identifikasi kasus.docx

Kasus 7: Obstruksi usus letak rendah e.c fecalum post op soave e.c hisphrung disease

1.1. Ulasan Kasus

Tanggal 14 Maret 2010 pasien mengalami kembung dan tidak bisa BAB serta kentut. Tanggal 17 Maret 2010 pasien di rujuk ke UGD karena masih belum bisa BAB dab kentut serta perut masih kembung sejak 3 hari yang lalu.

Dari hasil antropometri, pasien BB aktualnya adalah 15 kg dengan % BBA adalah 75% sehingga status gizinya menurut CDC NCHS adalah gizi kurang.

1.2.1 Identitas Pasien

Nama : An.AM

Tgl MRS : 17 Maret 2010

No. reg : 1007814

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 7 tahun

Agama : Islam

Alamat : Ds.Tumpakrejo RT 22 RW 10 Gedangan Malang

Pekerjaan Orang tua : Buruh Tani

Diagnosa medis : Obstruksi usus letak rendah e.c fecalum post op soave e.c hisphrung disease

1.2.2 Data Subyektif

1.2.2.1 Data Riwayat Nutrisi

1.2.2.1.1 Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

Pola makan pasien tidak teratur (1-3 x sehari) karena lebih suka bermain dan kurang pengawasan.

Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi 1 piring tiap kali makan ± 100 gr

Lauk nabati: tahu 1 potong tiapkali makan ± 50 gr. Pasien lebih suka mengkonsumsi tahu daripada tempe

Lauk hewani yang biasa dikonsumsi adalah telur. Daging dan ayam jarang dikonsumsi

Sayuran: Pasien menyukai sayuran seperti daun singkong, bayam, wortel

Pasien kadang mengkonsumsi tomat yang di seduh dengan air hangat dan gula

Pasien tidak pernah mengkonsumsi susu

Cemilan/jajan yang sering dikonsumsi pasien adalah chiki, biscuit

Data mengenai pola makan pasien dapat dilihat pada tabel 1.1

Tabel 1.1. Pola Makan Pasien

Bahan MakananFrekuensi


TP J S TP J S

Nasi √ Tomat √

Mi √ Daging √

Tempe √ Ayam √

Tahu √ Daun singkong √

Kacang2an √ Bayam √

Telur √ Teh manis √

Wortel √ Air putih √

Keterangan :

TP : Tidak Pernah

J : Jarang (1-2x/minggu)

S : Sering (>2x/minggu)

1.2.2.1.2 Sekarang

Data hasil recall 22 Maret 2010 intake sehari pada saat awal pengamatan dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 1.2 Asupan Pasien Selama 24 jam (22-03-2010)

Intake Energi dan Zat-zat gizi

Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Total intake

Kebutuhan

% Asupan

350

2057,7

17%

-

77,16

-

-

57,16

-

87,5

308,65

28,35%

1.2.2.2 Data Riwayat Penyakit

1.2.2.2.1 Dahulu

Pasien tidak bisa BAB dan kentut sejak 3 hari sebelum MRS, perut kembung dan muntah 1 x

Pasien mempunyai riwayat hirschprung disease post op soave 5 tahun yang lalu

1.2.2.2.2 Sekarang

Pasien tidak bisa BAB dan kentut sejak 6 hari yang lalu, perut kembung kemudian dibawa ke UGD RSSA untuk diadakan pemeriksaan lebih lanjut

1.2.3 Data Obyektif

1.2.3.1 Antropometri

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

PB : 113 cm

BBA : 15 kg (waktu pertama MRS)

LILA : 13 cm

1.2.3.2 Biokimia (Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium)

Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap pasien tanggal 21 Maret 2010 dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 1.3. Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium Normal 21 Maret 2010

Hb 11,5-16,5 g/dl 10,6 (↓)

Leukosit 3,5-10 ribu/uL 2200 (↓)

Trombosit 150-390. 103/uL 324000

Hematokrit 35-50 % 33,1% (↓)

Albumin 3,5-5 g/dl 3,27 (↓)

GD sesaat < 130 67 (N)

Na 136-145 mmol/L 128 (↓)

K 3,5-5 mmol/L 2,9 (↓)

Cl 98-106 mmol/L 96 (↓)

(Sumber : Buku Rekam Medik Maret 2010)

1.2.3.3 Clinis/Fisik

Hasil pemeriksaan klinis/fisik yang dilakukan terhadap pasien pada 3 hari pengamatan mulai tanggal 22 Maret 2010 dapat dilihat pada tabel berikut

Tabel 1.3. Data Hasil Pemeriksaan Fisik / Clinis

Pemeriksaan Pemeriksaan Tanggal

22 Maret 2010

KU Cukup

Kesadaran CM

Tekanan darah 130/70 mmHg

Nadi 98 x/menit

Suhu 38

GCS 456

Abdomen Distended BU ↓

NGT Warnw hijau keruh, produksi 300 cc/24 jam


1.2.3.4 Data Penunjang

Obat-obat yang diberikan

Cefotaxin 300 mg

Metronidazol 250 mg

Sosial Ekonomi

- Pekerjaan ayah : buruh tani

- Ibu : buruh tani

- Pendidikan Ayah : SD

- Pendidikan ibu : SD

Kasus 8 – IKA – Hydrochephalus

1.1 Ulasan Kasus

An. P MRS pada tanggal 1 Maret 2010. Pasien mengalami pembesaran kepala, badan panas sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami muntah dan batuk berdahak. Saat ini pasien dirawat di R. 7B IKA Neurologi kelas III IRNA IV dengan diagnosa hidrocephalus, PJB Asianotik VSD, dan bronchopneumonia. Status gizi berdasarkan BB/BBIncreament pasien adalah 88%, sehingga status gizinya termasuk kurang menurut buku Penghitungan Kebutuhan Gizi RSSA 2008.


Nama : An. P


No. reg : 1005986

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 19 Oktober 2009

Umur : 4,5 bulan

Agama : Islam

Alamat : Ds. Nogosari RT 2/RW 1 Pandaan

Pekerjaan : -

Jumlah Anggota Keluarga : 4 orang

Jumlah Anggota Produktif : 2 orang

Ruang Perawatan : Ruang 7B-Neurologi kelas III IRNA IV

Diagnosa medis : hidrocephalus + PJB Asianotik VSD + bronchopneumonia



1.2.2.1.1 Dahulu

Pasien hanya diberi ASI selama 1,5 bulan karena ASI tidak keluar

Selanjutnya diberi susu PreNan, awalnya 30 cc lalu ditingkatkan menjadi 60 cc per 2 jam

1.2.2.1.2 Sekarang

Pasien diberi susu SGM BBLR 60 cc/3 jam sebanyak 8 kali sehari (20 cc tiap jam) via NGT (nasogastric tube). Data hasil recall 8 Maret 2010 mengenai intake sehari pada saat awal pengamatan dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 1.1 Hasil Recall Asupan Makan Pasien Selama 24 Jam

(8 Maret 2010)

IntakeEnergi dan Zat-Zat Gizi

Energi (kal) Protein (gram) Lemak (gram) KH (gram)

Total intake 430,784 11,872 22,896 44,3

Kebutuhan 582,784 21,85 16,19 87,42

% asupan 86 63 165 61,7


1.2.2.2.1 Dahulu

Pasien mengalami pembesaran kepala sejak 2 bulan yang lalu. Kejang dialami sejak usia 2 bulan. Kejang seluruh tubuh selama ±5 menit sehari 2-3x. Kejang terakhir dialami pada saat usia 3 bulan. Penyakit yang pernah diderita pasien: muntah-berak, kejang-kejang, penyakit kuning neonatus. Pernah MRS saat usia 3 hari selama 2 minggu karena diare. Riwayat kelahiran: lahir prematur 7 bulan, persalinan ditolong bidan, BBL 2 kg. Saat hamil, ibu merasa tidak ada keluhan dan sering kontrol.

1.2.2.2.2 Sekarang

Pasien mengalami pembesaran kepala, badan panas sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami muntah dan batuk berdahak.

