INSTR UMEN IDENTIFIKASI/KLASIFI KASIPUSAT PELATIHAN PFRTANIAN DAN PEDESAAN SWADAYA (P4S)

I, IDENTITAS P4S

1 Nama p4S

. Status : peroran gan I Kelompok ., Corer yang tidak periu

2 Alamat

' Jalan

. RTiR\,ni :

. Desa

. Kecamatan :

. Kaouoaien/(g1g :

r Pro,,rnSt

3 No ieiepon :

4 No. Fax

5 No. Handphone :

7 jarak lbukota :

Kabupaten

B Jarak lbukota

Kecamatan

I Mulaj Berdiri : Tahun

Kode Pos

10. Susunan pengelola p4S

Umur Aktifltidakaktif

l

I

l

I

Ii

I

:

1

2

3

4.

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Promosi

SeksiAkomodasidan konsumsi

Seksi..

1 1 Jenis pelatihanlpermagangan yang drrarvarkan oleh p4s

l6

7

I rrro l"r3 f eiaya per piret

1

2.

3.

4

Pelatihan pengolahan Kakao350.000

12' Apakah p4s yang saudara kerola pernah dinirai atau dikrasifikasi?a. pernah

b. Tidak

13. Jika pernah, isilah pertanyaan di bawah inia. Kapan dilaksanakan

b Oleh lnstansi mana

c Hasil penilaian/klasifikasr . penrL.ra,,:,..1aciya/Utama

Pendidikan

il. BIODATA KETUA P4S.1

Nama p4S

2 Nama Ketua p4S

3 Tempat tgl Lahir (umur)

4 Jenis Kelamin

5 Alamat

. Jalan

. RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten lKota

. Prcvtnst

No. Telepon

No. Fax

No. Handphone

Alamat F-mail

Pendidikan Terakhir

: Laki-lakr/perempuan

Kode Pos

6

I

I

10

III. KERAGAAN P4S

A. Sarana dan prasarana'f Lahan usaha tani

Jenis Lahan

I / Sawah

Staiui-----l

i l^:^ r^:- IMil'kSendiri Warisan

2 i Kebun

3 i Tegalan

I u 1 Pekarangan

; 5 , Perkebunan

o Lain-iain

Ccntoh pengisian:

Contoh pengisian:

50 m2

Lain-lain(sebutkan)

Jenis ruang belajar Luas (m2)

1 f Ruang sGrnaguna

30 m2

3. Sarana belajar

Contoh pengisian :

5. Sarana kesekretariatan

li

Keterangan

No Jenis Jumlah(unit)

Kondisi(baik/kurang

baik)

Keterangan(Asalperolehan)

I

:

Bangku betajai

,4 Ruang sekretariat

1 Bubuhkan tandi(fr1 pada kotak

_^-_-_-

-Ada/ I ,dak I

I K ota.ada / ^elerangan Luas (m2)

[] fidak ada

[] Ada Semipermanenn AdaPermanen

Kondisi(baiVkurang baik)

Kurang baik

Bubuhkan tanda

6 Laboratorium

Ada/Tidakada Keterangan

/

Semi

i permanen

7 Bengkei kerja/latih

i Bubuhkan tanda (J)pada kotak

B Peralatan pertanian/peternakan

Contoh pengisian:

9. Ruang perpustakaan

Keterangan . Luas (m_)

(baiUkurang baik)

Jumlah(unit)

Jenis alat

1 Cangkul 4 Baik2 nano tractor

1 kurang baik

Bubuhkan tanda (dpada kotak AdafTidak ada Keterangan

l Tldak ada

IL_ I iAdaI

-l__

II I lAdal

_ -i

Menyatu. denganruang lain

_

Ruang khusl:;

10 Jenis buku/informasi

Contoh pengisian:

tlrBudidayaCabe I -^;r^!LUd JIC I 2C01

-oos: 2 f PembuatanAogas

11 Asrama

Bubuhkan

tanda (V)paoa kotak

i Luas(m?)

Kapasrtas(orang)

Tidak adadi rumahpenduduk

Semi permanen

fahun terbit Keterangan

12 Sarana MCK (Mandi,Cuci, Kakus)

/ Bubuhkan-I tanoa 1V;

pada kotak

Sumberair bersih

KakusAffC Kamar mandi

Ada/tidak Jumlah Ada/tidak Jumlah

l Tersedia Ada Ada I

tl Tersedia Tidak Ada

n Tersedia Ada I tdak

[]Tidak

tersedia Ada Ada

13. Penerangan

i

II

I

-1i

II___ _l

.14. Akses ke jalan

r.ro I Jarak P4S ke Kondisijatan I Jar,gkaran i Jloiis, pa-clalan raya (km) (tanahlbatulaspai) t (roda 2lrcda 4latan xakr,

