status 10 gea
DESCRIPTION
cczxcTRANSCRIPT
STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
BANDUNG
Nama penderita : Tn. Dede sukiman Ruangan : Rafei bed 13 RM :
Jenis kelamin : laki-laki Umur : 55 tahun Agama : Islam
Jabatan /pekerjaan : Bangsa : Indonesia
Nama & alamat keluarga : Gg. Manunggah 2C RT08/01
Dikirim oleh : IGD Tgl. Dirawat : 14-5-2013
Tgl. Diperiksa (Co-ass) : Aldwin, 14-5-13
Diagnosa/diagnosa kerja
Dokter : GEA dengan dehidrasi ringan
Co-Ass : GEA
ANAMNESA (Autoanamnesa dan heteroanamnesa)
KELUHAN UTAMA : BAB mencret 4-5 kali per hari sejak 1 minggu SMRS
Anamnesa
Os datang dengan keluhan 1 minggu SMRS BAB mencret sebanyak 4-5 kali per hari, tanpa
darah, tetapi ditemukan lendir. 1 kali BAB, kurang lebih jumlahnya sekitar ½ gelas. Setiap
kali BAB disertai dengan nyeri perut. Os juga mengeluh nyeri ulu hati, disertai mual, namun
tidak muntah. Os juga tidak nafsu makan. 3 hari SMRS os merasa lemas dan sering haus.
BAK frekuensi normal dan tidak nyeri. Os bekerja di pasar sehingga sehari-hari os makan
disekitar pasar tempat Os bekerja. Tidak ada riwayat demam, kencing manis, maupun
hipertensi
STATUS PRESENT
KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesan Sakitnya : tampak sakit ringan
Kesadarannya : GCS 15
Pergerakan : dalam batas normal
1
Keadaan gizi : berlebih
Tinggi badan : 175 cm
Gizi kulit : baik
Tidur : baik
Watak : baik
Umur yang ditaksir : 50 tahun
Bentuk badan : astenicus
Berat badan : 50 kg
Gizi otot : baik
Kulit : sawo matang, turgor kulit berkurang
b. Keadaan Sirkulasi
Suhu :
Tekanan darah kanan : 110/70 mm/Hg kiri : 110/70 mm/Hg
Nadi kanan : 84 kali/menit kiri : 84 kali/menit
Sianose : tidak ada
c. Keadaan Pernafasan
Tipe : abdominothoracal
Frekwensi : 24 kali/menit
Corak :
Hawa / bau nafas : normal
Bunyi nafas : tidak ada suara napas tambahan
PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala
1. Tengkorak
- Inspeksi : normochepal
- Palpasi : tidak ada benjolan, maupun lesi
2. Muka
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri pada sinus
3. Mata
- Letak : simetris
2
- Kelopak mata : cekung
- Kornea : jernih
- Pupil : isokor, bulat, diameter sekitar 4 mm
- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan
- Refleks kornea : tidak dilakukan
- Sklera :
- Ikterik : tidak ada
- Pergerakan : mulus, ke delapan arah lapangan pandang
- Konjungtiva :
- Anemis : tidak anemis
- Iris : tidak dilakukan
- Reaksi cahaya : D : positif ID : positif
- Visus : tidak dilakukan
- Funduskopi : tidak dilakukan
4. Telinga
- Inspeksi : liang telinga kiri kanan lapang, tidak ada fistula
- Pendengaran : baik/baik
5. Hidung
- Inspeksi : tidak ada deviasi septum
- Sumbatan : tidak ada
- Ingus : tidak ada
- Bentuk : septum letak ditengah, simetris kiri dan kanan
6. Bibir
- Sianosis : tidak ada
- Kheilitis : tidak ada
- Stomatitis anggularis : tidak ada
- Rhagaden : tidak ada
- Perleche : tidak ada
7. gigi dan gusi : 8X654321 1234O678 X= Tanggal
X7654321 12345678 O= Bolong
- Hypertropi gusi : tidak ada
- Perdarahan Gusi : tidak ada
8. Lidah
3
- Sianosis : tidak ada
- Besar : dalam batas normal
- Pergerakan : dalam batas normal
- Bentuk : dalam batas normal
