BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan1. Pengumpulan dataa. IdentitasPasien 1) Nama: Ny. U2) Jenis kelamin: Perempuan3) Umur: 56tahun4) Status perkawinan: Menikah5) Pendidikan: SMA6) Pekerjaan: IRT (Ibu Rumah Tangga)7) Suku/Bangsa:Wawonii/ Indonesia8) Alamat: Jln. Tunggala 9) Agama : Islam10) No. Rekam Medis: 20155311) Tanggal MRS: 24 Februari 201412) Tanggal Pengkajian: 25 Februari 201413) Sumber informasi: Pasien, keluarga dan rekam medik14) Diagnosa Medis: DM type II + CHF + CKDb. Penanggung1) Nama : Ny. A2) Hubungan dengan pasien: anak

c. Riwayat keluarga (didapatkan pada tanggal 26 februari 2014)

56

Ket:: perempuan meninggal: laki-laki meninggal: meninggal karena jantung: perempuan: laki-laki: menikah: anak: pasien

Keterangan Genogram :Dalam keluarga klien ada penyakit keturunan yaitu penyakit jantung. Paman klien juga meninggal karena penyakit jatungd. Status Kesehatan1) Status kesehatan saat inia) Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)Klien mengatakan sesak yang dirasakannya sangat menyiksa

b) Alasan masuk RS dan perjalanan penyakit saat iniPasien mengatakan bahwa ia masuk rumah sakit karena sesak yang dirasakannya sangat menyiksa walaupun dengan beristirahat. Selain itu perut terasa penuh. Sebelum masuk RS pasien mengatakan sesak yang dialami sebelumnya masih bias di tolerir dengan duduk dan beristirahat. Rasa sesaknya muncul ketika ia pulang dari acara syukuran kerabat anaknya. Pasien mengatakan ia banyak mengkonsumsi jeruk nipis (bersifat asam) sehingga saat pulang perutnya terasa penuh dan sesaknya bertambah parah.c) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinyaUntuk mengatasi masalah kesehatannya, pasien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan sesuai dengan resep dan instruksi dokter dan tenaga kesehatan lainyae. Status kesehatan masa lalu1) Penyakit yang pernah dialamiPasien mengatakan bahwa ia pernah mengidap penyakit gula2) Pernah dirawatPasien mengatakan bahwa ia pernah dirawat di Rumah Sakit Propinsi dengan kasus yang sama3) Riwayat alergi: tidak ada4) Riwayat transfusi: tidak pernah5) Kebiasan : Merokok : tidak Minum kopi: tidak Alkohol: tidak Lain-lain: ( - )6) Riwayat penyakit keluargaPasien mengatakan bahwa dalam keluarganya (saudara ibu pasien) menderita penyakit jantung da telah meninggal pada tahun 2012 karena penyakit jantungnya.

f. Diagnosa medis dan therapyDiagnosa medis: DM type II + CHF + CKDTherapy: - Infus NaCl 0,9% 14 tpm Injeksi furosemid 2 amp IV/12 jam Transfuse PRC kolf/ hari + inj. Furosemid (1 0 0) Disapalol 5 ml (0 0 1) Antasida 3x1g. Pola fungsi kesehatan (didapat pada tanggal 26 Februari 2014)1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatanKlien mengatakan bahwa penyakit jantung yang dialaminya merupakan penyakit keturunan dan pasien selalu menerapkan terapi diet untuk menjaga kesehatannya.2) Nutrisi/metabolic Sebelum sakit : pasien mengatakan ia makan 3 x sehari Selama sakit : pasien mengatakan ia tidak nafsu makan karena sesak yang dideritanya dan perutnya terasa penuh. Porsi makan yang dihabiskan porsi rumah sakit. Intake cairan : terpasang infus, minum air 3) Pola eliminasia) BAB sebelum sakitfrekuensi : 1-2x sehari pada pagi hari konsistensi : padat dan kadang kadang cair perubahan BAB saat sakit : klien mengatakan bahwa ia belum BAB dalam hari ini (tanggal 25 feb 2014). Selama dirawat mulai di RS ia baru dua kali BABb) BAK sebelum sakit Frekuensi : 2 3 kali sehariwarna : kuning perubahan BAK saat sakit : klien mengatakan bahwa dia jarang kencing, dalam sehari ia kencing 1-2 kali. Namun setelah minum obat dia sering kencing dengan frekuensi 6-7 kali sehari setelah diberikan obat. Ia merasa terganggu karena sering terbangun untuk kencing4) Pola aktivitas dan latihankemampuan perawatan diri01234

makan/minum

mandi

toileting

berpakaian

mobilisasi di tempat tidur

berpindah

ambulasi ROM

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tegantung totalKlien mengatakan ia mudah lelah jika beraktivitasOksigenasiKlien menggunakan oksigen dengan nasal kanul 4 liter per menit denga isi tabung 2000 L