Contoh pengisian

Roda ciua

ij(]angan(Genzet)

Tanah Jalan kaxi

B. Kelembagaan

1. Strukur organisasi

Belum

dilaksartakan

Sudah

I dilaksanakan

Bubuhkan tandal{pada kotak Sumber Penerangan Keterangan

Belum ada

Ada

[]

nPLN

PLN

t---l ; PLN Irti Adtplrs cadang;

generator (Genze

Ada/belum ada

Belum ada

2. Uraian tugas pengelola

3. Anggaran dasar/anggaran rumah tangga

Tertulis/belum

tertulis

2. Perencanaan tahunan

C. Penyelenggaraan pelatihan/permagangan

1. Materi pelatihan/permagangan

Kererangan

Dalam bentuklembar persiapandan pembelalaranDalam bentukmodul

Bubuhkan tanda(!)

pada kotakAda/belum ada Keterangan

[] Belum ada

[] Ada

Ada

Belum

draktenota rrs l.:a nm,diaktenotarisi(:n i

[]

Bubuhkan tandaldpada kotak

1 Belum tertulis

BubuntanGnoi 1.[pada kotak Ada/tidak ada Keterangan

Tanpaperencanaan[]

[]

nAda fidak tertulis

Ada fertulis

3. Frekuensi/intensitas

i zooo I --zoro_-tl

i-I

-l--I

FrekuensiKegiatan/pelatihan

Contoh pengisian

I

J

I

! )nnaI -vvvl 2A1A I dLd

Frekuensi-------_--|--lI

i Rata-2009

:lr3i

1 Pembuatan pupufOrganik

rl1 2t

iI

I il

Nama PoktanBinaan p4S Jenis Usaha

Utama Poktan

1

2.

3.

4.

5.

o.

1

Kegiatan/pelatihan

4 Pembinaan kelompok tani (poktan)

Alamat Poktan

JumlahAnggotaPoktan(orang)

8

D. Ketenagaan

1. Fasilitatorlnarasumber

Contoh pengisian

Arifin, SP

P4S Tani Mandirr' Ketua P4S

BKP3 Kab Matang renyuluhPerianran

2. Kornpetensi fasilitator yang berasal darr p4S

No i Asal iembagaNama f fasilrtator (p4S, Dinas

I

I fertanran, Bpp,dil)1

2

3

A

5

Nama Fasilitator Bidang KeahljanJudul Pelatihan

Pelatihan yang pernah diikuti

Agens Hahayati

3. Tenaga pengelola (selain ketua)

Bubuhkan tanda (

pada kotakAda/Tidak

ada Keterangan

i Belum lengkap

Belum ada

Ada

Ada

Pelarrhan yang pernah dirkutr

Jr.,:ui Petarrhan f f"nun I Tempattl

lrlrIi

Lenskap l4. Pengembangan tenaga pengelola (selain ketuai

5. Penghargaan

Tingkat Penghargaan(Kab / P r ov lNa si I n te rn a s i o n a l)

Jenis Penghargaan

E.

6. Pengakuan prhak luar

Nama Fasilitatoryang berasal dan

P4S

Pengembangan Usaha dan Jejaring Ker.ja1 Pengembangan usaha

Jenis UsahaOff Farm Hulu')

..iJn-rs usana--l _Buoidaya (on I Jenis Usaha Off I

rarmj '-j t Farm Hilir"') :

Keterangan:

.) contoh usaha di hulu/off farm . Pembuatan kompos, pestisida nabati, penangkaranbenih, pembuatan alsintan sederhana;*") contoh usaha budidaya/o n farm budidaya cabe merah, budidaya meron, dst;

'*') contoh jenis usaha di hilir/o ff farm: pembuatan tepung tapioka, pembuatan serainanas, jasa pemasaran hasir, pengemasan hasir pertanian, dr.

j Pengalaman Melatrh diluar p45 yang Dlter-ora

Judul Pelatihan Tempal

2. Jejaring usaha

f r,r,,n

Jenis kegiatanyang

Dikerjasamakan

Kategori Mitra Usaha(Lokal/Regional/Nas/

lnternasional)

2004 | Koperasi I Regional:

;

L arya ngBeras

i

I

l

i

Namalnstansr/Lembaga lvlrtra

daiam Pelatrhan/Perrnagangan /a nq

Dimitrakan

AlamatI n slansr/Lembaga Mitra

daiamPelatihan/permagan gan

Alamat MitraUsaha

Contoh pengisian

3. Jejaring kerja pelati hanlpermagangan

Petatihan/permagangan i

Contoh pengisian:

2008 Universitas Braw4aya Magang/PKU auOiOaya tceaele Malang, Jatim