status ujian kk (2)

8/21/2019 Status Ujian KK (2)

1/16

STATUS UJIAN

KEDOKTERAN KELUARGA

INFEKSI SALURAN KEMIH

DISUSUN OLEH:

Indriyanti Natasya Ayu Utami Kotten

0961050038

PEMBIMBING:

dr. Dina Wijayanti

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 21 JULI 201430 AGUSTUSTUS 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2014


2/16

PERSETUJUAN 1

(Dokter Penanggung Jawab Klinik)

Tanda Tangan

NAMA LENGKAP: dr.Dina Wijayanti


3/16

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Nomor rekam medis : 0857/06/14

Pasien ke : 2

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 14 Agustus 2014 Diisi oleh: Indriyanti Natasya A NIM: 09-038

Pasien Keterangan

Nama Ny. Aprellia Frederick

Umur 49 tahun

Alamat Jl. Mawar Merah 1 Gang 8 No

219 Perumnas Klender Kelurahan

Malaka Jaya Kecamatan Duren

Sawit, Jakarta Timur

Rumah sendiri milik anak

pertama

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan D3 Tamat

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan Menikah Mempunyai 2 orang anak

dan 1 cucu

Suku Sulawesi Selatan

Kedatangan yang ke 1 Pasien datang dengan putri

dan cucunya

Telah diobati sebelumnya Dengan obat warung

Alergi obat Tidak

Sistem pembayaran BPJS


4/16

Data pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A.

Keluhan UtamaAnyeng-anyengan (disuria)

B.

Keluhan Tambahan

Meriang.

C.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan anyeng-anyengan atau nyeri seusai berkemih

sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan setiap selesai berkemih. Pada awalnya

pasien tidak menyadari adanya rasa sakit sehabis berkemih, tetapi lambat laun nyeri

sehabis berkemih semakin terasa. Sensasi nyeri dirasakan pada bagian bawah saluran

kencing, terasa seperti menyengat. Kencing pasien tidak terputus-putus. Pasien juga

tidak perlu mengejan untuk memulai berkemih ataupun saat berkemih. Pasien

mengaku 3 hari belakangan ini menjadi lebih sering untuk berkemih dari yang

biasanya sekali hingga dua kali sehari, kini menjadi tiga sampai empat kali sehari.

Namun, keluhan sering berkemih pada malam hari disangkal. Keluhan maupun

riwayat kencing berwarna merah disangkal. Nyeri di bagian pinggang disangkal.

Keluhan kencing menetes disangkal. Pasien mengaku sering menahan keinginan

untuk berkemih, terutama bila harus kencing di tempat umum. Pasien juga mengaku

jarang meminum air putih setiap harinya.

Keluhan ini sudah pasien atasi dengan mengonsumsi obat warung merk

Kaltrofen. Keluhan teratasi setiap pasien mengonsumsi obat, tetapi akan kembali

muncul bila obat dihentikan. Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh 1 hari

terakhir mengalami demam. Demam tidak diukur, pasien hanya merasakan bahwa

badannya terasa lebih hangat dari biasanya. Demam tidak sampai menggigil dan

hilang ketika sudah mengonsumsi obat warung. Keluhan mual muntah disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan

yang sama seperti pasien. Pasien merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara. Ayah dan


5/16

ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol. Di keluarga pasien tidak ada

yang mempunyai riwayat penyakit DM, kanker, jantung, dsb. Pasien menikah dengan

suami pasien dan mempunyai 2 orang anak, 1 orang anak perempuan yang sudah

berkeluarga dan memiliki seorang putri, serta 1 orang anak laki-laki.

GENOGRAM

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah


6/16

DATA ANGGOTA KELUARGA SERUMAH

No. Nama Umur

(tahun)

Status Jenis

kelamin

Penyakit

1. Tn. Supriatna 56 Suami Laki-laki Sehat

2. Ny. Aprillia 48 Pasien

(Ibu)

Perempuan ISK

3. Villy 30 Anak Perempuan Sehat

4. Heri 33 Menantu Laki-laki Sehat

5. Ava 2,5 Cucu Perempuan Sehat

6. Febrian 22 Anak Laki-laki Sehat

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Sebelumnya pasien tidak

memiliki riwayat sakit berat. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit

Hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, dan sebagainya. Pasien juga belum pernah

dirawat di rumah sakit dan tidak pernah mengalami trauma atau cedera yang berat.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien mengaku sering menahan keinginan untuk berkemih, terutama apabila

sedang berada di tempat-tempat umum. Pasien mengaku mengetahui caramembersihkan kemaluan yang baik setelah berkemih, yaitu membasuh dari arah

depan ke belakang kemaluan.