1.2.3 Data Obyektif


Umur : 4,5 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

BB : 4,4 kg (dengan hidrosefalus)

PB : 54 cm (dengan hidrosefalus)

BB Increament : 5 kg

LiLA : 10 cm

Lingkar kepala : 47 cm (>+2 SD)



Tabel 1.2 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Normal Hasil Keterangan

Hb 11,5-16,5 g/dl 9,8 g/dl ↓

MCV 80-97 Lµm3 79 Lµm3 ↓

MCH 26,5-35 Lpg 25,6 Lpg ↓

MCHC 31,5-35,0 g/dl 32,6 g/dl ↓

Leukosit 3.500-10.000/µL 8100/µL N

Trombosit 150-390.103/uL 467.103/uL ↑

Hematokrit 35,0-50,0% 35,7% N

Albumin 3,5-5,0 g/dl 2,89 g/dl ↓

GD sesaat < 200 mg/dl 94 mg/dl ↓

Na 136-145 mmol/L 132 mmol/L ↓

K 3,5-5 mmol/L 4,5 mmol/L N

Cl 98-106 mmol/L 103 mmol/ N

p 2,5-7,0 mg/dl 5,4 mg/dl N

SGOT 11-41 U/L 17 U/L N

SGPT 10-41 U/L 15 U/L N


1.2.3.3 Clinic/Fisik

Hasil pemeriksaan klinis/fisik yang dilakukan terhadap pasien pada tanggal 8 Maret 2010 dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 1.3 Data Hasil Pemeriksaan Fisik/Clinic

Pemeriksaan Hasil

KU tampak sakit, sedang

Kesadaran CM

Nadi 144x/menit

RR 28x/menit

Suhu 38,6 0C

Demam (+)

BAK (+)

BAB (+)

Batuk berdahak (+)

Rambut Tipis, kusam

Wajah Cekung

Edema (-)


Obat yang diberikan:

o Ampicillin 3x150 mg

o Metamizol 5 mg (bila suhu ≥38,50C)

o Piracetam 3x60 mg

o Paracetamol 3x40 mg

Data Sosial Ekonomi:

o Pendidikan ibu: tidak lulus SD

o Pendidikan ayah: SD

o Pekerjaan ayah: serabutan

o Penghasilan per bulan: Rp 300.000,00

o Jumlah anggota keluarga: 4 orang

Kasus 9 – IKA Lupus Serebral & Lupus Nefritis

1.1 Ulasan Kasus


Nama : An. LF

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 12 th

Alamat : Desa Tumpukrenteng RT 15 RW 04 Turen

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SD


No Registrasi : 28071997

Ruang : 7 Kelas III

Kamar : Hepatologi

Dokter yang merawat : dr. Udin

Diagnosa : lupus serebral, lupus nefritis



a. Dahulu

Makan 3-6x sehari.

Makanan pokok yang sering dikonsumsi = nasi putih 200-300 g dengan frekuensi 3-6x sehari.

Mie kocok, mie pangsit, mie instan, nasi goreng 150-200 g dengan frekuensi 4-5x seminggu.

Tempe, tahu 30-50 g dengan frekuensi 3-6x sehari.

Telur, daging, ayam, ikan laut 40-50 g jarang dengan frekuensi 6-7x sebulan.

Makan sayur jarang, biasanya hanya bayam, sop 30-50 g dengan frekuensi 2-3x seminggu.

Buah yang biasa dikonsumsi adalah pepaya, apel 80-200 g dengan frekuensi 2-3x seminggu.

Susu sapi biasanya 150-200 ml dengan frekensi 5-6x seminggu.

Jarang makan gorengan, makanan cepat saji, makanan yang manis.

b. Sekarang

Pada saat pengamatan, pasien mendapatkan diet TKTP II RS, bentuknya makanan biasa.

Makanan RS jarang habis dan sering mengkonsumsi malakan luar RS seperti nasi goreng dan nasi kuning.

Dari hasil Recall 7 Mei 2010, didapatkan asupan:

Energi = 928,2 kkal (42,0%)

Protein = 35,5 g (75,9%)

Lemak = 30 g (49%)

Karbohidrat = 132 g (36%)


a. Dahulu

Alergi udang sejak kecil, riwayat SLE sejak 9 bulan yg lalu.

b. Sekarang

Demam sejak 3 hari SMRS, mendadak tinggi, turun dengan obat penurun panas lalu naik lagi, bercak kemerahan pada daerah sekitar hidung dan pipi, nyeri perut kanan atas sejak MRS.

1.1.3 Data Obyektif

a. Antropometri

TB = 149 cm (TB/U percentile 50)

BB aktual = 42 g (BB/U percentile 50-75)

b. Biokimia

1 Maret 2010

Kolesterol Total = 159 mg/dl (N) (N=130-220 mg/dl)

Protein total = 7,87 g/dl (N) (N=6,7-8,7 g/dl)

Albumin = 3,99 g/dl (N) (N=3,5-5,5 g/dl)

Globulin = 3,90 g/dl (↑) (N=2,5-3,5 g/dl)

3 Maret 2010

Leukosit 11100/µl (↑) (N=3500-10000/µl)

Hb 10,2 g/dl (↓) (N=11,0-16,5 g/dl)

Hematokrit 30,0% (↓) (N=35,0-50,0%)

Trombosit 247000/µl (N) (N=150000-390000/µl)

GDS 99 mg/dl (N) (N<200 mg/dl)

K = 3,87 mmol/l (N) (N=3,5-5 mmol/l)

MCV = 82 µm3 (N) (N=80-97 µm3)

MCH = 27,9 pg (N) (N=26,5-33,5 pg)

MCHC = 33,9 g/dl (N) (N=31,5-35 g/dl)

Protein Urine = 4+

5 Maret 2010

Ureum = 68,1 mg/dl (↑) (N=10-50 mg/dl)

Kreatinin = 0,93 (N) (N=0,7-1,5 mg/dl)

c. Fisik/Klinis

KU = cukup

Kes = cm

Tensi = 100/70

Nadi = 72x/menit

RR = 24x/menit

Edema (-)

Rambut lebat, kulit halus, bercak merah di pipi

d. Data Penunjang

Pasien diberi Px diberi captopril, prednison, lasix.

Belum Pernah mendapat edukasi diet.

Sosial-Ekonomi: Agama Islam, Tamatan SD.

Kasus 10: Gizi Buruk (Marasmus), Pneumonia, S.TB

1.1. Ulasan Kasus

Dalam kasus ini An.B umur 18 bulan menderita gizi marasmus pasien masuk rumah sakit tgl 19 maret 2010 dengan keluhan batuk-batuk yang tidak sembuh ,diare dan gizi buruk. Nafsu makan menurun, kesadaran cukup, dermatosi, iga gambang, rambut tipis kemerahan dengan skor McLaren 3 dengan BB aktual 7 Kg dan BBI 11,8 kg didapatkan %BBI yaitu 59%. HR 100x/ menit, RR 24x/ menit. Pada tanggal 19 maret sampai dengan tanggal 22 maret diberikan Diet F.75 8x100cc.

. 1.2.1 Identitas Pasien

Nama : An. B


No. reg : 1007980

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 18 bulan

Agama : Islam

Alamat : Jalan Sri Gunting No. 19 Rt 08 Rw 06 Sukun , Malang

Pekerjaan orang tua ayah : pedagang Minyak

Ruang Perawatan : Ruang 7 B Irna III

Diagnosa medis : Gizi Buruk (Marasmus), Pneumonia, S.TB



1.2.2.1.1 Dahulu

Pasien memiliki pola makan 3 kali makan utama.

