status 5 rajawali ckd

Upload: sebastian-cornellius-dicky-panduwinata

Post on 27-Feb-2018

219 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Status 5 Rajawali CKD

    1/8

    STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM

    RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

    BANDUNG

    Nama penderita : Tn Slamet Ruangan : ICU No. RM :

    Jenis kelamin : laki-laki Umur : 24 tahun gama : IslamJa!atan "peker#aan : $angsa : Indonesia

    Nama % alamat keluarga : R&. Martadinata gg kenanga 4 RT'("')

    *ikirim oleh : I+* Tgl. *ira,at : 2)-4-2'(

    Tgl. *iperiksa Co-ass/ : ld,in0 2)-4-(

    *iagnosa"diagnosa ker#a

    *okter : C1*

    Co-ss : C1*

    NMN&S utoanamnesa dan heteroanamnesa/

    KELUHAN UTAMA :Muntah setiap diisi makanan0 4 hari SMRS.

    Anamnesa

    S datang dengan keluhan muntah 4 hari SMRS. s muntah setiap kali diisi makanan0

    dengan 3rekuensi sekitar ' kali per hari. s #uga mual0 sehingga tidak na3su makan. 2 hari

    SMRS0 keluar darah dari hidung S !erupa darah segar serta keluar darah dari mulut S

    !erupa darah segar dan darah hitam.

    Tidak ada ri,aat demam maupun penggunanaan o!at-o!atan rematik atau penahan sakit. s

    adalah penderita retardasi mental.

    STATUS PRESENT

    1&SN UMUM

    a. 1eadaan Umum

    1esan Sakitna : tampak sakit sedang

    1esadaranna : +CS (

    5ergerakan : dalam !atas normal

    1eadaan gi6i : !aikTinggi !adan : 7' 8m

    +i6i kulit : tampak kering

    Tidur : kurang

    9atak : kurang

    Umur ang ditaksir : tahun

    $entuk !adan : pi8ni8us

    $erat !adan : 7;kg

    +i6i otot : !aik

    1ulit : sa,o matang

    !. 1eadaan Sirkulasi

    1

  • 7/25/2019 Status 5 Rajawali CKD

    2/8

    Suhu :

    Tekanan darah kanan : 2'"' mm"

  • 7/25/2019 Status 5 Rajawali CKD

    3/8

    - $entuk : septum letak ditengah0 simetris kiri dan kanan

    7. $i!ir

    - Sianosis : tidak ada

    - 1heilitis : tidak ada

    - Stomatitis anggularis : tidak ada

    - Rhagaden : tidak ada- 5erle8he : tidak ada

    . gigi dan gusi : B7;4(2 2(4;7B B Tanggal

    BB7;4(2 2(4;7B $olong

    -

  • 7/25/2019 Status 5 Rajawali CKD

    4/8

    ThoraD depan

    Inpeksi

    - $entuk umum : pe8tus pe8tinatum

    - Sela iga : tidak terdapat retraksi0 normal

    - Sudut epigastrium : normal

    - *iameter >rontal dan sagital : tidak dilakukan- 5ergerakan : kiri kanan simetris

    - Muskulatur : euthroph

    - 1ulit : sa,o matang0 terdapat !e!erapa pigmentasi serta

    pruritus

    - Tumor : tidak ada

    - I8tus 8ordis : tidak terlihat

    - 5ulsasi lain : tidak ada

    - 5ele!aran @ena : tidak ada

    5alpasi- 1ulit : normotermi

    - Muskulatur : euthroph

    - Mammae : tidak tera!a masa

    - Sela iga : tidak ada neri

    ThoraD dan paru

    - 5ergerakan : simetris

    - Aokal 3remitus : 3remitus normal0 simetris

    Iktus 8ordis

    - ?okalisasi : tidak tera!a

    - Intensitas : tidak tera!a

    - 5ele!aran : tidak tera!a- Thrill : tidak tera!a

    5erkusi

    5aru-paru

    - $atas paru hepar : mid8la@i8ula dekstra ICS ;

