status 5 rajawali ckd

7/25/2019 Status 5 Rajawali CKD

1/8

STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

BANDUNG

Nama penderita : Tn Slamet Ruangan : ICU No. RM :

Jenis kelamin : laki-laki Umur : 24 tahun gama : IslamJa!atan "peker#aan : $angsa : Indonesia

Nama % alamat keluarga : R&. Martadinata gg kenanga 4 RT'("')

*ikirim oleh : I+* Tgl. *ira,at : 2)-4-2'(

Tgl. *iperiksa Co-ass/ : ld,in0 2)-4-(

*iagnosa"diagnosa ker#a

*okter : C1*

Co-ss : C1*

NMN&S utoanamnesa dan heteroanamnesa/

KELUHAN UTAMA :Muntah setiap diisi makanan0 4 hari SMRS.

Anamnesa

S datang dengan keluhan muntah 4 hari SMRS. s muntah setiap kali diisi makanan0

dengan 3rekuensi sekitar ' kali per hari. s #uga mual0 sehingga tidak na3su makan. 2 hari

SMRS0 keluar darah dari hidung S !erupa darah segar serta keluar darah dari mulut S

!erupa darah segar dan darah hitam.

Tidak ada ri,aat demam maupun penggunanaan o!at-o!atan rematik atau penahan sakit. s

adalah penderita retardasi mental.

STATUS PRESENT

1&SN UMUM

a. 1eadaan Umum

1esan Sakitna : tampak sakit sedang

1esadaranna : +CS (

5ergerakan : dalam !atas normal

1eadaan gi6i : !aikTinggi !adan : 7' 8m

+i6i kulit : tampak kering

Tidur : kurang

9atak : kurang

Umur ang ditaksir : tahun

$entuk !adan : pi8ni8us

$erat !adan : 7;kg

+i6i otot : !aik

1ulit : sa,o matang

!. 1eadaan Sirkulasi

1


2/8

Suhu :

Tekanan darah kanan : 2'"' mm"


3/8

- $entuk : septum letak ditengah0 simetris kiri dan kanan

7. $i!ir

- Sianosis : tidak ada

- 1heilitis : tidak ada

- Stomatitis anggularis : tidak ada

- Rhagaden : tidak ada- 5erle8he : tidak ada

. gigi dan gusi : B7;4(2 2(4;7B B Tanggal

BB7;4(2 2(4;7B $olong

-


4/8

ThoraD depan

Inpeksi

- $entuk umum : pe8tus pe8tinatum

- Sela iga : tidak terdapat retraksi0 normal

- Sudut epigastrium : normal

- *iameter >rontal dan sagital : tidak dilakukan- 5ergerakan : kiri kanan simetris

- Muskulatur : euthroph

- 1ulit : sa,o matang0 terdapat !e!erapa pigmentasi serta

pruritus

- Tumor : tidak ada

- I8tus 8ordis : tidak terlihat

- 5ulsasi lain : tidak ada

- 5ele!aran @ena : tidak ada

5alpasi- 1ulit : normotermi

- Muskulatur : euthroph

- Mammae : tidak tera!a masa

- Sela iga : tidak ada neri

ThoraD dan paru

- 5ergerakan : simetris

- Aokal 3remitus : 3remitus normal0 simetris

Iktus 8ordis

- ?okalisasi : tidak tera!a

- Intensitas : tidak tera!a

- 5ele!aran : tidak tera!a- Thrill : tidak tera!a

5erkusi

5aru-paru

- $atas paru hepar : mid8la@i8ula dekstra ICS ;

- 5eran#akan : 2 #ari

- Suara perkusi : sonor

Jantung

- $atas atas : parasternal sinistra ICS 2

- $atas kanan : ( #ari ke medial dari Dilaris anterior deDtra ICS 4- $atas kiri : 2 #ari ke medial dari Dilaris anterior sinistra ICS 4

uskultasi

5aru-paru

- Suara perna3asan pokok : suara na3as @esikuler

- Suara tam!ahan : rhonki -"-0 ,hee6ing -"-

- Aokal resonan : normal

Jantung

- Irama : reguler

- Spliting : $uni #antung I : tidak ada

$uni #antung II : tidak ada- $uni #antung tam!ahan : tidak ada

4


5/8

- $ising #antung : murmur -"-0 gallop -"-

- $ising gesek #antung : tidak ada

ThoraD !elakang

Inspeksi

- $entuk : normal

- Muskulatur : euthrop- Simetrisasi : simetris

- 1ulit : sa,o matang

5alpasi

- Muskultar : eutroph

- Sela iga : tidak ada retraksi0 tidak ada neri

- Ao8al 3remitus : normal0 simetris

uskultasi 5aru kanan 5aru kiri

- Suara perna3asan : Suara napas @esikuler

- Suara tam!ahan : Rhonki : tidak ada

9hee6ing : tidak ada

- Ao8al resonan : normal

- $uni gesek pleural : tidak ada

e. !domen

Inspeksi

- $entuk : mem!un8it

- 1ulit : sa,o matang0 terdapat pigmentasi dan pruritus

- tot dinding perut : eutroph

- 5ergerakan ,aktu na3as : simetris- 5ergerakan usus : tidak ada

- 5ulsasi : tidak ada

5alpasi

- *inding perut :soepel

- Neri tekan lokal : tidak ada

- Neri tekan di3us : tidak ada

- Neri lepas : tidak ada

- *e3an8e muskuler : tidak ada


6/8

- 5em!esaran : tidak ada

- Neri tekan : gin#al kiri dan kanan

5erkusi

- Suara perkusi : timpani

- *ullness : tidak ditemukan

s8ites- Shi3tting dullness : negati3

- >luid ,a@e : tidak ada

uskultasi

- $ising usus : E normal

- $ruit : tidak ada

- ?ain-lain : -

3. CA Costo-@ete!ra angel/ : -"-

g. ?ipat paha

Inspeksi

- Tumor : tidak ada

- 5em!esaran kelen#ar : tidak ada-


7/8

- 1ulit : dalam !atas normal

- tot sendi : eutroph

5alpasi

- $entuk : tidak ada de3ormitas0 tidak panas

- Cairan dalam sendi : ada

- Neri tekan : tidak adaa. Neurologik

- Re3lek 3isiologik-15R : positi3

- 5R : positi3

- Re3lek patologik : tidak ada

- Rangsangan meningen : tidak ada

Pemerisaan !a"#ra$#ri%m

DARAH

H" : &'()r/*!


8/8

RESUME

namnesa

s datang dengan keluhan muntah ang !erisi 8airan dan makanan sekitar ' kali per hari

se#ak 4 hari SMRS. s #uga mual0 serta tidak na3su makan. 2 hari SMRS sempat keluar darah

dari hidung dan mulut0 !erupa darah segar dan darah hitam.

5ada pemeriksaan 3isik didapatkan :

1eadaan umum tampak sakit sedang0 T*: 2'"'mmg

Usulan pemeriksaan

Urine0 US+ +in#al0 o!ser@asi ureum 8reatinine pre dan post hemodialisa0 intake input dan

output

PENGOBATAN

In3us NaCl '0)G ' tetes

>arsiD 2D amp kali

>urosemide D ta!

1etosteril (D2 ta!

+ramet (Dmg

1SR D ta!" hari

PROGNOSA

Huo ad Aitam : du!ia ad malam

Huo ad >ungsionam : du!ia ad malam

status 5 rajawali ckd

Documents