Pasien sampai sekarang masi minum ASI, tidak minum susu formula

Pasien memiliki makanan pantangan/alergi pada makanan udang dan ikan asin

Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi dengan jumlah ±75 gram dengan frekuensi 3 x sehari

Untuk lauk hewani (ayam,daging, telur)

Lauk nabati yaitu tempe dan tahu sering dikonsumsi sejumlah ±25 gram dengan frekwensi 1-2 x sehari

Pasien suka sayur. Sayuran yang dikonsumsi semua sayuran

Buah-buahan yang paling sering dikonsumsi adalah pisang dan pepaya dengan porsi ±50 gram sebanyak 1-2 kali seminggu

Data mengenai pola makan pasien dapat dilihat pada tabel 1.1

Tabel 1.1. Pola Makan Pasien



TP J S TP J S

Nasi √ Sayuran daun √

Roti √ Sayuran buah √

Kentang √ Pisang √

Ubi/Singkong √ Pepaya √

Tempe √ Keripik singkong √

Tahu √ Minyak √

Kacang2an √ Susu √

Telur √ Teh manis √

Daging sapi √ Kopi manis √

Ayam √ Sirup √

Ikan √ Santan √Keterangan :TP : Tidak Pernah

J : Jarang (1-2x/minggu)S : Sering (>2x/minggu)

1.2.2.1.2 Sekarang

Pasien diberikan diet bertahap sesuai dengan fase. Data hasil recall 22 Maret 2010 pasien mengkonsumsi F 75 8x 100 cc, makan dari rumah sakit dan ASI dan intake sehari pada saat awal pengamatan dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 1.2 Hasil Recall Asupan Makan Pasien Selama 24 jam (22 Maret 2010)

Intake Energi dan Zat-zat gizi

Energi (kal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat (gram)

Total intake

Kebutuhan

% Asupan

1387

1050

132

30,69

31,5

97

45,5

61,83

73

211

91

231


1.2.2.2.1 Dahulu

Batuk semenjak usia 1 tahun dibawah kepuskesmas tapi tidak membaik Diare dan muntah semenjak tgl 13 maret 2010 sampai tgl 20 maret 2010

1.2.2.2.2 Sekarang

Pasien masih batuk dan merasa sesak,

1.2.3 Data Obyektif


Umur : 18 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

BBA : 7 kg

BBI : 11,8 kg

%BBA : 59% (status gizi buruk)



Tabel 1.3. Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium Normal Hasil

Leukosit 3,5-10 ribu/ UL 13700 ribu/ UL

Trombosit 150-390 ribu/ uL 412.000 ribu/ uL

Hb 11,5-16,5 g/dl 9,9 gr/dl

MCV 80-97 L/um3 68 L/um3

MCH 26,5-33,5 L pg 21,4 L pg

MCHC 31,5-35 g/dl 31,3 g/dl

Hematokrit 35-50% 31,5 %

SGPT 5-33 mU/L 11 mU/L

SGOT 10-27 mU/L 48 mU/L

Ureum 10-50 mg/dl 18,7 mg/dl

Creatinin 0,7-1,5 mg/dl 0,38 mg/dl

GD sesaat <200 mg/dl 92 mg/dl

Albumin 3,5-5,5 mg/dl 4,61 mg/dl


1.2.3.3 Clinis/Fisik

Hasil pemeriksaan klinis/fisik yang dilakukan terhadap pasien pada tanggal 22 maret 2010 dapat dilihat pada tabel berikut:

Ku : cukup

HR: 100x/menit

RR: 24x/menit

Tax : 36,80C

Penampakan old face

Rambut tipis kemerahan

Iga Gambang

Skor McLaren 3

Dermatosis :skor 2

Perubahan rambut :skor 1

Gizi buruk tipe Marasmus

(Sumber : Buku Rekam Medik maret 2010)


Obat yang diberikan :

Amphecilin

MGSO4

Vit A

Asam folat

Vit C

Vit E

ZnSo4

Data Sosial Ekonomi

Pekerjaan orang tua : Dagang minyak

Agama : Islam

Status Perkawinan : belum menikah

Jumlah Anggota Keluarga 6 orang

Jumlah saudara kandung 3 px anak ke 4

Analisis

Kasus 1

TB perkiraan = 64,19 + (2,02 x TL) - (0,04 x U)

= 64,19 + 94,94 – 2,4

= 156,7 cm

BBI : 55,2 kg

LiLA/U : 82% (gizi kurang)

Kasus 2

TB perkiraan = 84,88 + (1,83 TL) – (0,24 U)

= 84,88 + 78,69 – 13,44

= 150,13 cm

BBI : 47,33 kg

LiLA/U : 61% (gizi buruk)

IMT : 14,19 (underweight grade III menurut penghitungan

kebutuhan gizi RSSA)

Kasus 3

BBI : 54.7 kg

Status Gizi : 104.03 (status gizi normal menurut Pedoman Perhitungan Kebutuhan Gizi RSSA 2008)

Kasus 4

LiLA/U : 68,56% (gizi buruk)

BBI : (TB)2 x 21 = 48,51 kg

Kasus 5

TB estimasi : 84,88 + (1,83 TL) – (0,24 U) = 157,87 cm

BBI : (TB estimasi)2 x 21 = 52,34 kg

LiLA/U : (157/290) x 100% = 54,14% (gizi buruk)

Kasus 6

BBI : 49.8 kg

Status Gizi : 56.9 (status gizi buruk menurut Pedoman Perhitungan Kebutuhan Gizi RSSA 2008)

Kasus 7

BBI : 20 kg (berdasarkan indeks BB/TB)

% LILA : 13 x 100% = 69,52 18,7

Status gizi buruk (berdasarkan LILA)

Kasus 8

% TB/U : < 5 percentile

% BB/BBIncreament : 88% (gizi kurang)

Kasus 9

BBI (CDC-NCHS) = 39 kg

IDENTIFIKASI MASALAH

Kasus 1 – DM tipe II + HT st II + dyspepsia syndrome

Resume Proses Terapi Gizi Terstandart (PTGT)

Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 60 tahun Registered : 1005723

MRS : 25 Februari 2010

Assessment

Data Dasar Identifikasi Masalah

1. Diagnosa Medis

DM tipe II + HT st II + dyspepsia syndrome

2. Keluhan Utama

Badan lemah dan sakit kepala

3. Riwayat Penyakit

a. Sekarang

Pasien mengalami lemah badan tiba-tiba 2 jam sebelum MRS disertai sakit kepala

b. Dahulu

Pasien menderita DM sejak tahun 2001 dan rutin kontrol ke Puskesmas. Dari Puskesmas pasien mendapat obat glibenclamide. 1 hari sebelum MRS pasien mengeluh gula darahnya selalu tinggi meskipun sudah melakukan cek ke Puskesmas. Pasien mengonsumsi 2 tablet glibenclamide sekaligus (dosis 1,5 tablet) sehingga pasien merasa lemas dan pingsan.

DM tipe II + HT st II + dyspepsia syndrome

Pasien mempunyai riwayat hipertensi namun tidak rutin kontrol, dan hanya mengonsumsi obat ketika merasa pusing saja. Pasien mengetahui menderita hipertensi sejak 2001. Saudara pasien ada yang menderita hipertensi namun pasien tidak memiliki riwayat keluarga yang menderita DM. Pasien selama ini belum mernah mendapat penyuluhan gizi.

4. Screening gizi

a. Antropometri

TL = 47 cm

TB perkiraan = 156,7cm

LiLA = 26 cm

BBI = 55,2 kg

LiLA/U = 82% (gizi kurang)

b. Biokimia

Hb: 12,0 g/dl (N: 11,0-16,5)

Leukosit:9.000 µL (N: 3.500-

Underweight

10.000)

Trombosit: 218.103/uL (N: 150 -390.103)

Hematokrit: 35,7% (N: 35,0 -50,0)

Albumin: 3,39 g/dl (N: 3,5-5,0)

GD sesaat: 224 mg/dl (N: <200)

GD 2 jam PP: 255 mg/dl (N: <130)

Ureum : 81,5 mg/dl (N: 10-50)

Creatinine: 2,19 U/L (0,7-1,5)

SGOT: 32 U/L (N; 11-41)

SGPT: 49 U/L (N: 10-41)

Na : 140 mmol/L (N: 136-145)

K : 3,7 mmol/L ( N: 3,5-5,0)

Cl : 109 mmol/L (N: 98-106)

Protein/albumin urine: 4+

c. Fisik/Clinic

KU: lemah

Kesadaran: CM

Demam: (-)

Tensi: 150/100 mmHg

Nadi: 80 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,5 0C

d. Dietary History

1. Sekarang

Pasien diberi diet tim DM1900 kkal/hari

Nafsu makan pasien baik

Pasien tidak mengalami gangguan menelan dan rasa mual

Untuk mencegah penurunan gula darah pasien mengonsumsi susu, keripik tempe, dan buah sebagai makanan selingan

Pengamatan 1 Maret 2010

Energi: 2106 kkal (110%)

Protein: 88,24 gram (124%)

GD sesaat (↑)

Ureum (↑)

Creatinine (↑)

GD 2 jam PP (↑)

SGPT (↑)

Cl (↑)

Protein albumin urine (↑)

Hipertensi

Intake protein

Lemak: 70,47 gram (167%)

Karbohidrat : 283 gram (92%)

2. Dahulu

Pasien tidak memiliki makanan pantangan/alergi pada makanan

Pasien memiliki pola makan 3 kali makan utama dengan 1-2 kali selingan per hari.

Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi dengan jumlah ±100-150 gram dengan frekuensi 3x sehari

Untuk lauk hewani (ayam, ikan, telur) jarang dikonsumsi (1x seminggu), sedangkan daging sapi dikonsumsi 4-5x seminggu dengan jumlah ±50 gram.

Lauk nabati yaitu tempe sering dikonsumsi sejumlah ±50 gram dengan frekuensi 2-3x sehari, sebagai makanan selingan (dalam bentuk keripik tempe)

Pasien kurang suka mengonsumsi sayuran. Yang paling sering dikonsumsi adalah sayur tewel (nangka muda)

Pasien menyukai buah yang manis-manis, terutama rambutan, dengan frekuensi 2 minggu 1x

Cara pengolahan makanan: umumnya dengan digoreng dan dimasak dengan santan

Minuman yang sering dikonsumsi adalah air putih dan teh manis. Pasien tidak berani minum terlalu banyak karena takut membebani ginjal

e. Lain-lain


Inj. Cefriaxone 2x 1 amp IV

Metoclopramide 3x1 amp IV


Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan: SD

Agama : Islam

Jumlah anggota keluarga: 5 orang

Jumlah anggota produktif: 2 orang

melebihi kebutuhan

Intake lemak melebihi kebutuhan

Konsumsi makanan selingan yang kurang tepat

Kurang konsumsi sayur dan buah

Suka mengonsumsi makanan manis

Pengolahan makanan dengan santan

Kasus 2 – Polycystic Kydney Disease + CKD stadium V + General weakness + Anemia


Nama : Ny. Nga Jenis Kelamin : Perempuan



Assessment


1. Diagnosa Medis

Polycystic Kydney Disease + CKD stadium V + General weakness + Anemia

2. Keluhan Utama

Lemah seluruh tubuh sejak 3 hari yang lalu. Gatal-gatal di seluruh tubuh, dan pasien tidak nafsu makan

3. Riwayat Penyakit

a. Sekarang

Kesadaran pasien cukup, badan lemah, mual (-), muntah (-), BAB sedikit karena pasien tidak nafsu makan, BAK seperti biasa. Pasien gatal terus-menerus tanpa disertai urtikaria.

b. Dahulu

Keluhan lemah awalnya dirasakan sejak 1 tahun yang lalu disertai pucat. Pasien nyeri pinggang sejak ± 4 bulan yang lalu, nyeri menetap dan sakit terutama saat duduk. Gatal-gatal dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat gangguan kencing. 2 tahun yang lalu didiagnosis dokter menderita hipertensi. Pernah menjalani dialisis 1 kali saat 4 bulan yang lalu, tetapi hanya sekali karena kendala biaya.

4. Screening gizi

a. Antropometri

BB = 32 kg

TL = 43 cm

TB perkiraan = 150,13 cm

LiLA = 18,5 cm

BBI = 47,33 kg

Polycystic Kydney Disease + CKD stadium V + General weakness + Anemia

BMI = 14,19 (underweight grade III),

LiLA/U = 61% (gizi buruk)

b. Biokimia

Hb: 4,7 g/dl (N: 11,0-16,5)

Leukosit:1600 µL (N: 3500-10.000)

Trombosit: 190.103/uL (N: 150 -390.103)

Hematokrit: 14,3% (N: 35,0 -50,0)

Albumin: 3,38 g/dl (N: 3,5-5,0)


Ureum : 290,8 mg/dl (N: 10-50)

Creatinine: 12,23 U/L (0,7-1,5)

SGOT: 24 U/L (N; 11-41)

SGPT: 16 U/L (N: 10-41)

Na : 130 mmol/L (N: 136-145)

K : 5,85 mmol/L ( N: 3,5-5,0)

Cl : 102 mmol/L (N: 98-106)

c. Fisik/Clinic

KU: lemah

Kesadaran: CM

Demam: (-)

Tensi: 130/80 mmHg

Nadi: 80 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,5 0C

d. Dietary History

1. Sekarang

Pasien diberi diet ginjal 1900 kkal/hari, RG < 2 g/hari, RP 40 g/hari

Nafsu makan pasien menurun

Pasien tidak mau mengonsumsi makanan dari

Underweight

Creatinine (↑)

Ureum (↑)

Natrium (↓)

Kalium (↑)

Hb (↓)

rumah sakit, sehingga membawa makanan dari luar rumah sakit

Pasien banyak minum teh manis, ± 10 gelas per hari

Pengamatan 22 Februari 2010

Energi: 679,8 kkal (41%)

Protein: 9,09 g (47,3%)

Lemak: 5,7 g (15,5%)

Karbohidrat : 149 g (47,7%)

2. Dahulu


Pola makan pasien tidak teratur. Pasien hanya makan bila merasa lapar saja. Akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan nafsu makan.

Pasien memiliki usaha warung, sehingga pasien mengaku malas untuk makan karena terlalu sering melihat makanan (bosan)

Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi, dengan frekuensi rata-rata sehari 1x, sebanyak ± 3 sdm (45 gram)

Pasien tidak pernah mengonsumsi bihun/mie instan

Untuk lauk hewani daging sapi jarang dikonsumsi, yaitu 1-2x seminggu dengan jumlah ± 50 gram. Sedangkan telur ayam dikonsumsi 1-2x seminggu dengan jumlah ± 25 gram (1/2 butir). Pasien tidak pernah

Intake makanan rendah

Intake cairan pasien berlebih

Pola makan tidak teratur

mengonsumsi ayam dan ikan.

Lauk nabati yaitu tempe dan tahu jarang dikonsumsi, sejumlah ± 50 gram dengan frekuensi 1-2x seminggui

Sayuran sering dikonsumsi. Jika mengonsumsi ± 50 gram sebanyak 4-5x seminggu

Pasien menyukai buah. Buah yang paling sering dikonsumsi adalah jeruk ±100 gram sebanyak 4-5x seminggu. Selain itu, pasien juga menyukai buah sirsak dan anggur.

Cara pengolahan makanan: umumnya dengan digoreng

Pasien tidak mempunyai kebiasaan mengonsumsi makanan camilan

Pasien setiap hari mengonsumsi teh manis sebanyak ± 10-12 gelas

e. Lain-lain


Inj. Cefriaxone 2x 1 amp IV

Metoclopramide 3x1 amp IV


Pekerjaan : wiraswasta (warung)

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Jumlah Anggota Keluarga: 6 orang

Jumlah Anggota Produktif: 4 orang

Kasus 3: CVA ICH + HT St.II + DM Tipe II

Catatan Asuhan Gizi


Nama : Tn. Aris Muzakki Jenis Kelamin : Laki-laki



Assessment


1. Diagnosa Medis

CVA ICH + HT St.II + DM Tipe II

2. Keluhan Utama

CVA ICH + HT St.II + DM Tipe II

Lemas dan pusing

3. Riwayat Penyakit

a. Sekarang

Kesadaran pasien cukup, kesulitan berbicara, tangan dan kaki kanan sulit digerakkan, tapi kian membaik. Badan terasa lemas dan pusing.

b. Dahulu

Penurunan kesadaran terjadi mendadak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, penderita tiba-tiba tidak sadar ketika mengajar di kelas.