    - 5eran#akan : 2 #ari

    - Suara perkusi : sonor

    Jantung

    - $atas atas : parasternal sinistra ICS 2

    - $atas kanan : ( #ari ke medial dari Dilaris anterior deDtra ICS 4- $atas kiri : 2 #ari ke medial dari Dilaris anterior sinistra ICS 4

    uskultasi

    5aru-paru

    - Suara perna3asan pokok : suara na3as @esikuler

    - Suara tam!ahan : rhonki -"-0 ,hee6ing -"-

    - Aokal resonan : normal

    Jantung

    - Irama : reguler

    - Spliting : $uni #antung I : tidak ada

    $uni #antung II : tidak ada- $uni #antung tam!ahan : tidak ada

    4

  • 7/25/2019 Status 5 Rajawali CKD

    5/8

    - $ising #antung : murmur -"-0 gallop -"-

    - $ising gesek #antung : tidak ada

    ThoraD !elakang

    Inspeksi

    - $entuk : normal

    - Muskulatur : euthrop- Simetrisasi : simetris

    - 1ulit : sa,o matang

    5alpasi

    - Muskultar : eutroph

    - Sela iga : tidak ada retraksi0 tidak ada neri

    - Ao8al 3remitus : normal0 simetris

    uskultasi 5aru kanan 5aru kiri

    - Suara perna3asan : Suara napas @esikuler

    - Suara tam!ahan : Rhonki : tidak ada

    9hee6ing : tidak ada

    - Ao8al resonan : normal

    - $uni gesek pleural : tidak ada

    e. !domen

    Inspeksi

    - $entuk : mem!un8it

    - 1ulit : sa,o matang0 terdapat pigmentasi dan pruritus

    - tot dinding perut : eutroph

    - 5ergerakan ,aktu na3as : simetris- 5ergerakan usus : tidak ada

    - 5ulsasi : tidak ada

    5alpasi

    - *inding perut :soepel

    - Neri tekan lokal : tidak ada

    - Neri tekan di3us : tidak ada

    - Neri lepas : tidak ada

    - *e3an8e muskuler : tidak ada

  • 7/25/2019 Status 5 Rajawali CKD

    6/8

    - 5em!esaran : tidak ada

    - Neri tekan : gin#al kiri dan kanan

    5erkusi

    - Suara perkusi : timpani

    - *ullness : tidak ditemukan

    s8ites- Shi3tting dullness : negati3

    - >luid ,a@e : tidak ada

    uskultasi

    - $ising usus : E normal

    - $ruit : tidak ada

    - ?ain-lain : -

    3. CA Costo-@ete!ra angel/ : -"-

    g. ?ipat paha

    Inspeksi

    - Tumor : tidak ada

    - 5em!esaran kelen#ar : tidak ada-

  • 7/25/2019 Status 5 Rajawali CKD

    7/8

    - 1ulit : dalam !atas normal

    - tot sendi : eutroph

    5alpasi

    - $entuk : tidak ada de3ormitas0 tidak panas

    - Cairan dalam sendi : ada

    - Neri tekan : tidak adaa. Neurologik

    - Re3lek 3isiologik-15R : positi3

    - 5R : positi3

    - Re3lek patologik : tidak ada

    - Rangsangan meningen : tidak ada

    Pemerisaan !a"#ra$#ri%m

    DARAH

    H" : &'()r/*!

  • 7/25/2019 Status 5 Rajawali CKD

    8/8

    RESUME

    namnesa

    s datang dengan keluhan muntah ang !erisi 8airan dan makanan sekitar ' kali per hari

    se#ak 4 hari SMRS. s #uga mual0 serta tidak na3su makan. 2 hari SMRS sempat keluar darah

    dari hidung dan mulut0 !erupa darah segar dan darah hitam.

    5ada pemeriksaan 3isik didapatkan :

    1eadaan umum tampak sakit sedang0 T*: 2'"'mmg

    Usulan pemeriksaan

    Urine0 US+ +in#al0 o!ser@asi ureum 8reatinine pre dan post hemodialisa0 intake input dan

    output

    PENGOBATAN

    In3us NaCl '0)G ' tetes

    >arsiD 2D amp kali

    >urosemide D ta!

    1etosteril (D2 ta!

    +ramet (Dmg

    1SR D ta!" hari

    PROGNOSA

    Huo ad Aitam : du!ia ad malam

    Huo ad >ungsionam : du!ia ad malam