Download - STATUS Dysfagia (2)
![Page 1: STATUS Dysfagia (2)](https://reader037.vdokumen.com/reader037/viewer/2022100319/557211dc497959fc0b8f9a1d/html5/thumbnails/1.jpg)
TUGAS STASE ILMU PENYAKIT THT
KASUS
DYSFAGIA MOTORIK DENGAN HIPERTENSI
Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing: dr. Dony Hartanto, M.Kes., Sp.THT
Oleh:
Mardiansyah,S.Ked (J 500.070.045)
Ahmad Afifi, S.Ked (J 500.060.060)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012
![Page 2: STATUS Dysfagia (2)](https://reader037.vdokumen.com/reader037/viewer/2022100319/557211dc497959fc0b8f9a1d/html5/thumbnails/2.jpg)
TUGAS STASE ILMU PENYAKIT THT
KASUS
DYSFAGIA MOTORIK DENGAN HIPERTENSI
Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Oleh:
Mardiansyah,S.Ked (J 500.070.045)
Ahmad Afifi, S.Ked (J 500.060.060)
Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Ilmu Penyakit THT Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Pembimbing Nama : dr. Dony Hartanto, M.Kes., Sp.THT (……………………..)
Pembimbing Utama Nama : dr. Dony Hartanto, M.Kes., Sp.THT (……………………..)
Disahkan Ketua Program Profesi :
dr. Yuni Prasetyo Kurniati, M.Mkes (……………………..)
![Page 3: STATUS Dysfagia (2)](https://reader037.vdokumen.com/reader037/viewer/2022100319/557211dc497959fc0b8f9a1d/html5/thumbnails/3.jpg)
CATATAN MEDIS (MEDICAL RECORD) PASIEN THT
RSUD SUKOHARJO
ANAMNESIS :
I. IDENTITAS PASIEN :
NAMA : Ny. S
UMUR : 59 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
NO. CM : 1791 - -
ALAMAT : Ngoro-oro 2/6 SKH
PEKERJAAN : Tidak bekerja
TGL PEMERIKSAAN : 08 Agustus 2012
II. KELUHAN UTAMA : Sulit menelan
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke poli THT RSUD Sukoharjo
dengan keluhan sulit menelan 1 bulan yang lalu, sakit tenggorokan saat menelan (+),
tenggorkan bertambah lebih sakit saat makanan yang keras, tersedak saat minum (-), sulit
menelan dirasakan terus menerus saat makan. Rasa panas didada (-), mual (-), muntah (-),
muntah darah (-), demam (-), pusing (+), batuk (-), sesak (+) saat menelan, nafsu makan
berkurang (+), penurunan berat badan (+), keluar air liur (-), pelo (-), suara parau (-), mulut
berbau (-).
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Riwayat hipertensi : Disangkal - Riwayat trauma : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal - Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat pengobatan lama : Disangkal - Riwayat penyakit serupa : Disangkal
V. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat penyakit serupa : Disangkal
VI. RESUME ANAMNESIS :
- Dysfagia
- Odinofagia
- Sesak
![Page 4: STATUS Dysfagia (2)](https://reader037.vdokumen.com/reader037/viewer/2022100319/557211dc497959fc0b8f9a1d/html5/thumbnails/4.jpg)
PEMERIKSAAN FISIK (1)
I. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Composmentis
Suhu Badan : 36,30C Nadi : 90x/menit
Respirasi : 26x/menit Tekanan darah: 180/125 mmHg
Jantung : BJ I, II Reguler, bisning (-) Paru-paru : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
II. STATUS LOKALIS
TELINGA: KANAN KIRI
(OTOSKOPI)
Aurikula :oedema(-), hiperemis(-) o oedema(-), hipremis(-)
Kanalis aurikularis :sekret(-), oedema(-) sekret(-), oedema(-)
Membran timpani :hiperemis(-), perforasi(-) hiperemis(-),perforasi(-)
Cone of light (+) Cone of light (+)
Disharge : (-) (-)
Mastoid : (-) (-)
KANAN KIRI
RINE : (+) (+)
WEBER : Tidak ada lateralisasi
SCHWABAH : Sesuai pemeriksa sesuai pemeriksa
Kesan : telinga dalam batas normal
PEMERIKSAAN HIDUNG LUAR
- Inspeksi : bentuk normal, deformitas (-), inflamasi (-), hematom (-), ulkus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), masa (-).
HIDUNG (RINOSKOPI ANTERIOR)
Mukosa : Merah muda / Merah muda
Konkha : Eutrofi / Eutrofi
Septum : Deviasi (-) / Deviasi (-)
Discharge : (-) / (-)
Tumor : (-) / (-)
Sinus paranasal : tidak tampak kelainan
NASOFARING (RINOSKOPI POSTERIOR)
Dinding belakang : Sulit Dinilai
Muara tuba eustachii : Sulit Dinilai
Adenoid : Sulit Dinilai
Tumor : Sulit Dinilai
![Page 5: STATUS Dysfagia (2)](https://reader037.vdokumen.com/reader037/viewer/2022100319/557211dc497959fc0b8f9a1d/html5/thumbnails/5.jpg)
PEMERIKSAAN FISIK (2)
PEMERIKSAAN BIBIR DAN CAVUM ORIS
Bibir : Bibir pecah-pecah (-), ulkus (-), sianosis (-), stomatitis (-), gerakan bibir dan sudut
mulut normal
Cavum Oris : Trismus (-), mukosa merah muda, lidah sedikit mencong kekiri, gigi dalam batas
normal.
OROFARING
Arch. Faring : hiperemis (+), simetris.
Mukosa faring posterior : merah
Tonsil :
o Pembesaran : T0/T0
o Warna : merah muda
o Kripte : tidak melebar
o Detritus : (-)
o Reflek menelan : (+)
o Uvula : masih ditengah
LARING (LARINGOSKOPI INDIREK)
Epiglotis : Sulit Dinilai
Aritenoid : Sulit Dinilai
Plika vokalis : Sulit Dinilai
Gerak plika vokalis : Sulit Dinilai
Subglotis : Sulit Dinilai
Tumor : Sulit Dinilai
KEPALA DAN LEHER
KEPALA : Normochepal, CA -/-, SI -/-, Hematom (-)
LEHER : Masa (-), pembesaran kelenjar getah bening (+)
Pembesaran kelenjar submandibula (-)
Nyeri tekan (+), konsistensi lunak.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Audiometri : tidak dilakukan pemeriksaan
Timpanometri : tidak dilakukan pemeriksaan
Rontgen : SPN, Mastoid, Adenoid
CT-Scan : tidak dilakukan pemeriksaan
![Page 6: STATUS Dysfagia (2)](https://reader037.vdokumen.com/reader037/viewer/2022100319/557211dc497959fc0b8f9a1d/html5/thumbnails/6.jpg)
DIAGNOSIS : Dysfagia motorik dengan hipertensi
RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
- Head T-Scan
- Pemeriksaan darah lengkap
DIAGNOSIS BANDING :
- Faringitis
- Ca. Laring
TERAPI :
- Amoxicillin 3 x 500mg
- Piracetam 3 x 800mg
- Captopril 3 x 1,25mg
EDUKASI :
- Menghindari dari kontak alergen
- Istirahat yang cukup
- Makan 4 sehat 5 sempurna
- Kontrol teratur untuk hipertensi
Tanda tangan dan Nama Dokter
(dr. Dony Hartanto, M.Kes, Sp.THT)