LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:Devy Winata Chandra / 11.2012.182Cynthia Cristiviane / 11. 2012.181Gusna Ridha / 11.2013.252Amelinda Vania S. / 11.2013.211Shelly Yoshianne / 11. 2013.233Nisia Pratama S. / 11.2012.081Windayati Amantjik / 11.2012.261

Dosen Pembimbing:dr. Imelda Indriyani, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA19 MEI 2014 21 JUNI 2014KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: 6 Juni 2014SMF ILMU PENYAKIT JIWARSKO JAKARTA

Dokter pembimbing: dr. Imelda Indriyani, SpKJNOMOR REKAM MEDIS: 036752Nama Pasien: Tn. INama Dokter yang merawat: dr. I WMasuk RS pada tanggal : 12 Mei 2014Rujukan/ datang sendiri/ keluarga: Rujukan dari RS Pasar ReboRiwayat perawatan: RS Cipete, 2001 RS Polri, 2006 RS Pasar Rebo, 2010 RS Ketergantungan Obat Jakarta, 2014___________________________________________________________________________II. IDENTITAS PASIENNama: Tn. IUmur: 31 tahunTanggal lahir: 14 Januari 1983Jenis kelamin: Laki-lakiSuku Bangsa: BetawiPendidikan: SLTAPekerjaan: Tidak BekerjaStatus perkawinan: Belum MenikahAgama : IslamAlamat: Jl. SD Lama RT 02/ RW 01 no. 72

III. RIWAYAT PSIKIATRIKAuto anamnesis: pada tanggal 28 Mei 2014 jam 10.30 WIBAllo anamnesis : pada tanggal 3 Juni 2014 dengan ibu kandung pasien, Ny. EA. KELUHAN UTAMA: Pasien mengamuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengamuk dan memukul dinding rumahnya hingga tangannya terluka beberapa saat sebelum dibawa ke rumah sakit. Saat dibawa ke RS, pasien tampak gelisah dan tidak nyambung saat diajak bicara. Saat ditanyakan, pasien mengatakan ibunya telah meninggal dunia sejak usianya 1 tahun karena penyakit kulit sedangkan ayahnya sibuk tidak pernah datang mengunjungi dirinya. Pasien merasa ia sebagai dokter yang dapat menyembuhkan orang, lewat media air yang diberi ucapan doa. Pasien juga merasa ia seorang presiden negara RI. Pasien juga mengatakan bahwa teman sekamarnya ada yang selalu ingin berbuat jahat kepadanya tetapi dia tidak tahu apa yang ingin diperbuat temannya itu. Saat di rumah sakit, pasien mengatakan bisa melihat bayangan ibunya dan enam setan/jin dimana-mana. Pasien sering mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk tidak boleh shalat. Pasien merasa disentuh saat berbaring di tempat tidur, tapi saat dilihat ternyata hanya bantal. Pasien sering mencium bau busuk tetapi tidak bisa menjelaskan darimana asalnya.Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak 1 tahun lalu, sehingga pasien rutin makan obat furosemid, digoxin, captopril, dan aspilet.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:1. Gangguan Psikiatrik:Ibu pasien mengatakan bahwa keluhan seperti ini sudah berlangsung selama 13 tahun lamanya. Saat pertama kali terlihat berubah, pasien awalnya berobat ke RS Cipete, dengan diagnosa gangguan jiwa, dan mendapatkan pengobatan rawat jalan selama 2 bulan. Setelah mendapat pengobatan, pasien masih dapat melanjutkan kuliahnya namun pasien tidak ada niat untuk mencari kerja lagi tetapi hanya membantu di warung sembako ibunya. Sekitar tahun 2006, pasien sempat mengamuk saat di warung sembako ibunya dengan melempari telur dagangan ibunya ke jalanan. Karena hal itu, pasien sempat berobat ke RS POLRI dan dirawat selama 20 hari. Setelah dirawat pasien bisa menjadi lebih tenang. Pada 2010 pasien kembali mengamuk di rumah dengan melempari barang-barang karena tidak diberikan rokok dan bicaranya semakin tidak nyambung. Karena itu, ibu pasien membawa pasien untuk dirawat di RS Pasar Rebo dan dirawat inap selama 20 hari. Sejak saat itu, pasien berobat jalan di RS Pasar Rebo dan minum obat secara rutin. Terakhir pada bulan Mei 2014 pasien mengamuk dan dibawa ke RSKO Jakarta. Saat ini pasien masih tetap meminum obat gangguan jiwa dan obat jantung secara rutin. Terakhir kali pasien telah dirawat 19 hari di RSKO dengan kondisi semakin membaik dibandingkan dengan awal masuk seperti tampak tenang, tidak mengamuk.2. Riwayat gangguan medik:Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak 1 tahun yang lalu saat berobat ke RS Pasar Rebo dengan keluhan bengkak pada kaki tangan dan perutnya. Pasien juga sudah melakukan pemeriksaan rekam jantung dan foto dada. Tetapi ibu pasien mengatakan semua hasil pemeriksaan ada di RS Pasar Rebo. Pengobatannya berupa furosemid, digoxin, captopril dan aspilet.3. Riwayat pengunaan zat psikoaktifPasien tidak pernah minum minuman beralkohol dan menggunakan zat psikoaktif lain. Ibu pasien mengatakan pasien sudah merokok sejak SMA, awalnya hanya 1 bungkus per hari tetapi akhir-akhir ini pasien merokok sebanyak 3 bungkus per hari. Pasien punya kebiasaan mengamuk jika dilarang merokok.4. Riwayat gangguan sebelumnya.

