slide morning report kardiologi

Click here to load reader

Upload: faza-kahfi

Post on 19-Nov-2015

238 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

catatan

TRANSCRIPT

Slide 1

Morning ReportAlfia Pusfita SariSTEMI ONSET 6 HARI KILLIP I TIMI 5/14+ HIPERTENSI STAGE II + SPONDILITIS LUMBALIS

dr. Adi Purnawarman,SpJPPembimbing

:

Identitas PasienNamaTN.JLAlamat LoksemaweUmur65 tahunJenis KelaminLaki-lakiAgamaIslamSukuAcehPekerjaan-No. RM1037626Tanggal Masuk23 January 2015Tanggal Pemeriksaan23 January 2015

2

Keluhan Utama: Nyeri dadaKeluhan Tambahan: sakit pinggangRiwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 6 hari yang lalu, dada terasa sakit seperti di himpit benda berat. Riwayat sesak nafas disangkal, pasien juga merasakan nyeri pinggang hingga ke kaki, sejak 3 hari terakhir, mual dan muntah disangkal, pasien sudah 1 tahun menderita hipertensi dan tidak teratur minum obat. Riwayat Diabetes(+), merokok (+) satu hari satu bungkus. Anamnesis

3

Riwayat Penyakit Dahulu:DM dan HT sejak satu tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga:Disangkal

Riwayat Pemakaian Obat:Pasien pernah diberikan obat antihipertensi tetapi keluarga tidak tahu nama obatnya. Tidak rutin mengkonsumsi obat

Riwayat Kebiasaan Sosial:Merokok satu hari tidak lebih dari satu bungkus

4

Pemeriksaan fisik

Status Present

Kesadaran: E4V5M6 Tekanan Darah: 180/80 mmHgNadi: 78 x/menit, regulerFrekuensi Nafas: 22 x/menitTemperatur: 36,5 0C (aksila)

5

KulitWarna: Sawo matangTurgor: cepat kembaliIkterus: (-)Anemia: (-)Sianosis: (-)

MulutBibir: Pucat (-), Sianosis (-)Gigi Geligi : Karies(-), gigi tanggal (-)Lidah : Beslag (-), Tremor (-)Mukosa: Basah (+)Tenggorokan: Tonsil dalam batas normalFaring: Hiperemis (-)

KepalaBentuk: Kesan NormocephaliRambut: Tidak tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam dan putih.Mata: Cekung (-), Refleks cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-), Conj.palpebra inf pucat (-/-)Telinga: Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)Hidung: Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)

LeherBentuk : Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran (-)Peningkatan TVJ : (-), R -2 cmH2O

AxillaPembesaran KGB (-)

ThoraxThorax depan dan belakangInspeksiBentuk dan Gerak: Normochest, pergerakan simetrisTipe Pernafasan: Abdominal ThoracalRetraksi: (-)

PalpasiPergerakan dada simetrisNyeri tekan (-/-)Fremitus taktik sulit dinilai

PerkusiSonor (+/+)Redup (-/-)

AuskultasiVesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis teraba di ICS VI Linea Axilaris Anterior SinistraPerkusi: Batas jantung atas: di ICS II linea parasternal sinistra Batas jantung kanan: di Linea Parasternalis Dekstra Batas jantung kiri : di ICS V linea axilaris anterior sinistra.Auskultasi : BJ I > BJ II di katup mitral, regular, bising (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Distensi (-)Palpasi: Nyeri tekan (-) Undulasi (-)Perkusi: Timpani (+), Shifting dullness (-) undulasi (-)Auskultasi: Peristaltik usus kesan normalGenetalia: tidak dilakukan pemeriksaan

EkstremitasSuperiorInferiorKananKiriKananKiriSianotik----Edema----Ikterik----

Jenis Pemeriksaan23 Januari 2015HemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositEos/Bas/N.Seg/Lim/MonKGDSUreumKreatininTroponin ICKMBNaKCl12,3385,010,02547/0/65/17/6112280,654,09321384,0104

Pem Penunjang

12

Bacaan EKG Irama : Sinus aritmia, regulerLaju : 80 x/menitAxis : normoaxisInterval PR : 0,08 sMorfologi Gel P : 0.08 sKompleks QRS: QRS durasi 0.12 sSegmen ST: ST elevasi : (+) (I,V3,V4,V5,V6) ST depresi : (-) T inverted: (-) Q patologis: (-) Hipertrofi: (-)VES: (-)Kesimpulan : Sinus aritmia, 80x/menit, normoaxis, infark anterolateral

Pemeriksaan Penunjang1.Cek darah rutin2. Ur/CR3.Troponin I4. Echo

Diagnosis Klinis1.STEMI onset 6 hari killip I TIMI RISK 5 2. Hipertensi Stage II3.Spondilitis Lumbalis

Tatalaksana1.Bed Rest2.IVFD RL 20 gtt/i3. Aspilet 80 mg ( loading 4 tablet)4. Clopidogrel 75 mg( loading 4 tablet)5.ISDN 5 mg ( sub lingual)5. Simvastatin 1x 40 mg

Tatalaksana neuro1. Natrium diclofenac 2x 25 mg2.Tramadol supp

PrognosisQuo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Dubia ad bonamQuo ad sanactionam : Dubia ad bonam

Terima Kasih