Pasien berolahraga setiap hari jalan pagi mengelilingi daerah rumah. Pasien

mengikuti senam seminggu sekali. Pasien tidak minum kopi dan tidak mengonsumsi

alkohol. Pasien mengaku pola makan pasien teratur 3 kali sehari. Pasien juga tidak

pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang maupun narkoba suntik. Pasien mengaku

akhir-akhir ini tidak ada pikiran-pikiran yang terasa berat.


7/16

Pasien mengaku memiliki hubungan yang harmonis dengan suaminya. Pasien

mengaku berhubungan intim dengan suaminya rutin mereka lakukan, 1 kali dalam

seminggu. Sampai saat ini pasien belum memasuki masa menopause dan masih haid

setiap bulan, 3-5 hari.

G.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami pasien serta kedua anak pasien dan seorang cucu

perempuannya. Pasien memiliki 1 anak perempuan dan 1 anak laki-laki dari

pernikahannya dengan suami pasien. Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah

tangga, yaitu mengerjakan aktivitas rumah tangga. Dahulu pasien bekerja sebagai

guru dan aktif sebagai ibu Bhayangkari. Suami pasien bekerja sebagai anggota

Angkatan Darat dan masih aktif sampai sekarang. Anak pasien yang pertama bekerja

di perusahaan asuransi. Pendapatan utama keluarga pasien berasal dari suami, anak

pertama serta suaminya yang bekerja di sebuah bank swasta. Rumah yang mereka

tempati adalah rumah pribadi milik anak pertama pasien. Luas tanah milik pasien

sebesar 80m2 dengan luas bangunan 76m2. Di dalamnya terdapat 3 kamar tidur, 2

kamar mandi, dapur, ruang makan, ruang tamu, teras kecil, gudang dan tempat cuci

dan menjemur pakaian. Atap rumah tertutup oleh genteng. Langit-langit atau plafon

dalam rumah pasien nampak cukup terawat tertutup oleh triplek dan lantai rumah

pasien terbuat dari keramik. Masing-masing kamar mempunyai satu ventilasi yang

selalu terbuka dan mendapat penyinaran yang cukup baik. Sumber air yang mereka

gunakan berasal dari air tanah. Septic tank jaraknya 12 m dari sumber air. Sampah

keluarga pasien diangkut oleh truk sampah setiap 2 hari sekali. Pasien memiliki 3 unit

sepeda motor dan 1 unit mobil.

Hubungan sosial pasien dengan keluargannya baik, begitu juga dengan

tetangga dirumah pasien dan lingkungan sekitar. Pasien aktif dalam perkumpulan

organisasi kemasyarakatan di lingkungan.


8/16

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tinggi badan : 160 cm

Berat Badan : 68 Kg

IMT : 26,563

BB/ (TB2) = 68/(1,6x1,6) = 26,563

Kriteria :

Kurang : < 18,5

Normal : 18,5-22,9

Lebih : >23

Pra obes : 23-24,9

Obese kelas I : 25-29,9

Obese kelas II : >30

Status Gizi : Obese kelas I

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 22 x / menit

Suhu : 36,5 C

B. Status Generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung

+/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,

isokor, lensa jernih +/+

Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-

Hidung : Tidak ada deformitas, cavum nasi lapang/ lapang, konka eutrofi, tidak

hiperemis, sekret -/-, krusta -/-

Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring hiperemis,

tonsil hiperemis, T1-T1


9/16

Gigi dan mulut: bibir tidak sianosis, lidah ditengah, gusi tidak tampak hiperemis,

tidak ada karies gigi

Leher : JVP 52 cm, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal

KGB : Suprasternal : -/-

Colli anterior : -/-

Colli posterior : -/-

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris

Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari dibawah areola mamae sinistra

Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru Lambung: ICS 7 garis axilaris anterior sinistra

Batas Jantung kanan: ICS 4 garis parasternal sinistra

Batas Jantung kiri: ICS 5 garis midclavicula sinistra

Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : S1=S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar, umbilikus tidak menonjol, distensi vena (-), gerakan

hiperperistaltik (-), jejas (-), kelainan kulit (-), baji (-).

Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi : Hepar, limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastirum (-),

defence muscular (-), balotement -/-.

Pemeriksaan Urologi

Inspeksi : suprapubik tampak datar, hiperemis (-)

Palpasi : nyeri tekan suprapubik (+)

Perkusi : pekak, nyeri ketuk suprapubik (+), nyeri ketok costovertebra (-/-)

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-).

Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-)


10/16

Tulang belakang : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologi : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan refleks :

- Refleks fisiologis: ++/++

- Refleks patologis : -/-

-

Rangsan Meningen : -/-

- Kekuatan motorik : 55555 55555

55555 55555

Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan (karena tidak ada indikasi)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan (karena tidak ada indikasi)

Status Lokalis : -

C. Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)

Urinalisa

Dipstick urin

D. Tatalaksana awal

o Non medikamentosa (KIE)

-

Istirahat yang cukup

- Tidak menahan kemih

- Banyak minum air putih

-

Melanjutkan kebiasaan jalan pagi setiap hari selama minimal 30 menit

o Medikamentosa

- Ciprofloxacin 500 mg, 2x1

-

As. mefenamat 500 mg, 2x1


11/16

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A.

