status ujian.doc
TRANSCRIPT
STATUS MEDIS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 47 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pisangan RT05/RW11 No. 10E, Kec Cakung, Jaktim
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Tgl/jam masuk : 30 Agustus 2015, jam 14.30
B. ANAMNESIS
Autoanamnesis & Alloanamnesis
Keluhan Utama :
Os mengeluh lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri sejak 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Laki-laki usia 47 tahun datang ke RSIJ Pondok kopi menyatakan tiba-tiba
merasa lemas dan berat seketika pada tangan kiri dan kaki kiri, namun tidak
terjatuh. Kesemutan (+), bicara pelo/tidak jelas (+). Keluarga melihat bibir
os tidak simetris (+). Saat dibawa ke IGD pasien muntah (+) tidak muncrat,
sakit kepala (+), nafsu makan berkurang (+), mual (+), pusing (+), batuk
berdahak (+), rasa berputar (-), penurunan kesadaran (-), gangguan
penglihatan (-), kejang (-), BAB dan BAK normal, keluhan lain disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Riwayat Stroke (-), DM (-), Maag (+), Hipertensi (+) tidak terkontrol
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang serupa, riwayat
hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Pengobatan
Os belum ada minum obat atau berobat sebelumnya. Os jarang kontrol
kesehatan ke dokter maupun ke puskesmas
Riwayat Psikososial
Os memiliki kebiasaan makan dan tidur yang tidak teratur, olahraga jarang.
Merokok (+) satu bungkus tiap hari, alkohol (-), kopi (+) 4 gelas sehari
Riwayat Alergi
Obat (-), makanan (-), suhu (-), debu (-), dll
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6
Tanda Vital
TD : 180/140 mmHg
Nadi : 88x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas cukup
RR : 16 x/menit, torakoabdominal
Suhu : 36,5oC, axilla
Antropometri
BB : 80 Kg
TB : 158 cm
IMT : 32
D. STATUS GENERALIS
• Kulit : Sianosis (-).
• Kepala : Normochepal, rambut bewarna hitam distribusi rata.
• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-).
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
• Telinga : Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-), pendengaran baik.
• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-),
hidung bagian luar tidak ada kelainan, cuping hidung (-).
• Mulut : Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), faring
hiperemis (-).
Paru
Inspeksi : Simetris dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang
tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (-), otot
bantu pernapasan (-).
Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak ada
bagian dada yang tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-).
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas sonor-pekak setinggi
ICS 6 linea midclavicularis dextra.
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : Batas jantung relatif dalam batas normal
Batas jantung dekstra Linea parasternalis dextra IV
Batas jantung sinistra Linea midclavicularis sinistra V
Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, bising jantung (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak membesar.
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali/splenomegali (-), massa (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen (+), shifting
dullness (-).
Auskultasi : Bising usus (+).
Extremitas
Atas : Akral hangat, edema (-/-), pucat (-), CRT < 2 detik.
Bawah : Akral hangat, edema (-/-), pucat (-), CRT < 2 detik.
E. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Composmentis
Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Orientasi
(tempat, waktu, orang, sekitar) : baik
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : negatif
Brudzinski I : negatif
Kernig : negatif
Brudzinski II : negatif
Lasegue : negatif
F. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
1. Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra
Daya pembau + +
Normosmia + +
2. Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
FunduskopiTidak dilakukanPapil edema
Arteri:Vena
3. Nervus Okulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata Medial Atas Bawah
BaikBaikBaik
BaikBaikBaik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø 3 mm
Refleks Cahaya Langsung
+ +
Refleks Cahaya Konsensual
+ +
Akomodasi Baik Baik
4. Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra
Gerakan Mata Medial Bawah
Baik Baik
5. Nervus Trigeminus
Menggigit Lemah
Membuka mulut Normal
Sensibilitas Muka atas Muka tengah Muka bawah
Oftalmikus Maksilaris Mandibularis
samasamasama
+++
samasamasama
+++
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
6. Nervus Abdusens
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral
+ +
7. Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Menggembungkan pipi
+ lemah
Kerutan dahi + datar
Menutup mata + +
Menyeringai + Asimetris
Daya kecap 2/3 ant + +
8. Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg Sulit dilakukan
Nose to finger Lemah pada sinistra
Hall pike manouver Nistagmus (-)
Tes bisik Normal Normal
Tes RinneTidak dilakukanTes Weber
Tes SchwabachNistagmus Tidak ada
9 & 10 Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus
Arkus faring Simetris
Daya Kecap 1/3 post Normal
Uvula Tertarik ke kanan
Sengau/serak -
Tersedak -
Refleks muntah atau batuk
Tidak dilakukan
11. Nervus Assesorius
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Asimetris
12. Nervus Hipoglosus
Sikap lidahIstirahat : Lurus
Menjulur keluar : Miring ke kiri
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
G. PEMERIKSAAN MOTORIK dan REFLEKS FISIOLOGIS
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 2 2 2 2
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +
Anggota Gerak Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 2 2 2 2
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +
Kekuatan otot :
0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total.