4. Screening gizi

a. Antropometri

TL = 44.5 cm

LILA = 33.5 cm

Interpretasi LILA = 33.5/32.2x100 =104.03 (Status Gizi Normal)

TB estimasi = 64.19+2.02TL-0.04U

= 64.19 + 2.02x44.5 – 0.04x52

= 156.16 cm

BBI = TB²(m) x 22.5

= 54.7 kg

b. Biokimia

Gula darah puasa : 159 mg/dl (N:60-110)

Gula darah 2 JPP : 207 mg/dl (N:130)

Kolesterol Total : 210 mg/dl (N:130-220)

Kolesterol-HDL : 36 mg/dl (>50)

Trigliserida : 148 mgl/dl (N:34-143)

Ureum/BUN : 54 mg/dl (N:10-50)

Hb : 12 gr/dl (N: 11,5-16,5 g/dl)

Leukosit : 10.600 (N : 3,5-10 ribu/uL)

Trombosit : 206.000 (N:150-390. 103/uL)

Hematokrit : 38,9% (N:35-50%)

Albumin : 4,44 g/dl (N:3,5-5 g/dl)

Creatinin : 1,36 mg/dl (N <1.2 mg/dl)

SGOT : 22 nU/ml (N:7-37 u/L)

SGPT : 50 nU/ml (N:0-45 u/L)

c. Fisik/Clinic

KU : cukup

Kesadaran : CM

Tensi : 170/110 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR 20 x/menit

Suhu : 37.5 0C

Extrem = oedema - - - -

Gula darah puasa (↑)

Gula darah 2 JPP (↑)

Tekanan Darah (↑)

d. Dietary History

1. Sekarang

Pasien diberi diet DM 1900 RG<2gr/hr

Pasien mengeluh cepat lapar

Pengamatan 23 Februari 2010

Energi : 853.4 kkal (45.22%)

Protein : 42.1 gr (59.5%)

Lemak : 37.6 gr (89.7%)

Karbohidrat : 105 gr (34.2%)

2. Dahulu



Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi dengan jumlah ±100-200 gram dengan frekuensi 3 x sehari

Untuk lauk hewani daging, jarang dikonsumsi yaitu 1-2x seminggu dengan jumlah ±50 gram. Sedangkan ikan, ayam dan telur kadang-kadang dikonsumsi 3x dalam seminggu dengan jumlah 50gr.

Lauk nabati yaitu tempe dan tahu sering dikonsumsi sejumlah ±100 gram dengan frekwensi 1-2 x sehari, sering dikonsumsi saat sarapan.

Suka mengonsumsi sayuran. Jika mengonsumsi ±50 gram sebanyak 1-2 x seminggu.

Suka mengonsumsi aneka buah-buahan.

Pasien suka ikut ngemil, terutama saat putra putri pasien membawa jajanan ke rumah

Pasien suka memakan apa yang dibeli oleh istri pasien.

Pasien suka menambahkan kecap dalam makanan, terutama saat sarapan.

Pasien tidak mempunyai pantangan makan.

Pasien tidak pernah mengonsumsi kopi dan pasien tidak merokok.

e. Lain-lain

- Pasien sebelumnya MRS di Pasuruan tanggal 20 Februari 2010,

Intake rendah

Pola makan tidak tepat

kemudian dirujuk ke RSSA.

- Pasien tidak pernah mengecek kesehatan secara rutin.

- Pasien belum pernah mendapatkan penyuluhan mengenai makanan dan gizi sebelumnya.

- Keluarga pasien tidak memiliki riwayat DM

Data Sosial Ekonomi

Pekerjaan : Guru SMP

Pendidikan : Sarjana

Agama : Islam



Kasus 4 – OBG: Post op. BSO + kistektomi a/i cysta terinfeksi hari ke-VII

Catatan Asuhan Gizi


Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan


MRS : 11 Maret 2010

Assessment


1. Diagnosa Medis

Post op. BSO + kistektomi a/i cysta terinfeksi hari ke-VII

2. Keluhan Utama

Sebah pada perut pasca operasi

3. Riwayat Penyakit

a. Sekarang

Pasien pasca operasi kistektomi hari ke-VII, bengkak pada kaki, dan mengalami sariawan pasca operasi

b. Dahulu

Pasien didiagnosa tumor kandungan 15 tahun yang lalu, namun pernah menolak operasi. Saat ini didapatkan massa padat memenuhi seluruh abdomen

Pasien mengeluh benjolan di perut sejak 15 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar

Dua tahun yang lalu pasien memeriksakan diri di poli kandungan RSSA, dinyatakan tumor kandungan dan direncanakan operasi, tapi pasien menolak dengan alasan tidak ada biaya

Pasien tidak pernah memeriksakan diri lagi dengan alasan biaya

4. Screening gizi

a. Antropometri

LiLA = 20,5 cm

TB = 152 cm

BBI = 48,51 kg

%LiLA = 68,56% (status gizi buruk)

Post op. BSO + kistektomi a/i cysta terinfeksi hari ke-VII

b. Biokimia

Per 23 Maret 2010

SGOT: 140 mU/L (N: 11-41)

SGPT: 16 mU/L (N: 10-41)

Na: 134 mmol/L (N: 136-145)

K: 3,5 mmol/L (N: 3,5-5,0)

Cl: 109 mmol/L (N: 98-106)

Ureum: 37,8 mg/dl (N: 10-50)

Creatinine: 1,12 mg/dl (N: 0,7-1,5)

Per 25 Maret 2010

Hb: 8 gr/dl (N: 11,5-16,5 g/dl)

Leukosit: 22.900/uL (N : 3,5-103)

Trombosit : 337.103/uL (N: 150-390. 103)

Hematokrit : 24% (N: 35-50)

MCV: 83 L/um3 ( N: 80-97)

MCH: 27,7 L pg (N: 26,5-33,5)

MCHC: 33,5 g/dl (N: 31,5-35,0)

Per 29 Maret 2010

Albumin : 2,11 g/dl (N : 3,5-5,5)

c. Fisik/Clinic

KU: cukup

Kesadaran : CM

Tensi: 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR 20x/menit

Prod. Drain 300 cc/24 jam serous

BU (+), Abdomen soefl

Luka op ttp kasa kering

Batuk (+), Sariawan (+)

d. Dietary History

1. Sekarang

Pasien diberi diet TKTP dalam bentuk makanan biasa

Nafsu makan pasien kurang karena sariawan

Status gizi buruk

Na (↓)

Cl (↑)

Leukosit (↑)

Hb (↓)

Albumin (↓)

Hematokrit (↓)

SGOT (↑)

Recall 29 Maret 2010

Energi: 1146,9 kkal (56,15%)

Protein: 32,98 g (45,32%)

Lemak: 18,8 g (33,13%)

Karbohidrat: 210 g (67,7%)

2. Dahulu

Pasien memiliki pola makan 3 kali makan utama

Pasien tidak mengonsumsi daging sapi dan ayam karena tidak terbiasa

Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi dengan jumlah ±150-200 gram dengan frekuensi 3 x sehari

Singkong dikonsumsi 3-4x seminggu sebanyak ±100 gram

Telur jarang dikonsumsi, yaitu 1-2x seminggu dengan jumlah ±50 gram. Pasien tidak pernah mengonsumsi jerohan.

Lauk hewani yang sering dikosumsi adalah ikan bandeng sebesar ±50 gram dengan frekuensi 3-4x seminggu. dengan jumlah 50 gram

Lauk nabati yaitu tempe dan tahu sering dikonsumsi sejumlah ±50 gram dengan frekuensi 1-2x sehari

Sayuran yang sering dikonsumsi setiap hari adalah jenis sayuran daun yaitu bayam dan sawi dengan porsi ±100 gram

Pasien menyukai buah. Buah-buahan yang paling sering

Sariawan (+)

Intake rendah

dikonsumsi adalah pisang, ±75 gram sebanyak 4-5 seminggu.

Cara pengolahan makanan: sayur berkuah bening setiap hari, tahu dan tempe digoreng

Pasien tidak menyukai makanan bersantan dan berlemak

Pasien mendapat informasi bahwa kuning telur tidak baik bila dikonsumsi, sehingga tidak mengonsumsi kuning telur

e. Lain-lain


Injeksi

Ceftriaxon 2x1g

Kalnex 3x500mg

Ketorolac 3x1

Extra C 2x1

Ranitidin 2x1

PO

As. Mefenamat 3x500mg

Ciprofloxacin 2x50mg


Pekerjaan : -

Pendidikan : -

Pekerjaan suami : pedagang

Agama : Islam


Jumlah anggota keluarga produktif: 1 orang

Tidak mengonsumsi kuning telur

Kasus 5 – Kondrosarkoma

Catatan Asuhan Gizi


Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan


MRS : 2 Maret 2010

Assessment

Data DasarIdentifikasi

Masalah

1. Diagnosa Medis

Kondrosarkoma

2. Keluhan Utama

Benjolan pada panggul kiri,

Kondrosarkoma

nyeri pada luka

3. Riwayat Penyakit

a. Sekarang

Pasien MRS dengan keluhan terdapat benjolan pada panggul kiri. Pasien datang dari IRD. Akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut

mengenai penyakit yang diderita pasien

b. Dahulu

Pasien mempunyai benjolan pada kaki kiri sejak 1 tahun yang lalu.