SMA 2001200620102014 RSKO rumah | |

Keterangan : SMA: Pasien mulai merokok 2001: Pasien agitasi 2006 : Ada agitasi waham kebesaran, waham kejar, waham sistematik, halusinasi auditorik, dan halusinasi visual. 2010: Ada agitasi waham kebesaran, waham kejar, waham sistematik, halusinasi auditorik, dan halusinasi visual. 2014: Tanggal 12 Mei 2014 pasien dibawa ke IGD RSKO karena kondisi pasien yang mengamuk semakin parah dan semakin tidak nyambung saat diajak bicara sehingga pasien diputuskan untuk dirawat inap. Pasien dirawat selama 19 hari di RSKO.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI:1. Riwayat perkembangan fisik: Masa Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan kelahirannya membawa kegembiraan sebagai anak kedua dalam keluarga. Kondisi ibu pada saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami masalah emosional yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan yang cukup dan langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh bidan di rumah. Proses kelahiran normal dan tidak ada komplikasi saat melahirkan. Masa KanakPasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien mendapat ASI sampai usia 1 tahun, setelah itu pasien mendapat susu formula sampai usia 10 tahun. Pasien dapat berjalan saat umur 10 bulan dan mulai berbicara yang dapat dimengerti walaupun belum fasih pada usia 1 tahun. Pada usia 2 tahun pasien mulai dilatih buang air kecil dan buang air besar di kamar mandi, dan usia 3 tahun pasien bisa buang air kecil dan buang air besar di kamar mandi. Pasien kadang-kadang masih suka mengompol sampai usia 3 tahun. Pasien diasuh oleh kedua orangtua dan mendapatkan kasih sayang yang cukup. Masa Remaja dan DewasaPerkembangan pasien pada masa remaja dan dewasa terganggu karena menderita gangguan jiwa.

2. Riwayat perkembangan kepribadian: Riwayat Masa KanakHubungan pasien dengan kakak-adiknya akrab. Pasien tidak mempunyai banyak teman, dan bermain bersama saudaranya di rumah. Pasien jarang keluar rumah. Saat mulai sekolah SD pasien tidak pernah tinggal kelas dan prestasi disekolahnya baik. Pasien termasuk anak yang cerdas, mudah mencerna pelajaran, dan nilai raportnya selalu bagus. Pasien adalah anak pendiam dan tidak memiliki banyak teman. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaPada waktu masuk SMP dan STM pasien berprestasi baik. Saat STM pasien kurang bisa bergaul, sehingga tidak mempunyai banyak teman, dan pasien kelihatan bersemangat dan rajin belajar, hingga pasien mendapat prestasi yang membanggakan. Saat di rumah pun pasien terlihat rajin membantu orang tuanya, mengajari adiknya. Ayah pasien memanjakan anak-anaknya dengan selalu mengantar dan menjemput sekolah anak-anaknya setiap hari.

