status dysfagia (2)
TRANSCRIPT
TUGAS STASE ILMU PENYAKIT THT
KASUS
DYSFAGIA MOTORIK DENGAN HIPERTENSI
Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing: dr. Dony Hartanto, M.Kes., Sp.THT
Oleh:
Mardiansyah,S.Ked (J 500.070.045)
Ahmad Afifi, S.Ked (J 500.060.060)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012
TUGAS STASE ILMU PENYAKIT THT
KASUS
DYSFAGIA MOTORIK DENGAN HIPERTENSI
Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Oleh:
Mardiansyah,S.Ked (J 500.070.045)
Ahmad Afifi, S.Ked (J 500.060.060)
Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Ilmu Penyakit THT Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Pembimbing Nama : dr. Dony Hartanto, M.Kes., Sp.THT (……………………..)
Pembimbing Utama Nama : dr. Dony Hartanto, M.Kes., Sp.THT (……………………..)
Disahkan Ketua Program Profesi :
dr. Yuni Prasetyo Kurniati, M.Mkes (……………………..)
CATATAN MEDIS (MEDICAL RECORD) PASIEN THT
RSUD SUKOHARJO
ANAMNESIS :
I. IDENTITAS PASIEN :
NAMA : Ny. S
UMUR : 59 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
NO. CM : 1791 - -
ALAMAT : Ngoro-oro 2/6 SKH
PEKERJAAN : Tidak bekerja
TGL PEMERIKSAAN : 08 Agustus 2012
II. KELUHAN UTAMA : Sulit menelan
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke poli THT RSUD Sukoharjo
dengan keluhan sulit menelan 1 bulan yang lalu, sakit tenggorokan saat menelan (+),
tenggorkan bertambah lebih sakit saat makanan yang keras, tersedak saat minum (-), sulit
menelan dirasakan terus menerus saat makan. Rasa panas didada (-), mual (-), muntah (-),
muntah darah (-), demam (-), pusing (+), batuk (-), sesak (+) saat menelan, nafsu makan
berkurang (+), penurunan berat badan (+), keluar air liur (-), pelo (-), suara parau (-), mulut
berbau (-).
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Riwayat hipertensi : Disangkal - Riwayat trauma : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal - Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat pengobatan lama : Disangkal - Riwayat penyakit serupa : Disangkal
V. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat penyakit serupa : Disangkal
VI. RESUME ANAMNESIS :
- Dysfagia
- Odinofagia
- Sesak
PEMERIKSAAN FISIK (1)
I. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Composmentis
Suhu Badan : 36,30C Nadi : 90x/menit
Respirasi : 26x/menit Tekanan darah: 180/125 mmHg
Jantung : BJ I, II Reguler, bisning (-) Paru-paru : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
II. STATUS LOKALIS
TELINGA: KANAN KIRI
(OTOSKOPI)
Aurikula :oedema(-), hiperemis(-) o oedema(-), hipremis(-)
Kanalis aurikularis :sekret(-), oedema(-) sekret(-), oedema(-)
Membran timpani :hiperemis(-), perforasi(-) hiperemis(-),perforasi(-)
Cone of light (+) Cone of light (+)
Disharge : (-) (-)
Mastoid : (-) (-)
KANAN KIRI
RINE : (+) (+)
WEBER : Tidak ada lateralisasi
SCHWABAH : Sesuai pemeriksa sesuai pemeriksa
Kesan : telinga dalam batas normal
PEMERIKSAAN HIDUNG LUAR
- Inspeksi : bentuk normal, deformitas (-), inflamasi (-), hematom (-), ulkus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), masa (-).
HIDUNG (RINOSKOPI ANTERIOR)
Mukosa : Merah muda / Merah muda
Konkha : Eutrofi / Eutrofi
Septum : Deviasi (-) / Deviasi (-)
Discharge : (-) / (-)
Tumor : (-) / (-)
Sinus paranasal : tidak tampak kelainan
NASOFARING (RINOSKOPI POSTERIOR)
Dinding belakang : Sulit Dinilai
Muara tuba eustachii : Sulit Dinilai
Adenoid : Sulit Dinilai
Tumor : Sulit Dinilai
PEMERIKSAAN FISIK (2)
PEMERIKSAAN BIBIR DAN CAVUM ORIS
Bibir : Bibir pecah-pecah (-), ulkus (-), sianosis (-), stomatitis (-), gerakan bibir dan sudut
mulut normal
Cavum Oris : Trismus (-), mukosa merah muda, lidah sedikit mencong kekiri, gigi dalam batas
normal.
OROFARING
Arch. Faring : hiperemis (+), simetris.
Mukosa faring posterior : merah
Tonsil :
o Pembesaran : T0/T0
o Warna : merah muda
o Kripte : tidak melebar
o Detritus : (-)
o Reflek menelan : (+)
o Uvula : masih ditengah
LARING (LARINGOSKOPI INDIREK)
Epiglotis : Sulit Dinilai
Aritenoid : Sulit Dinilai
Plika vokalis : Sulit Dinilai
Gerak plika vokalis : Sulit Dinilai
Subglotis : Sulit Dinilai
Tumor : Sulit Dinilai
KEPALA DAN LEHER
KEPALA : Normochepal, CA -/-, SI -/-, Hematom (-)
LEHER : Masa (-), pembesaran kelenjar getah bening (+)
Pembesaran kelenjar submandibula (-)
Nyeri tekan (+), konsistensi lunak.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Audiometri : tidak dilakukan pemeriksaan
Timpanometri : tidak dilakukan pemeriksaan
Rontgen : SPN, Mastoid, Adenoid
CT-Scan : tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSIS : Dysfagia motorik dengan hipertensi
RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
- Head T-Scan
- Pemeriksaan darah lengkap
DIAGNOSIS BANDING :
- Faringitis
- Ca. Laring
TERAPI :
- Amoxicillin 3 x 500mg
- Piracetam 3 x 800mg
- Captopril 3 x 1,25mg
EDUKASI :
- Menghindari dari kontak alergen
- Istirahat yang cukup
- Makan 4 sehat 5 sempurna
- Kontrol teratur untuk hipertensi
Tanda tangan dan Nama Dokter
(dr. Dony Hartanto, M.Kes, Sp.THT)