Benjolan pada kaki kiri pasien semula kecil, namun membesar hingga 7 bulan yang lalu dan menyebabkan pasien tidak bisa berjalan. Bagian distal dari benjolan sudah tidak bisa digerakkan, tetapi masih terasa bila disentuh. Awalnya pasien mengeluh nyeri pada pangkal paha kiri sejak 5 tahun yang lalu seperti kecetit.

4. Screening gizi

a. Antropometri

TL = 45 cm

TB estimasi = 84,88 + (1,83 TL) –

(0,24 U)

= 157,87 cm

BBI = (TB estimasi)2 x 21

= 52,34 kg

LiLA = 15,7 cm

LiLA/U = 157 x 100%

290

= 54,14% (gizi buruk)

b. Biokimia

Per 2 Maret 2010:

GDS: 106 m/dl (N: <200)

Ureum: 29,6 mg/dl (N: 10-50)

Creatinine: 0,46 mg/dl (N: 0,7-1,5)

SGOT: 19 U/L (N: 11-41)

SGPT: 6 U/L (N: 10-41)

Per 8 Maret 2010:

Na: 134 mmol/L (N: 136-145)

K: 4,4 mmol/L (N:3,5-5,0)

Cl: 110 mmol/L (98-106)

Per 11 Maret 2010:

Protein total: 4,78 /dl (N: 6,7-8,7)

Gizi buruk

Albumin (↓)

Globulin: 3,24 /dl (N: 2,5-3,5)

Per 15 Maret 2010:

Hb: 8,7 g/dl (N: 11,0-16,5)

Leukosit: 10.200 µL (N: 3.500-10.000)

Trombosit: 526.103/uL (N: 150 -390.103)

Hematokrit: 26,6% (N: 35,0 -50,0)

Albumin: 1,56 g/dl (N: 3,5-5,0)

c. Fisik/Clinic

KU: lemah

Kesadaran: CM

Nafas spontan

Tensi: 110/70 mmHg

Nadi: 88 x/menit

Suhu: 370C

RR: 24 x/menit

BU: (+)

Pemeriksaan PA 10 Maret 2010:

Suatu keganasan, kemungkinan suatu kondrosarkoma

d. Dietary History

1. Sekarang

Pasien diberi diet Nasi TKTP+CPT

Nafsu makan pasien kurang

Pasien tidak mengalami gangguan menelan dan rasa mual

Pasien jarang menghabiskan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit mudah kenyang, tetapi ibu pasien sering membelikan makanan dari luar Rumah Sakit

Pasien mengonsumsi ekstrak ikan kutuk sebagai penambah albumin, sehari 2 botol ukuran 50 ml

Pasien kurang menyukai CPT yang diberikan, karena terbuat dari susu sapi

Recall 24 jam:

Energi: 1582,1 kkal (77,17%)

Protein: 64,25 gram (81,8%)

Hb (↓)

Trombosit (↑)

Hematokrit (↓)

Protein total (↓)

SGPT (↓)

Na (↓)

Lemak: 50,6 gram (88,8%)

Karbohidrat: 225 gram (73,5%)

2. Dahulu


Pasien memiliki pola makan 3 kali makan utama

Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi dengan jumlah ±100-150 gram dengan frekuensi 3x sehari

Untuk lauk hewani berupa ikan dan telur jarang dikonsumsi (1x seminggu) sejumlah ±50 gram, sedangkan pasien kurang menyukai ayam potong dan daging sapi

Lauk nabati yaitu tempe dan tahu dikonsumsi setiap hari sejumlah ±30 gram 3x sehari

Pasien setiap hari mengonsumsi sayuran, sejumlah ±50 gram, 3x makan. Sayuran yang disukai pasien adalah daun singkong, nangka muda, wortel.

Pasien sering mengonsumsi buah, dengan frekuensi 4-5x setiap minggu ±50-75 gram. Buah yang sering dikonsumsi pasien adalah jeruk dan apel

Pasien kurang menyukai susu sapi, hanya mengonsumsi susu kedelai, seminggu 2-3x, sebanyak ±200 ml

Cara pengolahan makanan:

Kurangnya intake makanan oral

umumnya dengan digoreng dan ditumis

Minyak digunakan untuk menggoreng sekitar 2-3x

Pasien tidak pernah menggunakan bumbu penyedap rasa seperti vetsin. Pasien jarang membeli makanan di luar.

e. Lain-lain


Cetrimoxazole 2 x 980 po

Infuse ringer laktat

Transfusi albumin:

o Plasbumin 20% 100 cc (15 Maret 2010)

o Plasbumin 25% 100 cc (16 Maret 2010)


Pekerjaan : tidak bekerja

Pekerjaan suami: wiraswasta (warung)

Penghasilan: Rp 1.000.000,00 per bulan

Pendidikan: SMA

Agama : Islam


Jumlah anggota produktif: 1 orang

Kasus 6: Peritonitis TBC post explorasi laparatomy

Catatan Asuhan Gizi


Nama : Didik Yulianto Jenis Kelamin : Laki-laki



Assessment


1. Diagnosa Medis

Peritonitis TBC post explorasi laparatomy

2. Keluhan Utama

Pasien mengeluh merasa nyeri perut dan demam

3. Riwayat Penyakit

Peritonitis TBC post explorasi laparatomy

a. Sekarang

Pasien telah dilakukan operasi explorasi laparatomy pada tanggal 19 Februari 2010. Hasil operasi yang didapat adanya perlekatan usus. Ketika dilakukan perawatan setelah pembedahan, pasien didiagnosa menderita TBC. Saat pengamatan pasien adalah hari ke-18.

b. Dahulu

Keluhan awal pasien dirasakan saat pasien 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit berupa nyeri perut. Ketika awal

masuk rumah sakit diagnosa awal berupa usus buntu. Pasien juga mengalami penurunan berat badan drastis sebelum masuk Rumah Sakit, 8 bulan yang lalu berat badan pasien 60 kg, berat badan idela kini 49.28 kg.

4. Screening gizi

a. Antropometri

TL = 42.5 cm

LILA = 18.5 cm

TB estimasi = 64.19 + (2.02TL) – (0.04U)

= 64.19 + 2.02(42.5) – 0.04(37)

= 148.84 cm

Interpretasi LILA = 18.5/32.6x100 = 56.9 (Status Gizi Buruk)

BBI = TB² x 22.5

= 49.28 kg

b. Biokimia

Hb : 7.7 gr/dl (N: 11,5-16,5 g/dl)

Albumin : 2.32 gr/dl(N:3.5-5.5 g/dl)

Leukosit : 7.200 (N : 3,5-10 ribu/uL)

Trombosit : 242.000 (N:150-390. 103/uL)

Hematokrit : 23.7% (N:35-50%)

Na : 126 mmol/l (N:136-145)

K : 3.17 mmol/l (N:3.5-5)

Cl : 102 mmol/l (N:98-106)

c. Fisik/Clinic

KU : cukup

GCS 456

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR 20 x/menit

Suhu : 39 0C

d. Dietary History

1. Sekarang

Pasien diberi diet Tim TKTP CPT

Nafsu makan pasien kurang karena pasien demam dan merasa nyeri pada luka


Energi : 732.6 kkal ( 41,2%)

Status Gizi Buruk

Hb (↓)

Albumin (↓)

Protein : 39,2 gr ( 66,2 %)

Lemak : 34 gr (86,7%)

Karbohidrat : 69 gr (23,5%)

2. Dahulu

Konsumsi pasien sehari-hari 3 kali sehari.

Pasien mengonsumsi nasi ±50 gram/hari 3 kali sehari, jagung, kentang, singkong dan mi jarang dikonsumsi.

Pasien suka mengonsumsi lauk hewani, seperti daging , ayam, ikan dan telur dengan frekuensi 3-4 kali seminggu dengan jumlah ± 50 gram.

Pasien suka mengonsumsi sayur seperti bayam, kangkung dan sawi dengan frekuensi 3-4 kali seminggu.

Lauk nabati yang sering dikonsumsi yaitu tempe dan tahu sejumlah ±50 gram dengan frekuensi 3 kali sehari.

Pasien menyukai minuman manis seperti susu, kopi, teh manis dan softdrink

Makanan kesukaan pasiendengan pengolahan digoreng dan dibakar terutama saat mengonsumsi ikan, pasien tidak menyukai makanan dengan pengolahan santan.