5) Pola tidur dan istrirahat sebelum sakit waktu tidur malam ( jam ) : pukul 22.00 sampai pukul 05.00 WITA dan tidur siang jam 13.00 14.00 perubahan saat sakit: pasien mengatakan ia susah tidur karena sesaknya terlebih jika tidur terlentang sehingga ia harus tidur dengan posisi duduk.6) pola kognitif-perseptual alat bantu yang digunakan : klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan ataupun alat bantu pendengaran kesulitan yang dialami : klien mengatakan sering pusing,sakit kepala dan klien masih bisa membaca dan menulis7) pola persepsi diri/ konsep diriharapan setelah menjalani perawatan : klien mengatakan agar cepat sembuh dan bisa pulang ke rumah untuk melakukan aktivitasnya sehari-hari8) pola seksual dan reproduksiklien mengatakan ia sudah tidak haid (menopause)9) pola peran hubungan sebelum sakit : pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga selain itu pasien merupakan kepala rumah tangga dan bapak dari anak-anaknya. Selama sakit : peran pasien terganggu karena keterbatasan aktivitasnya tetapi hubungannya dengan keluarga masih terjalin dengan baik10) Pola manajemen koping stress Sebelum sakit : emosi pasien baik yang tampak dari sikapnya yang tenang dan mampu mengontrol stressnya Selama sakit : adanya ketidakstabilan emosi pasien mengenai dirinya yang tampak dari sikapnya yang lebih focus pada dirnya sendiri11) Pola keyakinana-nilai Sebelum sakit : pasien rajin beribadah Selama sakit : pasien masih tetap melakukan kewaibannya sebagai umat beragama walaupun dengan keterbatasan aktivitas.12) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisikKeadaan umum : LemahKesadaran : KomposmetisTTV: TD: 110/70 mmHgN: 83x/mntS: 35,7oCP: 28x/mnta) Kulit, rambut, dan kukuDistribusi rambut : rambut tampak rapiLesi: tidakWarna kulit: pucatAkral: dinginTurgor: baik, kembali < 2 detikUdem: ya, lokasi kaki kanan dan kiri, derajat udem +2 (kedalaman 3-4 mm)Warna kuku: pucatb) Kepala dan leherKepala: simetrislesi: tidakDeviasi trakea: tidakPembesaran kelenjar tiroid: tidakKeluhan yang berhubungan dengan ( sakit/pusing kepala ) : sakit kepalac) Mata dan telingaGangguan penglihatan: tidakMenggunakan kacamata: tidakPupil: isokorSclera/konjungtiva: anemisGangguan pendengaran: tidakMenggunakan alat bantu dengar: tidakd) Sistem pernapasanBatuk: yaSesak: ya Inspeksi bentuk dada ( skoliosis/lordosis/kifosis/barrel cest,dll ) : normal kesimetrisan : simetris dada kiri dan kanan adanya retraksi pada fosa supraklavikula menggunakan alat bantu pernapasan (nasal kanul) 4 L/mnt frekuensi dan irama napas : 28 X/menit Palpasi: suhu kulit lembab-dingin, tidak ada nyeri tekan Perkusi: bunyi resonan Auskultasi: terdengar bunyi ronchie) System kardiovaskularNyeri dada: tidakPalpitasi: tidakCRT: 4 detik Inspeksi : konjungtiva anemis, mata tampak sayup, raut muka pucat, sclera putih, tidak terdapat clubbing finger Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba denyutan pada apex jantung, akral terasa dingin (iktus cordis teraba) Perkusi : resonan Auskultasi : terdengar bunyi suara jantung mur-murf) Payudara Tampak simetris kanan dan kirig) System gastrointestinalMulut: bersihMukosa: lembabPembesaran hepar: ya, 2 jariAbdomen: nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomenPeristaltic: 8x/mntLain-lain: terasa penuh pada daerah lambungh) Sistem urinariusPenggunaan alat bantu/ kateter: tidakKandung kencing, nyeri tekan: tidakGangguan : oliguri (jarang kencing)i) Sistem reproduksi Pasien sudah tidak menstruasij) System saraf:GCS:15Eye: 4Verbal: 6Motorik: 5Rangsangan meningeal : tidak adaRefleks fisiologis: patella, trisep, bisep, dan achilesRefleks patologis: tidak adak) Sistem musculoskeletal :Kemampuan pergerakan sendi : bebasDeformitas: tidak adaFraktur: tidak adaKekakuan: tidak adaNyeri sendi/ otot: tidak adaKekuatan otot:55

55

l) System imunPerdarahan gusi: tidakPerdarahan lama: tidakPembengkakan KGB: tidakKeletihan/ kelemahan: yam) System endokrinHiperglikemia: tidakHipoglikemia: tidakLuka gangrene: tidakLain-lain: tidak terdapat tanda-tanda gangguan hipertiroid13) Pemeriksaan penunjanga. Data laboratorium yang berhubungan(Tanggal 20 2 2014) EKGMeasurement ResultQRS166 msQT/QT