- Permukaan : , papil atrofi : tidak ada
9. Rongga mulut
Selaput lendir
- Hiperemis : tidak ada
- Lichen : tidak ada
- Aphtea : tidak ada
- Bercak : tidak ada
10. Rongga leher
- Selaput lendir : licin
- Dinding belakang pharinx : tidak hiperemis
- Tonsil : T1/T1 normal
b. Leher
Inspeksi
- gld.tiroid : tidak ada pembesaran
- Pembesaran vena : tidak ada
- Pulsasi vena leher : tidak teraba
- Tekanan vena : 5-2
Palpasi
- Trachea : letak ditengah
- Gld.tiroid : tidak teraba pembesaran
- Otot leher : eutrophy
- Kel. Getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
- Tumor : tidak teraba tumor
- Kaku kuduk : negatif
c. Ketiak
Inspeksi
- Rambut ketiak : tidak ada
- Tumor : tidak ada
Palpasi
- Kel.getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
4
- Tumor : tidak teraba
d. Pemeriksaan Thorax
Thorax depan
Inpeksi
- Bentuk umum : pectus pectinatum
- Sela iga : tidak terdapat retraksi, normal
- Sudut epigastrium : normal
- Diameter Frontal dan sagital : tidak dilakukan
- Pergerakan : kiri kanan simetris
- Muskulatur : euthrophy
- Kulit : sawo matang
- Tumor : tidak ada
- Ictus cordis : tidak terlihat
- Pulsasi lain : tidak ada
- Pelebaran vena : tidak ada
Palpasi
- Kulit : normotermi
- Muskulatur : euthrophy
- Mammae : tidak teraba masa
- Sela iga : tidak ada nyeri
Thorax dan paru
- Pergerakan : simetris
- Vokal fremitus : fremitus normal, simetris
Iktus cordis
- Lokalisasi : tidak teraba
- Intensitas : tidak teraba
- Pelebaran : tidak teraba
- Thrill : tidak teraba
Perkusi
Paru-paru
- Batas paru hepar : midclavicula dekstra ICS 6
- Peranjakan : 2 jari
- Suara perkusi : sonor
Jantung
5
- Batas atas : parasternal sinistra ICS 2- Batas kanan : 5 jari ke medial dari 2 jari diatas midclavicula dekstra
ICS 6- Batas kiri : 2 jari ke medial dari Axilaris anterior sinistra ICS 5
Auskultasi
Paru-paru
- Suara pernafasan pokok : suara nafas vesikuler
- Suara tambahan : rhonki -/-, wheezing -/-
- Vokal resonan : normal
Jantung
- Irama : reguler
- Spliting : Bunyi jantung I : tidak ada
Bunyi jantung II : tidak ada
- Bunyi jantung tambahan : tidak ada
- Bising jantung : murmur -/-, gallop -/-
- Bising gesek jantung : tidak ada
Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : normal
- Muskulatur : euthropy
- Simetrisasi : simetris
- Kulit : sawo matang
Palpasi
- Muskultar : eutrophy
- Sela iga : tidak ada retraksi, tidak ada nyeri
- Vocal fremitus : normal, simetris
Auskultasi Paru kanan Paru kiri
- Suara pernafasan : Suara napas vesikuler
- Suara tambahan : Rhonki : tidak ada
Wheezing : tidak ada
- Vocal resonan : normal
- Bunyi gesek pleural : tidak ada
6
e. Abdomen
Inspeksi
- Bentuk : datar
- Kulit : sawo matang
- Otot dinding perut : eutrophy
- Pergerakan waktu nafas : simetris
- Pergerakan usus : tidak ada
- Pulsasi : tidak ada
Palpasi
- Dinding perut :soepel
- Nyeri tekan lokal : epigastrium
- Nyeri tekan difus : tidak ada
- Nyeri lepas : tidak ada
- Defance muskuler : tidak ada
Hepar
- Teraba/tidak teraba : tidak teraba
- Besar : tidak teraba
- Kosistensi : tidak teraba
- Permukaan : tidak teraba
- Tepi : tidak teraba
- Nyeri Tekan : tidak teraba
Lien
- Pembesaran : tidak teraba
