInspeksi Interpretasi

DextraSinistra

Bengkak pada pipi--

Kelopak mata bawah bengkak--

Kelopak mata atas bengkak-+

Palpasi Interpretasi

DextraSinistra

Nyeri tekan maksila ++

Nyeri tekan frontal-+

Nyeri tekan kantus medius++

TENGGOROKBagianKelainanKeterangan

MulutMukosa mulutLidahPalatum molleGigi geligiUvula Halitosis LembabBersihTenangCaries (+) molar dextra dan sinistra atasSimetris-

TonsilPalatina MukosaUkuranKriptaDetritusTenangT2/T2Tidak melebar-/-

Faring MukosaGranulaPost nasal drip Tenang -+

PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto rontgen Sinus 3 Posisi, tanggal 27 Desember 2013.

Tampak perselubungan sinus maksilaris S dan basal kanan. Sinus ethmoid curiga suram, sinus paranasal lainnya masih tampak cerah. Septum nasi ditengah, konka bullosa (+).Kesan : Sinusitis maksilaris bilateral, curiga ethmoiditis.RESUMENy. N datang ke poli klinik THT dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak 5 hari yang lalu, sakit kepala hilang timbul, terasa nyut-nyutan, dahi kiri nyeri jika di tekan, kedua pipi terasa sakit, pasien mengeluh batuk dan pilek sejak seminggu yang lalu, batuk berdahak, warna kuning kehijauan , kental, pilek di hidung awalnya berwarna bening lama kelamaan berwarna kuning kehijauan, hidung mampet pada kedua sisi hidung, penciuman menurun, hidung dan nafas terasa bau, sering bersin-bersin di pagi hari, hidung terasa gatal, suara mindeng , pasien merasa ingus turun ke tenggorokan. Pasien mengaku pernah mangalami hal yang sama 5 tahun yang lalu, dan tidak diobati. kakak pasien mempunyai keluhan yang sama dengan pasien. Pasien mengaku alergi terhadap udara dingin dan debu. Pasien tidak pernah memakai masker dan sering terpapar asap rokok dan polusi udara.Pemeriksaan fisik didapatkan :Status Generalis dalam batas normal.Tanda-tanda Vital dalam batas normal.Pemeriksaan otoskop :Dalam batas normalTes penala dengan interpretasi normal.Pemeriksaan sinus paranasal :Nyeri tekan pada sinus maksilaris (+/+).Nyeri tekan pada sinus frontalis (-/+)Pemeriksaan rinoskopi anterior :Cavum nasi : Mukosa edema (+/+), sekret (+/+) mukopurulen pada meatus media, konka inferior hipertrofi dan livide (+/+), pasase udara (+/+).Pemeriksaan orofaring :Carries (+) molar 1 dextra superior, dan molar 2 sinistra superior.Hasil Pemeriksaan Penunjang :Foto rontgen sinus 3 posisi : Kesan : Sinusitis maksilaris bilateral, sinusitis frontalis sinistra, sinustis etmoidalis.DIAGNOSISSinusitis akut.Rhinitis alergi.RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANGNasoendoskopi.CT-Scan

RENCANA PENATALAKSANAANNonmedikamentosa Pasien dianjurkan untuk istirahat yang cukup. Pasien dianjurkan untuk menggunakan masker dimanapun jika tempat tersebut banyak debu. Jangan sering memaksa mengeluarkan ingus dengan kuat Fisioterapi : Diatermi.

MedikamentosaAntibiotik : amoksisilin dan asam klavulanat, 3 x 250mg, selama 5 hariAntihistamin : loratadine 10 mg, 1 x 1 Dekongestan : HCL efedrin 1% 1-2x tetes / hariefedrin hcl 25 mg , 3x 1Mukolitik : ambroxol 30mg, 3 x 1, 5 hari

Operatif FESS/BSEV

PROGNOSIS Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: ad bonam Quo ad sanactionam: ad bonam 9