status pasien (st.interna) sesak nafas 1
DESCRIPTION
anamnesis, pemerikasaan fisisk, pemeriksaan penunjangTRANSCRIPT
ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
SESAK NAFAS
ANAMNESIS
Selamat pagi, perkenalkan saya dokter muda Dein Imelga yang saat ini bertugas
diklinik hari ini, silahkan duduk mbak. Kita akan berbincang – bincang mengenai
keluhan mbak, tetapi sebelumnya saya akan bertanya mengenai identitas mbak
terlebih dahulu, setelah itu kita akan melakukan tanya jawab untuk mengetahui
lebih lanjut keluhan yang mbak rasakan.
1. Identitas pasien
Nama mbak siapa? Ina
Usianya berapa mbak ? 19 tahun
Alamat mbak dimana? Jalan tawakal raya no.9 grogol
Sudah menikah/belum ? Belum menikah
Mbak sudah bekerja atau masih
kuliah? Kalau sudah bekerja, boleh
saya tahu bekerja dimana?
Mahasiswa
Pendidikan terkahir mbak? SMA
Agama mbak apa? Islam
Darimana asal mbak? Cirebon
2. Keluhan utama
Ada yang bisa bantu mbak? Saya sesak nafas, Dok
Sejak kapan sesak nafas dirasakan ? Sejak 2 hari yang lalu
3. Riwayat penyakit sekarang
Sebelum terjadi keluhan yang
sekarang, bagaimana keaadaan
mbak? apakah merasakan keluhan
yang lain?
Sehat - sehat saja, tapi memang sesak
nafasnya sering muncul. Saya merasa
tidak ada keluhan lain dok.
Bisa ceritakan bagaimana awal
munculnya sesak nafas?
Dari SD kelas 5 saya memang sudah
sering sesak nafas, biasanya mulai
sesak nafas bila pagi hari saat ibu
saya membersihkan rumah. Sesak
nafas yang sekarang juga muncul saat
saya keluar kamar saat ibu saya
membersihkan ruang tamu.
Sesak timbul perlahan atau
mendadak ?
Mendadak dok
Apakah sesak nafas hilang timbul
atau menetap?
Hilang timbul dok, ya biasanya bila
rumah sedang dibersihkan
Sesak dirasakan memperberat saat
menarik atau membuang nafas?
Saat membuang nafas dok
Apakah ada posisi tertentu yang
dapat meringankan atau
memperberat sesak nafas?
Saat duduk tegak dok, saya merasa
lebih enakan
Apakah sesak dirasakan semakin
memberat bila berjalan jauh atau
naik turun tangga, atau adakah hal
lain yang menimbulkan sesak
nafas?
Tidak dok, mungkin karena debu
saja
Apakah saat sesak nafas terdengar
ada bunyi “ngik”?
Iya dok, ada suara seperti itu
Apakah sering terbangun pada
malam hari karena sesak nafas ?
Tidak dok
Saat tidur menggunakan berapa
bantal mbak?
Hanya 1 bantal dok
Apakah ada batuk? Tidak ada dok
Apakah ada rasa nyeri dada/ rasa
tertekan dibagian dada?
*jika ada,dibagian mana?nyeri
seperti tertindih atau tertusuk?
Tidak ada dok
Apakah ada rasa
berdebar-debar/tangan berkeringat?
Tidak ada dok
Apakah sesak dirasakan makin hari
makin memberat ?
Tidak dok, rasanya sama seperti
sebelumnya
Apakah merasa ada bagian tubuh
yang bengkak,misalnya dikaki?
Tidak
4. Riwayat penyakit dahulu
Apakah mbak mempunyai riwayat
alergi?
Ada dok, saya alergi debu
Apakah sedang mengkonsumsi
obat?
*jika ada,obat apa?
Tidak dok, saya tidak sedang
mengkonsumsi obat apapun
Apakah sebelumnya mbak pernah
memeriksakan diri tentang keluhan
sesak nafas mbak?
Tidak pernah dok
Apakah punya riwayat dermatitis
atopi/eksim ?
Iya dok dulu kata ibu saya, saya
menderita dermatitis atopi
Apakah punya riwayat rhinitis Iya dok ada
alergi ?
Apakah mbak ada riwayat kencing
manis,darah tinggi dan kolestrol
tinggi ?
Tidak ada dok
Apakah pernah dirawat diRS
sebelumnya ?
*jika iya,dikarenakan apa ?
Pernah dok, saat sesak nafas waktu
SMP
5. Riwayat kehidupan pribadi dan kebiasaan
Mbak dirumah tinggal dengan
siapa?
