STATUS BAGIAN CARDIOVASKULAR DAN PEMBULUHFAKULTAS KEDOKTERAN ABULYATAMA/RSUD DR. ZUBIR MAHMUDIDI- ACEH TIMUR JL. Banda Aceh-Medan Km.375 Telp. (0646) 21139 - 21051

STATUS ORANG SAKITANAMNESA PRIBADINama:Muhammad NurUmur: 57 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaAlamat: PeurlakSuku: AcehNo CM: 00-03-77Tanggal Masuk:03 Maret 2015

ANAMNESA PENYAKITKeluhan utama: Sesak nafas Telaah: Pasien datang ke poli jantung RSUD IDI, dengan keluhan sesak nafas sejak 1 tahun terakhir ini terutama saat beraktivitas , berkurang saat beristirahat dan hilang saat minum obat dari dokter. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri, terasa seperti tertimpa beban berat kurang lebih 1 bulan ini, yang sebelumnya belum pernah dirasakan olehnya. Jantung terasa seperti berdebar dan memberat jika posisi berbaring kearah kiri, kepala terasa pusing, sering merasa mual, nyeri sendi kedua lutut, siku dan pinggang. Pasien pernah mengalami bengkak pada kedua tungkai, tidur tidak cukup menggunakan satu bantal. Buang air besar dan kecil lancar.RPT: Pasien sering mengalami radang tenggorokan Gigi berlubang Nyeri sendiRPK: disangkal RPO: Pasien pernah berobat kedokter penyakit dalam selama 1 tahun, dan diberikan obat : bisoprolol, furosemid, ranitidin, allupurinol, digoxin

STATUS PRESENTSI. KEADAAN UMUMKeadaan Umum : BaikSensorium : Compos MentisTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 104 X/menit Pernafasan : 26 X/menitSuhu : 36,20C

II. KEADAAN PENYAKIT Anemis : (-) Ikterus: (-) Sianose : (-) Dispnoe : (-) Edema : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK1. KEPALAa. Muka : simetris (+)b. Mata : reflek cahaya (+/+), konjungtiva bulbi pucat (-/-), ` sklera ikterik (-/-)c. Telinga : normotia ,sekret (-/-), perdarahan (-/-)d. Hidung : simetris, perdarahan (-/-), sekret (-/-)e. Lidah : beslag (-), tremor (-)f. Leher: trakea midline Kel.thyroid : tidak ada pembengkakan Tortikolis : tidak ada Pulsasi vena: tidak ada Sakit/ nyeri tekan : tidak ada Venektasi : tidak ada Posisi trachea : medial Tek vena jugularis: tidak meningkat

2. THORAKa. Inspeksi : simetrisb. Palpasi : fremitus taktil kanan = kiric. Perkusi : Batas jantung Atas : ICS III linea midklavikula sinistra Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra Kiri : ICS VI linea axilaris anteriord. Auskultasi : Paru-paru :Suara pernafasan : vesikuler (+) diseluruh lapang paruSuara tambahanRhonki basah : (-) lap atas/ tengah/bawahRhonki kering : (-) lap atas/ tengah/bawahKrepitasi: (-) Cor :Heart rate : 80 x/menitSuara katup : S1: variasi S2: variasi ST: murmur diastolik

3. ABDOMENa. Inspeksi : simetrisb. Palpasi : Soepel: (+) Deffens muskular : (-) Nyeri tekan : (-) Lien : tidak teraba Ren : tidak teraba Hepar tidak teraba, pinggir (-) konsistensi permukaan (-) nyeri tekan tidak adac. Perkusi: timpani (+)d. Auskultasi : peristaltik normal

4. GENITALIA : dalam batas normal

5. EXTERMITAS Atas: dalam batas normal Bawah: dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN ECG

Irama : aritmia ( atrial fibrilasi) Heart rate : 55 - 100 ( 75 x/menit) Axis : normoaxis Kelainan : Right Ventrikel Hypertropi (RVH), Left Ventrikel Hypertropi (LVH) Kesimpulan: atrial fibrilasi, 55-100 (75) x/ menit, normoaxis,RVH,LVH

V. DIFFERENSIAL DIAGNOSA Rhematoid Hearth Diseasse Mitral stenosis, Aritmia ec Arterial Fibrilasi , Congestif Heart Failure RHD mitral regurgitasi, Aritmia ec Arterial Fibrilasi, Congestif Heart Failure

VI. DIAGNOSA UTAMA Rhematoid Hearth Diseasse Mitral stenosis, Aritmia ec Arterial Fibrilasi, Congestif Heart Failure

VII. TERAPI Furosemid 1-0-0 Spironolakton 25 mg 1-0-0 Digoxin 1-0-0 Bisoprolol 5 mg -0-1/2 Sohobion 1x1 Lansoprazole 1-0-0 Aspilet 80 mg 1x1 Allupurinol 100 mg 0-0-1 Codein 10 mg 3x1 Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

VIII. ANJURAN kurangi minum untuk mengurangi beban jantung perawatan gigi yang berlubang sebagai tempat masuk kuman pemeriksaan ECHO Rujuk ke fasilitas yang memiliki kompetensi pemasangan ballon mitral valvulotomy ( BMV) / ganti katub

LAPORAN KASUS Page 5