3. Riwayat Pendidikan:Pasien cukup berprestasi saat SD, SMP dan STM ranking 3-4. Pasien juga sempat kuliah di BSI selama 2 semester (1 tahun) jurusan teknik komputer.

4. Riwayat pekerjaan: Sales elektronik (selesai STM) Membantu di toko baju, warung sembako dan salon ibunya (selesai STM) Bekerja di toko sparepart motor Citos (selesai STM)

5. Kehidupan beragama:Pasien rajin shalat dan baca Al-Quran, pernah menang lomba baca Al-Quran, ikut pengajian

6. Kehidupan sosial dan perkawinan:Menurut ibunya, pasien belum pernah menikah. Pasien juga tidak memiliki banyak teman dan tidak pernah terlihat punya teman wanita.

E. RIWAYAT KELUARGA:Gambar pohon keluarga. Laki-lakiPerempuanPasien MeninggalTinggal serumah dengan pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGPasien tinggal bersama keluarganya, ayah, ibu, dan adiknya. Kakak pasien telah meninggal pada usia 29 tahun karena adanya cairan di otak dan tidak tertolong. Kehidupan sosial pasien saat ini dalam kondisi kesulitan ekonomi dikarenakan biaya pengobatan pasien yang terus berlangsung selama 13 tahun terakhir ini. Saat ini yang mencari nafkah adalah ayah pasien. Ayahnya bekerja sebagai seorang supir panggilan, sedangkan ibunya seorang ibu rumah tangga. Adiknya baru lulus SMK.

IV. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM1. Penampilan: Seorang laki-laki, sesuai usia perawakan atletikus, kulit sawo matang, berpakaian kaos dan celana selutut, perawatan diri cukup, ekspresi wajah dan suara tenang, duduk santai di kursi sambil merokok sendirian.2. Kesadaran a. Kesadaran sensorium/ neurologik: Compos Mentisb. Kesadaran psikiatrik: tampak/ tidak tampak terganggu3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara: pasien duduk santai di kursi sambil merokok sendirian Selama wawancara: pasien tenang sambil duduk. Setelah wawancara: pasien pergi beristirahat ke kamarnya.4. Sikap terhadap pemeriksa: pasien sangat kooperatif saat diajak wawancara. Walau saat di wawancara pasien terkadang memberikan jawaban yang kurang berhubungan dengan pertanyaan yang diajukan, tetapi ada saatnya pasien menjawab pertanyaan dengan baik.5. Pembicaraan:a. Cara berbicara: Spontan, lancar, volume kecil, intonasi baik dan artikulasi kurang jelas, menjawab sesuai dan tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa dan idenya cepat berganti-ganti dari satu topik cerita ke topik cerita yang lain, pasien menceritakan tentang hal-hal yang tidak ditanya. b. Gangguan berbicara: tidak terdapat gangguan dalam berbicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI):1. Suasana perasaan (mood): Eutimia2. Afek ekspresi afekifa. Stabilisasi: stabilb. Skala diferensiasi: Luasc. Keserasian: serasid. Pengendalian impuls : baike. Ekspresi: ekspresiff. Dramatisasi: tidak terdapatg. Empati : dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSIa. Halusinasi: Halusinasi auditorik: pasien mengaku mendengar bisik-bisik yang menyuruh pasien untuk tidak shalat Halusinasi visual: pasien melihat ibunya yang dianggap sudah meninggal, dan melihat enam setan/jin dimana-mana Halusinasi taktil: pasien merasa disentuh saat berbaring di tempat tidur, tapi saat dilihat ternyata hanya bantal. Halusinasi penciuman: pasien mengakui mencium bau busukb. Ilusi: tidak terdapat ilusi. c. Depersonalisasi: baik, pasien mengenali anggota tubuhnya.d. Derealisasi: baik, pasien tahu dia berada di RSKO