Saya tinggal berenam dok, papah,
mamah dan ketiga ketiga adik saya
Maaf mbak, paakah mbak
merokok?
Tidak dok
Apakah berolahraga secara rutin ? Iya dok, saya rutin jogging 2 hari
sekali
Bagaimana pola makan mbak?
apakah mbak suka ngemil?
Saya makan teratur dok, 3 kali sehari
dan saya jarang ngemil dok
Apakah punya kebiasaan makan
yang manis – manis, berlemak,
gorengan?
Saya suka gorengan dok tapi saya
jarang makan gorengan, mungkin 2
minggu sekali
Bagaimana keadaan rumah dan
kampus mbak? apakah ventilasi
cukup baik
Ventilasi dikampus cukup dok, tapi
dirumah kurang karena lingkungannya
padat
6. Riwayat penyakit keluarga
Apakah dikeluarga mbak ada yang
mempunyai riwayat penyakit alergi,
asma, eksim, bersin – bersin di pagi
hari?
Ada dok, papah saya suka bersin –
bersin di pagi hari
Apakah dikeluarga mbak ada yang
mempunyai riwayat kencing manis,
darah tinggi dan kolesterol tinggi?
Tidak ada dok
Baik mbak, dari hasil perbincangan kita saya menduga mbak menderita asthma
bronchiale. Untuk memastikanya saya perlu melakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
PEMERIKSAAN FISIK
Baik mbak saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada mbak, saya akan
memeriksa tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan mbak, setelah itu saya akan
memeriksa kepala, leher, dada, perut dan alat gerak mbak. Bila nanti selama
pemeriksaan mbak merasa tidak nyaman atau nyeri mbak bisa katakan kepada
saya. Apakah bapak sudah mengerti? Baik mbak, saya akan cuci tangan lalu
mengeringkanya, setelah itu saya berdiri di sebelah kanan pasien.
1. Keadaan Umum
Kesadaran kompos mentis
Kesan sakit Tampak sakit sedang
Kesan gizi Gizi baik
Habitus Atletikus
Taksiran umur Sesuai dengan usia 18 – 20 tahun
Cara berjalan Normal
Posisi duduk dan berbaring Lebih nyaman dengan posisi ½
duduk atau duduk
Cara berbicara Normal
Keadaan pasien Tampak dispnoe
Sikap pasien Kooperatif
Kondisi mental Tampak optimis
Penampilan Rapi dan bersih
Cacat tubuh Tidak ada
2. Tanda vital
Suhu 36,7oC
Nadi 95x/menit, irama teratur, volume
cukup
Tekanan darah 120/80 mmHg
Pernafasan 24x/menit, irama teratur, tipe
pernapasan thorakoabdominal.
3. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala Normochepalia, rambut hitam
tidak mudah dicabut
Wajah simetris
Mata Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik, pupil nulat isokor
Hidung Tidak ada kelainan
Telinga Tidak ada kelainan
Bibir Bibir sianosis
Leher Kelenjar tiroid dalam batas
normal, KGB tidak membesar
JVP 5 + 3 cmH2O
4. Pemeriksaan thoraks
Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan dada dan perut, saya minta
mbak membuka bajunya. Apabila ada perasaan tidak nyaman atau nyeri mbak
bisa katakan kepada saya. Mbak silakan duduk.
Thorax
Inspeksi
(pasien duduk)
Bentuk dada
dilihat dari depan
samping dan
belakang
Tampak barrel chest dengan
perbandingan AP : Lateral =
8:7,tidak ada lordosis, kifosis,
skoliosis maupun gibus
Dinding dada - Warna kulit sawo matang, tidak
pucat, tidak sianosis, tidak
ikterik, tidak ada efloresensi
bermakna, tidak ada spider
navy, tidak ada roseola spot,
tidak ada dilatasi vena.
- Tulang dada sedikit
mencembung.
- Tulang iga horizontal,
- Sela iga melebar, ada retraksi
sela iga,
- Pulsasi ictus cordis setinggi ICS
V linea midclavicularis kiri,
tidak ada pulsasi abnormal
Pasien berbaring Gerakan dada saat
bernafas
Tampak simetris, tidak ada
hemithorax yang tertinggal.