ASPEK PERSONAL Keluhan utama : Anyeng-anyengan

Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan semakin berat.

Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang sehingga dapat

beraktivitas dengan normal kembali.

B.

ASPEK KLINIS

Diagnosa Kerja : Infeksi saluran kemih (ISK)

Status Gizi : Obesitas kelas I, tidak ada defisiensi

Terapi : Ciprofloxacin 500 mg, 2x1; as. mefenamat 500 mg, 2x1

C.

ASPEK RESIKO INTERNAL

Usia pasien diatas 45 tahun

Pasien memiliki kebiasaan menahan keinginan untuk berkemih

D. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

Pasien dalam keadaan ekonomi yang baik

Pasien tidak sedang dalam kondisi yang banyak menyita tenaga dan pikiran

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktivitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri.


12/16

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran WaktuSasaran yang

diharapkan

1 Aspek Personal Evaluasi :

-Keluhan, kekhawatiran

dan harapan pasien.

Edukasi :

Memberikan informasi

mengenai penyakit yang

dialami pasien, penyebab,

gejala klinis, pengobatan,

prognosis, serta

pencegahannya.

Menyakinkan pasien

bahwa penyakitnya

diberikan pengobatan dan

memberi edukasi untuk

meminum obat secara

rutin

Pasien

dan

Keluarga

Pasien

40 menit -

Keluhan dan

kekhawatiran

keluarga pasien

dapat berkurang.

-

Pasien dan keluarga

dapat mengerti

tentang penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit yang

dialami pasien.

2 Aspek Klinis

Infeksi saluran

kemih (ISK)

Evaluasi :

- Pemeriksaan tanda vital

dan fisik umum.

Terapi

Medikamentosa :

Ciprofloxacin 500

mg, 2x1, as.

mefenamat 500

mg, 2x1

Edukasi:

Pasien 1

minggu

-

Pasien benar-benar

menjalankan

terapinya dengan

baik dan benar.


13/16

Menginformasikan

cara minum obat

Melanjutkan

kebiasaan jalanpagi setiap hari

minimal 30 menit

3 Aspek Resiko

Internal

Usia pasien

diatas 45 tahun

Edukasi :

Memberitahukan kepada

pasien untuk menjaga gaya

hidup pasien, mengontrol

makanan, dan pola makan

serta olahraga pasien.

Memberitahukan resiko

resiko penyakit yang

muncul pada usia lanjut.

Pasien

dan

keluarga

pasien.

2 hari

Pasien memiliki

kesadaran untuk

memperbaiki gaya

hidup pasien.


14/16

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 1

16 Agustus 2014

Pertemuan ke 2

19 Agustus 2014

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

1.

Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang

baik dengan pasien.

2.

Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan

alat yang akan dipergunakan.

3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

4.

Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial

ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

6.

Membuat diagnostik holistik pada pasien.

7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.

Intervensi yang diberikan:

1.

Memberi tentang penyakit, faktor resiko dan cara pencegahan

2. Memberikan semangat, dan menenangkan pikiran pasien

3. Memberitahukan bahwa obat yang diberikan diminum secara rutin

4.

Mengedukasi gaya hidup pasien.

Intervensi yang diberikan:

1. Memeriksa kembali keadaan fisik pasien untuk mengetahui apakah

sudah terjadi perubahan atau belum.

2. Mengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya.

3. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

4.

Memantau terus pasien agar obat diminum rutin

5.

Mengedukasi tentang kebersihan diri pasien


15/16

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal: anyeng-anyengan. Pasien khawatir keluhan yang dirasakan

akan semakin berat. Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapatberaktivitas dengan normal kembali.

Aspek Klinis: Infeksi saluran kemih (ISK)

Diagnosa gizi: Obesitas kelas I

Aspek Resiko Internal : Usia pasien diatas 45 tahun; Pasien memiliki kebiasaan

menahan keinginan untuk berkemih

Aspek psikososial, dan ekonomi: Pasien dalam keadaan ekonomi yang baik;

Pasien tidak sedang dalam kondisi yang banyak menyita tenaga dan pikiran

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk tidak lagi menahan keinginan untuk

berkemih

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan datang kembali ke

Puskesmas untuk kontrol

Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah kesehatan

pasien.

Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang baik, pasien tidak sedang dalam

kondisi yang banyak menyita tenaga dan pikiran

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memonitor gaya hidup pasien dan konsumsi gizi pasien

Memonitor pengobatan pasien


16/16

Dokumentasi Kegiatan

status ujian kk (2)

Documents