Pengolahan makanan dilakukan oleh istri pasien, tapi terkadang pasien suka makan di luar,rumah terutama saat mengonsumsi ikan bakar.

e. Lain-lain

- Pasien belum pernah mendapatkan penyuluhan mengenai pola makan sehat dan gizi.

Data Sosial Ekonomi

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam



Intake rendah

Kasus 7. Obstruksi usus letak rendah e.c fecalum post op soave e.c hisphrung disease

CATATAN ASUHAN GIZI

RESUME PTGT (Proses Terapi Gizi Terstandart)

Nama : An. Adi Maulana Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 7 th Register : 1007814

ASSESMENT

DATA DASARIDENTIFIKASI

MASALAH

1. Diagnosa Medis:

Obstruksi usus letak rendah e.c fecalum post op soave e.c hisphrung disease

2. Keluhan Utama:

- tidak bisa BAB dan kentut

- perut kembung

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tidak bisa BAB dan kentut sejak 6 hari yang lalu, perut kembung kemudian dibawa ke UGD RSSA untuk diadakan pemeriksaan lebih lanjut

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak bisa BAB dan kentut sejak 3 hari sebelum MRS, perut kembung dan muntah 1 x

Pasien mempunyai riwayat hirschprung disease post op soave 5 tahun yang lalu

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang pernah mengalami penyakit serupa

6. Skrining Gizi

Antropometri:

TB : 113 cm

BBA: 15 kg (waktu pertama MRS)

BBI: 20 kg (berdasarkan indeks BB/TB)

Status gizi : BBA = 15 = 75%

BBI 20

Status Gizi buruk berdasarkan indeks BB/TB (CDC NCHS)

LILA: 13 cm

% LILA: 13 x 100% = 69,52

18,7

Status gizi buruk (berdasarkan LILA)

TB/U : 122 cm (berdasarkan CDC NCHS)

% TB : 113 = 92,63%

Obstruksi usus letak rendah e.c fecalum post op soave e.c hirschprung disease

Status gizi kurang (brdsrkn LILA dan BB/TB)

122

status gizi baik (berdasarkan TB/U)

Biokimia (B): (21 Maret 2010)

Leukosit : 2200/uL (↓)

Hb : 10,6 gr/dl (↓)

Hematokrit : 33,1% (↓)

Trombosit : 324000/uL (N)

GDS : 67 mg/dl (N)

Albumin : 3,27 gr/dl (↓)

Na : 128 mmol/l (↓)

K : 2,9 mmol/L (↓)

Cl : 96 mmol/L (↓)

Klinis/Fisik (C)

KU: Cukup

Kes: CM

N: 98 x/m

Suhu: 38o C

TD : 130/70

GCS : 456

Abdomen : distended, BU ↓

NGT : warna hijau keruh, produksi 300 cc/24 jam

Pemeriksaan penunjang

Riwayat Gizi Sekarang (D):

Diet yang diberikan

Parenteral

D5 ½ (C1:2 = 1250 cc/24 jam)

NaCl 3% 250 cc

Haes 150 cc

KCl drip 25 meq

Oral

D5% = 500 cc/24 jam

Total recall:

E: 350 kkal (17%)

P: -

L: -

KH: 87,5 gr (28,35%)

Leukosit (↓)

Suhu 38 C

Riwayat Gizi Dahulu (D):

Px tidak mempunyai riwayat alergi

Pola makan Px tidak teratur (1-3 x sehari) karena lebih suka bermain dan kurang pengawasan.

Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi 1 piring tiap kali makan ± 100 gr, kadang mengkonsumsi mie instan 2x/mggu

Lauk nabati: tahu 1 potong tiap kali makan ± 50 gr. Pasien lebih suka mengkonsumsi tahu daripada tempe

Lauk hewani yang biasa dikonsumsi adalah telur. Daging dan ayam jarang dikonsumsi

Sayuran: Pasien menyukai sayuran seperti daun singkong, bayam, wortel

Pasien kadang mengkonsumsi tomat

Intake rendah (pasien kembung)

yang di seduh dengan air hangat dan gula

Pasien tidak pernah mengkonsumsi susu

Cemilan/jajan yang sering dikonsumsi pasien adalah chiki, biscuit

7. Lain-lain:

Obat-obat :

Cefotaxin 300 mg

Metronidazol 250 mg

Sosio-ekonomi:

- Pekerjaan ayah dan ibu adalah buruh tani

Kasus 8: IKA: Hidrocephalus + PJB Asianotik VSD + bronchopneumonia

Catatan Asuhan Gizi


Nama : An. P Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 4,5 bulan Registered : 1005986

MRS : 1 Maret 2010

Assessment


1. Diagnosa Medis

Hidrocephalus + PJB Asianotik VSD + bronchopneumonia

2. Keluhan Utama

Muntah, badan panas, batuk berdahak

3. Riwayat Penyakit

a. Sekarang

Pasien mengalami pembesaran kepala, badan panas sejak pagi SMRS. Pasien mengalami muntah dan batuk berdahak.

b. Dahulu

Pasien mengalami pembesaran kepala sejak 2 bulan yang lalu. Kejang dialami sejak usia 2 bulan. Kejang seluruh tubuh selama ±5 menit sehari 2-3x. Kejang terakhir dialami pada saat usia 3 bulan.

Penyakit yang pernah diderita pasien: muntah-berak, kejang-kejang, penyakit kuning neonatus.

Hidrocephalus + PJB Asianotik

VSD + bronchopneumonia

Pernah MRS saat usia 3 hari selama 2 minggu karena diare.

Riwayat kelahiran: lahir prematur 7 bulan, persalinan ditolong bidan, BBL 2 kg. Saat hamil, ibu merasa tidak ada keluhan dan sering kontrol.

4. Screening gizi

a. Antropometri

BBL = 2 kg

BB = 4,4 kg (dengan hidrosefalus)

BBIncreament = 5 kg

BBI = 4,4 kg

PB = 54 cm

% BB/TB = 100%

% BB/U = 68,75%

% TB/U = < 5 percentile

% BB/BBIncreament = 88% (gizi kurang)

LiLA = 10 cm

Lingkar kepala = 47 cm (>+2 SD)

b. Biokimia

Status gizi kurang

Hb: 9,8 g/dl (N: 11,0-16,5)

MCV: 79 Lµm3 (N: 80-97)

MCH: 25,6 Lpg (N: 26,5-35)

MCHC: 32,6 g/dl (N: 31,5-35,0)

Leukosit: 8100/µL (N: 3.500-10.000)

Trombosit: 467.103/uL (N: 150 -390.103)

Hematokrit: 35,7% (N: 35,0 -50,0)

Albumin: 2,89 g/dl (N: 3,5-5,0)


SGOT: 17 U/L (N; 11-41)

SGPT: 15 U/L (N: 10-41)

Na: 132 mmol/L (N: 136-145)

K: 4,5 mmol/L ( N: 3,5-5,0)

Cl : 103 mmol/L (N: 98-106)

P: 5,4 mg/dl (2,5-7,0)

c. Fisik/Clinic

KU: tampak sakit, sedang

Kesadaran: CM

Hidrocephalus (+)

Demam: (+)

Nadi: 144x/menit

RR: 28x/menit

Suhu: 38,6 0C

Muntah: (+)

BAK: (+)

BAB: (+)

Batuk berdahak: (+)

K/L: an/ict/cy/ed: -/-/-/-

Ext: an/ict/cy:ed: -/-/-/-

Th: Rh + + Wh - -

- - - -

- - - -

Hb (↓)

MCV (↓)

MCH (↓)

Trombosit (↑)

Albumin (↓)

Na (↑)

Demam

Abd: BU (+)

Rambut: tipis, kusam

Wajah: cekung

d. Dietary History

1. Sekarang

Pasien diberi susu SGM BBLR 60 cc/3 jam sebanyak 8 kali sehari (20 cc tiap jam) via NGT (nasogastric tube)


Energi: 430,784 kkal (86%)

Protein: 11,872 gram (63%)

Lemak: 22,896 gram (165%)

Karbohidrat : 44,3 gram (61,7%)

Cairan: 480 ml/hari

2. Dahulu

Pasien hanya diberi ASI selama 1,5 bulan karena ASI tidak keluar

Selanjutnya diberi susu PreNan, awalnya 30 cc lalu ditingkatkan menjadi 60 cc per 2 jam

e. Lain-lain


Ampicillin 3x150 mg

Metamizol 5 mg (bila suhu ≥38,50C)

Piracetam 3x60 mg

Paracetamol 3x40 mg


Pendidikan ibu: tidak lulus SD

Pendidikan ayah: SD

Pekerjaan ayah: serabutan

Penghasilan per bulan: Rp 300.000,00


Kasus 9 – Lupus Cerebral & Lupus Nefritis

Catatan Asuhan Gizi

Resume Proses Terapi Gizi Terstandar (PTGT)

Nama: An. LF Jenis Kelamin: Perempuan

Umur: 12 tahun Registered: 28071997

Assessment

Data DasarIdentifikasi

Masalah

1. Diagnosa Medis

Lupus serebral, lupus nefritis

2. Keluhan Utama

Merah di pipi, gatal.