Payudara - Areola sepasang, simetris,
wakna kecoklatan, tidak ada
pembesaran,tidak ada benjolan,
tidak tampak seperti kulit jeruk
- Papillae mammae sepasang
simetris, warna kecokelatan,
tidak retraksi dan tidak keluar
cairan
Palpasi Gerak dinding
dada saat bernafas
Simetris, tidak ada hemithorax
yang tertinggal
Vocal fremitus
pada dada dan
punggung (pasien
duduk)
Perabaan pada dada dan punggung
didapatkan kedua hemithorax
melemah simetris
Ictus cordis Teraba setinggi ICS V dilinea
midclavicularis kiri
Thrill pada ke 4
katup jantung
Tidak teraba thrill pada keempat
area katub jantung
Sudut angulus sub
costae
<90o
Perkusi Perbandingan
kedua lapang paru
dilakukan secara
zigzag
Kedua lapang paru didapatkan
hipersonor simetris sama kuat
dengan suara hipersonor
Batas paru dan
hepar dan
peranjakan
Batas paru dan hepar setinggi ICS
V linea midclavicularis kanan
dengan suara redup dengan
peranjakan 2 jari pemeriksa
Batas paru dan
jantung kanan
Setinggi ICS III sampai ICS V
linea sternalis dengan suara redup
Batas paru dan
lambung
Setinggi ICS VIII linea aksilaris
anterior kiri dengan suara timpani
Batas jantung kiri Setinggi ICS V 1 cm medial linea
midclavicularis kiri dengan suara
redup
Batas atas jantung Setinggi ICS III linea parasternalis
kiri dengan suara redup
Margin of Margin of isthmus kronig
isthmus Kronig
(pasien duduk)
didapatkan hipersonor 3 jari
pemeriksa pada sisi kanan dan kiri
Perbandingan
lapang paru
perkusi punggung
Pada hemithorax kanan dan kiri
didapatkan suara hipersonor
Batas bawah paru
kan dan kiri dari
punggung
Didapatkan batas bawah paru
kanan setinggi T 11 dengan suara
redup dan bawah paru kiri setinggi
T 12 dengan suara redup
Aukultasi Tracheal Normal, perbandingan inspirasi
dan ekspirasi 1:3 terdapat suara
nafas tambahan wheezing saat
ekspirasi, tidak terdapat stridor dan
ronkhi
Bronchial Pada dada dan punggung normal,
perbandingan inspirasi dan
ekspirasi 1:2 dengan suara nafas
tambahan wheezing saat ekspirasi,
tidak terdapat stridor dan ronkhi
Sub bronchial Pada dada dan punggung normal
dengan perbandingan inspirasi dan
ekspirasi 1:1 terdapat suara nafas
tambahan saat ekspirasi, tidak
terdapat stridor dan ronkhi
vesikular Pada dada dan punggung
memanjang saat inspirasi dengan
perbandingan 3:2 terdapat suara
nafas tambahan wheezing, tidak
ada stridor dan ronkhi
Irama dan Irama teratur dengan frekuensi
frekuensi jantung 90x/menit
Bunyi jantung
keempat katup
jantung
BJ I dan II normal, regular, tidak
ada split, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
Bising jantung Tidak ada bising jantung
Mbak selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan perut, apabila mbak merasa
tidak nyaman atau nyeri mbak bisa katakan kepada saya. Apakah mbak sudah
BAB, apakah sekarang ada keinginan untuk BAK? Kapan terakhir makan? Mbak
tolong kakinya ditekuk ya.
Abdomen
Inspeksi Dalam batas normal
Auskultasi Dalam batas normal
Perkusi Dalam batas normal
Palpasi Dalam batas normal
Selanjutnya saya akan memeriksa alat gerak mbak, tolong gulung lengan baju dan
celananya.
Ekstrimitas atas dan bawah
Inpeksi Dalam batas normal
palpasi Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin - Hb: 13g%
- Leukosit: 7000/ µL
- Hematocrit: 40%
Hitung jenis
- Basofil: 0
- Eosinofil: 10
- Neutrophil batang: 6
- Neutrophil segmen: 45
- Limfost: 35
- Monosit: 4
Pemeriksaan spirometri KV menurun, VEP1 menurun <
70 %
Patch test allergen Tampak eflouresensi eritema
dengan diameter 5,5 cm untuk
allergen debu
Antibodi IgE Kadar IgE > 100 IU
Foto rontgen thoraks CTR<50%
Gambaran paru : emfisematous
pada kedua lapang paru,
hiperlucent, rongga thoraks
melebar, sela iga melebar.
Pemeriksaan telah selesai, silakan pakai bajunya lagi lalu silahkan duduk.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang nn. Ina
didiagnosa menderita asthma bronchiale.
Terimakasih atas kerjasamanya, selamat pagi.