- Konsistensi : tidak teraba
- Permukaan : tidak teraba
- Insisura : tidak teraba
- Nyeri tekan : tidak ada
Ginjal
- Pembesaran : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
Perkusi
- Suara perkusi : timpani
- Dullness : tidak ditemukan
Ascites
7
- Shiftting dullness : negatif
- Fluid wave : tidak ada
Auskultasi
- Bising usus : + normal
- Bruit : tidak ada
- Lain-lain : -
f. CVA (Costo-vetebra angel) : -/-
g. Lipat paha
Inspeksi
- Tumor : tidak ada
- Pembesaran kelenjar : tidak ada
- Hernia : tidak ada
Palpasi
- Tumor : tidak teraba
- Perbesaran kelenjar : tidak teraba
- Pulpasi A.femoralis : teraba
- Hemia : tidak ada
Auskulasi
- A. Femoralis : tidak terdengar
h. Genitalia : tidak dilakukan
i. Sakrum : tidak dilakukan
j. Rektrum & Anus : tidak dilakukan
k. Kaki & Tangan
Inspeksi
- Kulit : normal, tidak ada sianosis
- Pergerakan : dalam batas normal
- Bentuk : normal, tidak ada deformitas
- Clubbing finger : tidak ada
- Otot-otot : euthrophy
- Palmar eritema : tidak ada
- Udema : tidak ada
- Rasa sakit : tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada
8
- Tumor : tidak ada
- Pitting edema : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
Sendi-sendi
Inspeksi
- Kelainan bentuk : tidak ada
- Tanda radang : tidak ada
- Kulit : dalam batas normal
- Otot sendi : eutrophy
Palpasi
- Bentuk : tidak ada deformitas, tidak panas
- Cairan dalam sendi : ada
- Nyeri tekan : tidak ada
a. Neurologik
- Reflek fisiologik-KPR : positif
- APR : positif
- Reflek patologik : tidak ada
- Rangsangan meningen : tidak ada
9
Pemeriksaan laboratorium
DARAH
Hb : 10.9g/dl
HT : 32%
Leukosit : 15.000/ul
Hitung jenis
Baso :
Eos :
Batang :
Segmen :
Limfosit :
Monosit :
Trombosit : 190.000/ul
FECES
Konsistensi : cair
Lendir : +
Leukosit : 0-3
Eritrosit : 40-70
Ameoba : +
Cacing : -
RESUME
Anamnesa
Os datang dengan keluhan BAB mencret sebanyak 4-5 kali dengan cairan dan lendir sejak 1
minggu SMRS. Disertai nyeri pada epigastrium, dan tenesmus. Os mengeluh lemas dan cepat
haus pada 3 hari SMRS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum tampak sakit berat, TD: 110/70mmgHg, N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit,
S: 36,3°C. Kelopak mata cekung, turgor kulit berkurang, nyeri tekan epigastrium, akral
hangat
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
Hb: 10.9g/dl, L:15.000/ul, T:190.000/ul, HT: 32%, pada pemeriksaan feces didapatkan
konsitensi cair, dengan lendir, eritrosit 40-70, dan ameoba positif
DIAGNOSA KERJA :
GEA et causa amoeba dengan dehidrasi sedang
Didukung dengan adanya BAB cair sejak 1 minggu SMRS, disertai lendir. Nyeri ulu hati,
tenesmus. Adanya mual. Didukung dengan pemeriksaan fisik kelopak mata cekung, turgor
10
kulit berkurang, nyeri ulu hati. Ditambah dengan pemeriksaan laboratorium leukosit sebesar
15.000/ul, dan pemeriksaan feces dengan konsitensi cair, dengan lendir dan amoeba positif.
Usulan pemeriksaan
-
PENGOBATAN
RL/ 30 tetes hingga tanda-tanda dehidrasi berkurang, ganti dengan RL 20 tetes/menit
Omeprazole 20mg 1x1
Domperidon 10mg 3x1
Metronidazole 500mg 3x1 ½
PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
11