3. Riwayat Penyakit

a. Sekarang

Demam sejak 3 hari SMRS, mendadak tinggi, turun dengan obat penurun panas lalu naik lagi, bercak kemerahan pada daerah sekitar hidung dan pipi, nyeri perut kanan atas sejak MRS.

b. Dahulu

Alergi udang sejak kecil, riwayat SLE sejak 9 bln yg lalu.

c. Keluarga

-

4. Skrining Gizi

Antropometri (A)

TB = 149 cm

BB aktual = 42 g

BBI (CDC-NCHS) = 39 kg

Status gizi = 42/39 x 100% = 107,6% (baik)

Biokimia (B)

1 Maret 2010

Kolesterol Total = 159 mg/dl (N) (N=130-220 mg/dl)

Protein total = 7,87 g/dl (N) (N=6,7-8,7 g/dl)

Albumin = 3,99 g/dl (N) (N=3,5-5,5 g/dl)

Globulin = 3,90 g/dl (↑) (N=2,5-3,5 g/dl)

3 Maret 2010

Leukosit 11100/µl (↑) (N=3500-10000/µl)

Hb 10,2 g/dl (↓) (N=11,0-16,5 g/dl)

Hematokrit 30,0% (↓) (N=35,0-50,0%)

Trombosit 247000/µl (N) (N=150000-390000/µl)

GDS 99 mg/dl (N) (N<200 mg/dl)

Lupus serebral, lupus nefritis

Merah di pipi, gatal

Alergi udang

Globulin tinggi

Leukosit tinggi

Hb rendah

Hematokrit rendah

K = 3,87 mmol/l (N) (N=3,5-5 mmol/l)

MCV = 82 µm3 (N) (N=80-97 µm3)

MCH = 27,9 pg (N) (N=26,5-33,5 pg)

MCHC = 33,9 g/dl (N) (N=31,5-35 g/dl)

Protein Urine = 4+

5 Maret 2010

Ureum = 68,1 mg/dl (↑) (N=10-50 mg/dl)

Kreatinin = 0,93 (N) (N=0,7-1,5 mg/dl)

Fisik/Klinis (C)

KU = cukup

Kes = cm

Tensi = 100/70

Nadi = 72x/menit

RR = 24x/menit

Dietary History (D)

Sekarang

Mendapatkan diet TETP II, bentuk makanan biasa.

Recall 24 jam:

E = 928,2 kkal (42,0%)

P = 35,5 g (75,9%)

L = 30 g (49%)

KH = 132 g (36%)

Dahulu

Makan 3-6x sehari.

Makanan pokok yang sering dikonsumsi = nasi putih 200-300 g dengan frekuensi 3-6x sehari.

Mie kocok, mie pangsit, mie instan, nasi goreng 150-200 g dengan frekuensi 4-5x seminggu.

Tempe, tahu 30-50 g dengan frekuensi 3-6x sehari.

Telur, daging, ayam, ikan laut 40-50 g jarang dengan frekuensi 6-7x sebulan.

Makan sayur jarang, biasanya hanya bayam, sop 30-50 g dengan frekuensi 2-3x seminggu.

Buah yang biasa dikonsumsi adalah pepaya, apel 80-200 g dengan frekuensi 2-3x seminggu.

Susu sapi biasanya 150-200 ml dengan frekensi 5-6x seminggu.

Protein urine tinggi

Ureum tinggi

Intake makanan oral kurang

Jarang makan gorengan, makanan cepat saji, makanan yang manis.

Belum pernah mendapat edukasi diet.

Sosial-Ekonomi (E): Agama Islam,

Konsumsi sayur dan buah sedikit

Tamatan SD.

5. Lain-lain

Px diberi captopril, prednison, lasix.

Kasus 10: Gizi buruk (Marasmus), Pneumonia, S.TB, Diare akut tanpa dehidrasi

CATATAN ASUHAN GIZI

RESUME PTGT (PROSES TERAPI GIZI TERSTANDAR)

Nama :An. B Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 18 Bulan Regester :1007980

MRS : 19 Maret 2010 Pengambilan Data: 22 Maret 2010

ASSESMENT

DATA DASAR IDENTIFIKASI MASALAH

1.Diagnosa Medis

Gizi buruk (Marasmus), Pneumonia, S.TB, Diare akut tanpa dehidrasi

2.Keluhan Utama

Batuk dam sesak

3.Riwayat Penyakit

Sekarang

Pasien masih batuk dan merasa sesak,

Dahulu

Batuk semenjak usia 1 tahun dibawah kepuskesmas tapi tidak membaik

Diare dan muntah semenjak tgl 13 maret 2010 sampai tgl 20 maret 2010

4. Screening gizi

a. Antropometri

PB = 82 cm

BB A = 7 kg

BB I = 11,8 kg

Status Gizi=BBA/BBIx100%

= 7kg / 11,8x 100%

= 59% (gizi buruk)

TB/U = Normal

b. Biokimia

hasil lab tgl 19 maret 2010

Gizi buruk (marasmus), pneumonia, S.TB, Diare(-)

Batuk dan sesak

Status Gizi Buruk

Leukosit 13700 (N : 3,5-10 ribu/uL)

Trombosit 412.000(150-390. 103/uL)

Hb : 9,9 gr/dl (N: 11,5-16,5 g/dl)

MCV: 68 L/um3 ( N: 80-97)

MCH:21,4 L pg (N: 26,5-33,5)

MCHC 31,3 g/dl (31,5-35)

Hematokrit : 31,5 (N: 35-50%)

SGPT : 11 (N: 5-33 mU/L)

SGOT : 48 (N: 10-27 mU/L)

Ureum : 18,7 (N: 10-50 mg/dl)

Creatinin : 0,38 (0,7-1,5 mg/dl)

GD sesaat : 92 (N: <200)

Albumin 4,61 mg/dl (3,5-5,5 mg/dl)

c. Fisik/Clinic

Ku : cukup

HR: 100x/menit

RR: 24x/menit

Tax : 36,80C

Penampakan old face

Rambut tipis kemerahan

Iga Gambang

Skor McLaren 3

Dermatosis :skor 2

Leukosit ↑

Hb↓

Hematokrit↓

SGOT↑

Perubahan rambut :skor 1

Gizi buruk tipe Marasmus

Dietary History

1. Sekarang

Pasien diberi nasi + F75 + ASI

Pengamatan 22 maret 2010

Energi : 1387 kkal ( 132%)

Protein : 30,69 gr (97 %)

Lemak : 45,5 gr (73%)

Karbohidrat : 211 gr (231%)

2. Dahulu


Pasien sampai sekarang masi minum ASI, tidak minum susu formula

Pasien memiliki makanan pantangan/alergi pada makanan udang dan ikan asin

Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi dengan jumlah ±75 gram dengan frekuensi 3 x sehari

Untuk lauk hewani (ayam,daging, telur)

Lauk nabati yaitu tempe dan tahu sering dikonsumsi sejumlah ±25 gram dengan frekwensi 1-2 x sehari

Pasien suka sayur. Sayuran yang dikonsumsi semua sayuran

Buah-buahan yang paling sering dikonsumsi adalah pisang dan pepaya dengan porsi ±50 gram sebanyak 1-2 kali seminggu

e. Lain-lain

Obat yang diberikan :

Amphecilin

MGSO4

Vit A

Marasmus

Memiliki alergi udang dan ikan asin

Asam folat

Vit C

Vit E

ZnSo4

Data Sosial Ekonomi

Pekerjaan orang tua : Dagang minyak

Agama : Islam

Status Perkawinan : belum menikah


Jumlah saudara kandung 3 px anak ke 4

identifikasi kasus.docx

Documents