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)1. Taraf pendidikan: sesuai dengan tingkat pendidikan2. Pengetahuan umum: Baik3. Kecerdasan: Baik4. Konsentrasi: gampang teralihkan5. Orientasia. Waktu: baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malamb. Tempat: baik, pasien dapat menyebutkan tempat ia berada sekarang, di rumah sakit ketergantungan obatc. Orang: baik, pasien dapat mengenali siapa yang memeriksanya dan pasien lain di bangsald. Situasi: Baik6. Daya ingat:a. Tingkat: Jangka panjang: baik, pasien dapat mengingat kembali tempat dan tanggal lahirnya. Jangka pendek: baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum wawancara. Segera: baik, pasien dapat mengulang 5 angka maju.b. Gangguan: tidak terdapat gangguan daya ingat.7. Pikiran abstraktif: Buruk. Pasien tidak dapat mengartikan peribahasa8. Visuospasial: baik, pasien dapat menggambar sebuah jam dengan baik, dan dalam melakukan aktivitas di ruangan tidak mengalami kesulitan.9. Bakat kreatif: Baik, dapat bernyanyi mengikuti irama gitar10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik, pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri.

E. PROSES PIKIR1. Arus pikir Produktifitas: Baik Kontinuitas: Asosiasi longgar; bila berbicara pasien terlihat berpindah-pindah topik pembicaraan dengan cepat, yang satu sama lain tidak saling berhubungan. Hendaya bahasa: tidak terdapat hendaya bahasa

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada Waham: Waham kejar; merasa teman sekamarnya ingin berbuat jahat kepadanya. Waham kebesaran; merasa dirinya presiden dan dokter. Waham sistematik; menganggap ibunya telah meninggal saat pasien berusia 1 tahun karena menderita penyakit kulit akibat pemakaian produk wajah, P dan mengatakan ayahnya sibuk sehingga jarang berkunjung. Obsesi: tidak terdapat obsesi Fobia: tidak terdapat fobia

F. PENGENDALIAN IMPULSPengendalian impuls baik. Pasien dapat duduk dengan tenang saat diajak wawancara.

G. DAYA NILAIa. Daya Nilai Sosial : Buruk, pasien tahu bahwa memukul orang itu salah. Tapi memukul orang boleh bila orang tersebut salah, walaupun itu adalah ibunya.b. Uji Daya Nilai : Buruk, pasien akan mengambil amplop tertutup dengan alamat lengkap yang ia temukan di jalan.c. Penilaian daya realita (RTA) : Terganggu

H. TILIKANDerajat 1. Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.

I. REABILITAS Secara umum pasien bisa dipercaya

V. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS1. Keadaan umum : Baik2. Kesadaran: Compos mentis3. Tensi : 150/120 mmHg4. Nadi : 95x/ menit5. Suhu badan : 37,1 0C6. Frekuensi pernapasan : 22 x/menit7. Bentuk tubuh: atletikus8. Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-9. Sistem kardiovaskular: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (+) 10. Sistem respiratori: suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)11. Sistem gastro intestinal: datar, supel, bising usus (+)12. Sistem musculo-sceletal: Dalam batas normal13. Sistem urogenital: Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK1. Saraf kranial (I-XII) : Baik2. Gejala ransangan meningeal: Negative3. Mata : Dalam batas normal4. Pupil : Dalam batas normal5. Ofthalmoscopy: Dalam batas normal6. Motorik: Baik7. Sensibilitas: Baik8. Sistem saraf vegetatif: Dalam batas normal9. Fungsi luhur: Dalam batas normal10. Gangguan khusus: tidak ada

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 13 Mei 2014PemeriksaanHasilNilai Normal

Hematologi LED Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit 37 mm/jam11,1 g/dL11.900 sel / uL33 %317.000/ uL3,62 juta/uLP