1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
2 : Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya
gravitasi.
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat dan dapat mengatasi
sedikit tahanan yang diberikan.
4 : Dapat melawan gaya yang diberikan dan dapat mengatasi tahanan
yang diberikan.
5 : Tidak ada kelumpuhan.
H. PEMERIKSAAN SENSORIK
Dextra Sinistra
Rasa Raba- Ekstremitas
Atas- Ekstremitas
Bawah
++
++
+
+
Rasa Nyeri- Ekstremitas
Atas- Ekstremitas
Bawah
++
++
+
+
Rasa Suhu- Ekstremitas
Atas- Ekstremitas
Bawah
Tidak dilakukan
Rasa posisi Baik
I. Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - +
Chaddocck - +
Oppenheim - +
Gordon - +
Schaeffer - +
Gonda - +
Hoffman Trommer
- +
J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi DefekasiInkontinensia urin
-Inkontinensia alvi
-
Retensio urine - Retensio alvi -
Poliuria -
Anuria -
RESUME MEDIS
Laki-laki usia 47 tahun datang ke RSIJ Pondok kopi menyatakan tiba-tiba merasa
lemas dan berat seketika pada tangan kiri dan kaki kiri, namun tidak terjatuh.
Kesemutan (+), bicara pelo/tidak jelas (+). Keluarga melihat bibir os tidak
simetris (+). Saat dibawa ke IGD pasien muntah (+) tidak muncrat, sakit kepala
(+), nafsu makan berkurang (+), mual (+), pusing (+), batuk berdahak (+), keluhan
lain disangkal. Os memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol.
Status neurologis didapatkan :
1. Score kekuatan otot ekstremitas atas dextra : 5/ sinistra : 2
Score kekuatan otot ekstermitas bawah dextra : 5/ sinistra : 2
2. Hipoestesia pada bagian tubuh sebelah kiri
3. Refleks Patologis (+) pada bagian tubuh sebelah kiri
Siriraj Stroke Score
= 2.5 (kesadaran) + 2 (muntah) + 2(sakit kepala) + 0.1 (DBP) – 3 (ateroma) – 12
= 2.5 (0) + 2(1) + 2(1) + 0.1 (140) – 3(1) – 12
= 3 (Stroke Haemoragik)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi rutin
Leukosit : H 17,2 (5-10) / Trombosit : H 480 (150-400)
2. Elektrolit Darah
Na : H 151 mEq (132-145) / K : L 3.00 mEq (3.50-5.50)
3. Biokimia Darah
Normal
4. Profil Lipid (Tidak Dilakukan)
5. EKG
6. Rontgen Torax
Infiltrat dikedua lapang paru + kardiomegali
7. CT- Scan
Perdarahan di daerah Pons 2 slice dengan ukuran 11,4 x 14 mm.
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra + parese N. VII dan N. XII
Diagnosis Topis : Lesi di Pons
Diagnosis Etiologik : Vaskular dengan faktor risiko Hipertensi dan
merokok
Diagnosis Patologi : Stroke Haemoragic
PENATALAKSANAAN
1. Assering Di IGD
2. Inj Citicolin 250 mg
Konsul dengan dr. Mursid SpS instruksi rawat ruang biasa
1. Citicolin 2 x 500 mg
2. Ranitidin 2 x 1 amp Di Bangsal
3. Vit C 1 x 400 mg
PROGNOSIS
Diharapkan baik
S T R O K E
Definisi :
Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis
(defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung
lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik)
atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan).
Pembagian Stroke
1. Etiologis :
1.1. Infark : aterotrombotik, kardioembolik, lakunar
1.2. Perdarahan : Perdarahan Intra Serebral, Perdarahan Subarahnoid, Perdarahan
Intrakranial et causa AVM
2. Lokasi :
2.1. Sistem Karotis
2.2. Sistem Vertebrobasiler
Dasar Diagnosis :
1. Anamnesa dari pasien keluarga atau pembawa pasien.
2. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale/ kwantitas/ kwalitas), tanda
vital, status
generalis, status neurologist.
3. Alat Bantu scoring (skala) :
Siriraj Stroke Score ( SSS ), Algoritme Stroke Gajah Mada ( ASGM ).
4. Pemeriksaan penunjang :
Pungsi lumbal (bila neuroimejing tidak tersedia).
Neuroimejing : CT Scan, MRI, MRA, Angiografi, DSA.
KRITERIA DIAGNOSIS
Klinis :
Anamnesis:
Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat aktifitas/ istirahat, kesadaran
baik/
terganggu, nyeri kepala/ tidak, muntah/ tidak, riwayat hipertensi (faktor risiko
strok lainnya),
lamanya (onset), serangan pertama/ulang.
Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Umum) :
Ada defisit neurologis, hipertensi/ hipotensi/ normotensi.
Pemeriksaan penunjang
Tergantung gejala dan tanda, usia, kondisi pre dan paska stroke, resiko
pemeriksaan, biaya,
kenyamanan pemeriksaan penunjang.
Tujuan : Membantu menentukan diagnosa, diagnosa banding, faktor risiko,
komplikasi, prognosa
dan pengobatan.
Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL), Gula Darah Sewaktu
(GDS), Fungsi Ginjal
(Ureum, Kreatinin dan Asam Urat), Fungsi Hati (SGOT dan SGPT), Protein darah
(Albumin,
Globulin), Hemostasis, Profil Lipid (Kolesterol, Trigliserida, HDL, LDL),
Homosistein, Analisa Gas
Darah dan Elektrolit. Jika perlu pemeriksaan cairan serebrospinal.
Radiologis
• Pemeriksaan Rontgen dada untuk melihat ada tidaknya infeksi maupun kelainan
jantung
• Brain CT-Scan tanpa kontras (Golden Standard)
• MRI kepala
Pemeriksaan Penunjang Lain :
• EKG
DIAGNOSIS BANDING
1. Ensefalopati toksik atau metabolik
2. Kelainan non neurologist / fungsional (contoh : kelainan jiwa)
3. Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todd’s
4. Migren hemiplegik.
5. Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor otak, AVM).
6. Infeksi ensefalitis, abses otak.
7. Trauma kepala.
8. Ensefalopati hipertensif.
9. Sklerosis multiple
PENATALAKSANAAN / TERAPI
Penatalaksanaan Umum
1. Umum :
Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan
elektrolit dan cairan,
gizi, higiene.
2. Khusus
Pencegahan dan pengobatan komplikasi
Rehabilitasi
Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder
Penatalaksanaan Khusus
1. Stroke iskemik / infark :
- Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol
- Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi)
- Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli)
(Guidelines stroke 2004)
- Neuroprotektan
2. Perdarahan subarakhnoid :
- Antivasospasme : Nimodipin
- Neuroprotektan
3. Perdarahan intraserebral :
Konservatif:
- Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis)
- Mencegah / mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine
- Neuroprotektan
Operatif : Dilakukan pada kasus yang indikatif/memungkinkan:
- Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter > 3 cm pada fossa posterior.
- Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman
herniasi
otak
- Perdarahan serebellum
- Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum
- GCS > 7
Terapi Komplikasi
- Antiedema : larutan Manitol 20%
- Antibiotika, Antidepresan, Antikonvulsan : atas indikasi
- Anti trombosis vena dalam dan emboli paru.
Penatalaksanaan faktor risiko:
- Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu
(Guidelines stroke 2004)
- Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu
(Guidelines stroke 2004)
- Antidislipidemia : atas indikasi
Terapi Nonfarmaka
- Operatif
- Phlebotomi
- Neurorestorasi (dalam fase akut) dan Rehabilitasi medik
Infark berdarah
Hidrosefalus
- Non Neurologis :
Hipertensi / hiperglikemia reaktif
Edema paru
Gangguan jantung
Infeksi
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Fase lanjut :
- Neurologis : gangguan fungsi luhur
- Non Neurologis :
Kontraktur
Dekubitus
Infeksi
Depresi
KONSULTASI
- Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Ginjal/ Hipertensi, Endokrin), Kardiologi bila
ada kelainan
organ terkait.
- Dokter Spesialis Bedah Saraf untuk kasus hemorhagis yang perlu dioperasi
(aneurisma, SVM,
evakuasi hematom)
- Gizi
- Rehabilitasi medik (setelah dilakukan prosedur Neurorestorasi dalam 3 bulan
pertama pasca
onset)
JENIS PELAYANAN
• Rawat inap : Stroke Corner, Stroke Unit atau Neurologic High Care Unit pada
fase akut
• Rawat jalan pasca fase akut
TENAGA STANDAR
Dokter Spesialis Saraf, Dokter Umum, Perawat, Terapis
LAMA PERAWATAN
• Stroke perdarahan : rata-rata 3-4 minggu (tergantung keadaan umum penderita)
• Stroke iskemik : 2 minggu bila tidak ada penyulit / penyakit lain.
PROGNOSIS
Ad vitam
Tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul.
Ad Functionam
Penilaian dengan parameter :
- Activity Daily Living (Barthel Index)
- NIH Stroke Scale (NIHSS)
Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun : 20-30%